(完整)匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)表格版-打印.doc
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匹兹堡睡眠质量指数量(PSQI)表
条目
项目
评分
0分
1分
2分
3分
1
近1个月,晚上上床睡觉通常在_____点钟
2
近1个月,从上床到入睡通常需要______min
□≤15min
□16~30min
□31~60min
□≥60min
3
近1个月,通常早上_____点起床
4
近1个月,每夜通常实际睡眠_____h(不等于卧床时间)
5
近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼
a.入睡困难(30min内不能入睡)
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
b。
夜间易醒或早醒
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
c.夜间去厕所
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
d。
呼吸不畅
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
e。
咳嗽或鼾声高
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
f.感觉冷
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
g.感觉热
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
h.做噩梦
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
i。
疼痛不适
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
j.其它影响睡眠的事情
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
如有,请说明:
6
近1个月,总的来说,您认为您的睡眠质量:
□很好
□较好
□较差
□很差
7
近1个月,您用药物催眠的情况:
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
8
近1个月,您常感到困倦吗?
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
9
近1个月您做事情的精力不足吗?
□没有
□偶尔有
□有时有
□经常有
计分方法:
成分
内容
评分
0分
1分
2分
3分
A、睡眠质量
条目6计分
□很好
□较好
□较差
□很差
B、入睡时间
条目2和5a计分累计
□0分
□1~2分
□3~4分
□5~6分
C、睡眠时间
条目4计分
□>7h
□6~7h(不含6h)
□5~6h(含6h)
□<5h
D、睡眠效率
以条目1、3、4的应答计算睡眠效率*
□>85%
□75~85%(不含75%)
□65~75%(含75%)
□<65%
E、睡眠障碍
条目5b~5j计分累计
□0分
□1~9分
□10~18分
□19~27分
F、催眠药物
条目7计分
□无
□<1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
G、日间功能障碍
条目8和9的计分累计
□0分
□1~2分
□3~4分
□5~6分
*睡眠效率计算方法:
睡眠效率=×100%
PSQI总分=A+B+C+D+E+F+G
0—5分睡眠质量很好
6-10分睡眠质量还行
11-15分睡眠质量一般
16-21分睡眠质量很差
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