外科学多媒体课件强直性脊柱炎.ppt
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强直性脊柱炎ankylosingspondylitis,张冠宏,一、定义,强直性脊柱炎(AS)是一个累及脊柱的慢性炎症性免疫病。
我国的患病率约为0.3%。
是造成残疾的重要原因。
二、病因,
(一)、遗传基础患者的直系亲属中50%具有HLA-B27,发病者为20%.本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎患者的家属。
中国人与HLA-B27主要表达为*2704和2705有关。
二、病因,
(二)、感染因子感染可能是病的发生的因素之一,可能与克雷白杆菌感染有关。
大便培养克雷白杆菌正常人IgA型抗克雷白杆菌抗体正常人抗B27和克雷白杆菌固氮酶相同的多肽抗体正常人,三、病理,基本病理为附着端炎,全身均可发生,主要表现在骶髂关节、椎间盘。
关节固定功能障碍,椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥,附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润,炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化,骨与软骨的破坏和新生,四、临床表现,
(一)、发病特征起病隐匿、缓慢
(二)、年龄与性别1.好发年龄:
15-30岁,40岁后发病少2.好发性别:
男:
女=5:
1,四、临床表现,(三)、临床症状1.典型表现:
常是腰痛,痛位于骶髂关节处或臀部,背痛和背强直感,静止后加重,脊椎出现背驼、颈强,下肢周围关节炎,非对称性,多见于女性,反复发作和缓解。
2.非典型表现:
四、临床表现,3.其它常见症状:
足跟痛、足掌痛、肋间肌痛4.关节外症状:
依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变。
5.体征:
(1)腰部的后仰、侧弯、前弯、转动受限
(2)Scholber征()(3)肋椎和肋横突受累出现扩胸困难,胸围活动度检查(+)(4)4字试验(),10cm,5cm,如图:
从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记,令患者双腿站直弯腰,如上下两标记之间的间距着加少于4CM,即为(+).,Schoberstest,胸廓活动度检查:
在第4肋间隙测量,深呼、吸之胸围差5cm,为阳性,Patrickstest,(4字试验),五、实验室及其它检查,
(一)实验室检查1.RF()2.活动期ASO、CRP、IgA升高3.90%病人HLA-B27()
(二)影像学检查1.常规X片:
骶髂关节炎、脊柱竹节样变2.骶髂关节CT检查:
发现轻微病变3.骶髂关节MRI检查:
发现更早期病变,CT,Ankylosingspondylitis,X线平片,Ankylosingspondylitis,六、诊断,
(一)、临床标准:
1.腰痛、晨僵3月;活动后改善;2.腰椎额状面和矢状面活动受限;3.胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人
(二)、放射学标准:
骶髂关节炎,双侧级或单侧级(三)、诊断标准:
可疑:
1.3项临床标准,无放射学诊断依据2.符合放射学标准不伴临床症状确诊:
符合放射学标准和1项临床症状者,七、鉴别诊断,ASRA性别分布男女女男年龄分布高峰20-30岁,45岁以上少高峰30-50岁,各年龄组均有家族史明显不明显HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着端炎炎性滑膜炎关节分布侵犯关节少,不对称,大关多关节炎,对称性大节小关节,下肢上肢关节下肢脊柱全部,上升性颈椎结节(-)(+)眼睛虹膜炎,葡萄膜炎干燥综合症、巩膜炎,穿透性巩膜软化肺部肺上叶纤维化结节、胸膜炎、肺间质纤维化X线不对称,侵蚀性关节病伴有对称性,侵蚀性关节炎新骨形成,骨强直,骶髂关节炎,八、西医治疗要点,目的:
西医目前尚无根治的方法,目的主要是缓解症状,保持良好姿势,减缓病情发展药物:
1、非甾体类药物;2、慢性抗风湿药,已证明无效;3、免疫抑制剂:
