赵水平动脉粥样硬化的治疗与展望台湾精品文档.ppt
- 文档编号:18507580
- 上传时间:2023-08-18
- 格式:PPT
- 页数:52
- 大小:4.95MB
赵水平动脉粥样硬化的治疗与展望台湾精品文档.ppt
《赵水平动脉粥样硬化的治疗与展望台湾精品文档.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《赵水平动脉粥样硬化的治疗与展望台湾精品文档.ppt(52页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
动脉粥样硬化治疗的探索与展望,赵水平中南大学湘雅二医院,动脉粥样硬化发病机制的学说,1.炎症学说Virchow1856年发现巨噬细胞在斑块中的存在,提出了“动脉粥样硬化是动脉内膜炎”这一“炎症假说”。
2.脂质浸润学说Virchow1863年AS病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。
3.氧化学说Steinberg1973年是脂质浸润学说的完善,认为ox-LDL是AS病变发生的中心环节4.损伤应答学说Ross1976年各种危险因素造成的动脉内膜损伤是AS病变发生的始动环节。
NikolaiN.Anichkov(18851964),早期动脉粥样硬化认识大事记,TexHeartInstJ.2006;33(4):
417423,历经100年证实:
胆固醇与动脉粥样硬化密切相关,LDL-C沉积于动脉内膜下动脉粥样硬化进程的始动环节,AS发生必备因素:
LDL和单核/巨噬细胞(Nature2008),动脉粥样硬化发生机制:
2008,炎症加剧,脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔,引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,并发症,LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与,引发炎症内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化的形成,正常动脉,内皮功能不全,动脉粥样硬化病变进展与消退同在,影响AS病变三要素:
1血液中LDL2内皮通透性3血管壁LDL滞留因子,AS斑块消退检测方法,定量冠脉造影试验颈动脉斑块和内中膜厚度(IMT)检测冠脉内超声检查,采用冠脉造影完成的临床试验(MonotherapyStudies),NHLBIIID+R3133STARSD+R367.7(0.01)89HeidelbergD+E84.0(0.05)-27*CCAITD+L291.2(0.039)MARSD+L380.6BECAITD+F32.5577LCASD+Fl242.0(0.043)33Post-CABGD+L145.4(0.001),*A-27%reductionmeansa27%increase(NS).D=diet;R=resin;E=exerciseprogram;F=fibrate-typedrug;Fl=fluvastatin;L=lovastatin.LevineGNetal.NEnglJMed.1995;332:
512-521.BrownBG,FusterV.InFusterVetal,eds.AtherosclerosisandCoronaryArteryDisease.Philadelphia,Lippincott-Raven,p.194.JukemaJWetal.Circulation.1995;91:
2528-2540.Post-CABGInvestigators.NEnglJMed.1997;336:
153-162.,TreatmentgroupD%Stenosis%EventStudyRegimenLDL-C(P)reduction,采用冠脉造影完成的临床试验CombinationTherapyStudies,CLASID+R+N4325POSCH(5y)D+PIBR4235(62)LifestyleV+M+E372.2(0.001)FATS(N+C)D+R+N320.9(0.005)80FATS(L+C)D+R+L460.7(0.02)70CLASIID+R+N4043USCF-SCORD+R+NL391.5(0.04)SCRIPD+(R+N+L+F)+E,BP2150HARPD+P+N+C+F412.133Post-CABGD+L+C37-400.05429,TreatmentgroupD%Stenosis%EventStudyRegimenLDL(P)reduction,降脂临床益处显著而管腔改善不明显?
治疗时间偏短(2年左右),AS消退需要时间降脂产生益处的机制是稳定了AS斑块降脂药(特别是他汀)非降脂作用所产生的益处冠脉造影的局限性,正常血管,进展(Progression),目前对动脉粥样硬化的认识:
Glagovs模型,Source:
Glagovetal.,NEnglJMed,1987.,逆转?
(REVERSAL),Lumen,Lumen,Lumen,Lumen,Lumen,Lumen,动脉粥样硬化的进展动脉粥样硬化的逆转,血管造影可能低估药物对斑块的作用,强化降低LDL-C可以使冠脉管腔扩大,在ASTEROID试验,40mg瑞舒伐他汀对冠状动脉狭窄的作用(通过QCA法)是预先设定的次级终点。
应用盲法分析QCA,在基线时对10个节段冠状动脉和基线时管腔直径狭窄25%的主要分支血管行管腔狭窄直径百分比(%DS)和最小管腔直径(MLD)分析。
379例患者有基线和随访冠状动脉造影其中,292例患者在基线时具有一个或多个节段25%的狭窄,并被纳入分析。
在此292例患者中,613个冠状动脉节段在基线时符合25%狭窄的入选标准,并在基线和试验终点时测量狭窄程度。
Ref:
BallantyneCetal.Circulation2008DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.108.773747,ASTEROIDQCA分析,*Wilcoxon秩和检验Q1=25th分位;Q3=75th分位,QCA结果基线和治疗期间最小管腔直径(MLD)变化,Ref:
BallantyneCetal.Circulation2008DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.108.773747,冠脉管腔的变化与LDL-C浓度相关,IMT检测,IMT:
动脉内膜中层厚度测量方法:
超声常用测定部位:
颈动脉,ARBITER6HALTS,“HALTS”:
HDLAndLDLTreatmentStrategies(HDL和LDL治疗策略)目的-比较长期他汀类治疗加上14个月的烟酸缓释片或依折麦布联合降脂治疗对颈动脉内-中膜厚度终点的影响。
PROBE的设计-前瞻性、随机、平行组、开放性研究,终点为盲法评估-华盛顿哥伦比亚特区沃尔特里德陆军医疗中心-马里兰州塔科马帕克华盛顿港安医院,合格标准,合格的患者-30岁及以上-已知心血管疾病(n=279)-CHD风险等危因素-糖尿病(n=38)-FRS20%(n=26)-冠状动脉钙化值:
女性200;男性400(n=20),治疗/脂质-当前采用固定剂量的他汀类单药治疗-3个月内的脂质情况-LDL-C100mg/dl-HDL-C50mg/dl(男性)55mg/dl(女性),所选择的HDL-C临界值代表着美国人群的中位值非传统的”低HDL-C”人群,血脂变化,烟酸:
HDL-C升高18.4%,达50mg/dlLDL-C和TG依折麦布:
LDL-C降低19.2%,66mg/dl,主要终点颈动脉内膜-中膜厚度的组间改变,颈动脉内膜-中膜厚度的组间差异的主要终点,烟酸优于依折麦布P=0.003GLM可供重复检测,研究提前终止可能夸大了烟酸的