MTX、SSZ、雷公藤多甙4、糖皮质激素:
急性眼葡萄膜炎、心肺损害,或对于非甾体类药物不赖受者(小剂量)外科治疗:
严重脊柱畸形、强直固定。
九、中医治疗要点,本病目前中医有关教材尚未进行专病论述,但本病在临床上属常见病,现综合国内目前对本病的研究进展及古代相关文献加以简要论述。
九、中医治疗要点,
(一)、病名AS相当于中医的“大偻”内经“阳气者,开合不得,寒气从之,乃生大偻”新华字典“偻,脊背弯曲”简明中医辞典“大偻,指曲背府身症状”内经:
“背者胸中之府,背曲肩随,府将坏矣;要者肾之府,转摇不能,行则偻附(俯),筋将惫矣”。
诸病源候论:
“风寒搏于脊膂之间,冷则痉挛,故令背偻”。
九、中医治疗要点,
(二)、病位目前国内对AS的病位比较一致看法认为是在:
1、足太阳膀胱经脉;2、足少阴肾经;3、督脉。
相关脏俯:
肝(主筋)、肾(主骨),膀胱足太阳经脉还出别下项,循肩膊内,挟脊抵腰中其支者从腰中下挟脊,入循膂,贯臀肾足少阴之脉上股内后廉,贯脊入肾络膀胱督脉别绕臀,至少阴,合少阴上股内后廉,贯脊入肾其支者,还出别下项,循肩膊内,侠脊度腰中,入循膂,络肾,九、中医治疗要点,(三)、病因病机1、肾虚、督脉亏虚为内因2、感受寒湿是致病之外因发病原因是“阳气不得开合,寒气从之”而形成。
督脉为人身阳气之海,督一身之阳。
腰为肾府又与太阳经脉相表里,所以肾督两虚,寒邪最易侵袭,寒邪入侵肾督,阳气不得开合,气血不畅,故发为大偻。
九、中医治疗要点,(四)基本治则1、益肾补督固其本;2、祛湿散寒驱其邪;3、活血通络畅其脉;4、适当煅炼保功能。
九、中医治疗要点,(五)、辨证用药目前中医内科教材等尚未将本病单独列出,各家临床经验亦不相同,可在学习痹证等有关章节的基础上,结合以上法则,进行施治。
目前国内对中医药治疗AS研究研究正方兴未艾,焦树德先生的学术思想受到中医药风湿界的认同,现对其学术思想简介如下。
焦树德先生治疗AS经验,1、基本思想:
强调肾与督脉亏虚是本病发生的内在因素;风湿乘虚侵袭是本病发病的关键。
2、治疗大法:
益肾补督,活血,强筋壮骨贯穿整个治疗。
早期:
佐用祛风胜湿,湿有化热者清利湿热;中期:
注重温补肾阳,多使用温阳不伤阴之品,如仙茅、仙灵脾等;后期:
主张使用虫类药物搜痰剔瘀。
焦树德先生治疗AS经验,3、基本分型与用方
(1):
肾虚督寒主证-腰胯疼痛,喜暖畏寒,腰膝酸软,腰部不能转摇,俯仰受限,见寒加重,得热则舒,或兼男子阴囊潮湿,女子白带寒滑,舌苔薄白或白厚,脉沉细或沉弦。
用方-补肾强督治偻汤骨碎补、补骨脂、熟地、仙灵脾、金狗脊、鹿角胶、羌活、川断、杜仲、川膝、土鳖虫、桂肢、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术、威灵仙、白僵蠢、炙山甲、防风。
焦树德先生治疗AS经验,3、基本分型与用方
(2):
邪郁化热主证-腰胯疼痛,性情急躁,五心烦热,腰腿乏力,腰脊僵困,喜见凉爽,大便或干,舌苔薄黄,或少津干燥,脉多沉弦细数,或数大有力。
用方-补肾强督清汤骨碎补、生地、炒黄柏、川断、杜仲、苍术、川牛膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、秦艽、地鳖虫、桑枝、桂枝、赤白芍、知母、制附片、白术、威灵仙、白僵蚕、生薏米。
焦树德先生治疗AS经验,3、基本分型与用方(3):
痹阻肢节主证-腰脊胯尻疼痛,兼见肢体关节游之性疼痛,痛处喜暖怕凉,女子兼痛经、乳少,舌苔白,脉沉弦。
用方-补肾强督治偻汤骨碎补、补骨脂、熟地、仙灵脾、羌活、鹿角胶、川断、杜仲、川牛膝、地鳖虫、桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、威灵仙、白僵蚕、炙山甲、防风。
小结,AS属血清阴性关节炎,病理特征是肌附着端炎,全身关节均可发病,以骶髂关节、脊柱为最多见。
诊断须结合临床和影像学,西医治疗以非甾体类药和免疫抑制剂为主,激素不作常规使用,慢性抗风湿药对本病无效。
中医对本病较好疗效,以益肾补督、祛风散寒为基本法则,同时需佐以活血、温阳、化痰剔瘀等法则进行辩证施治。
本病周围型预后一般良好。
但以脊柱为主要病变部位,预后较差。
谢谢,
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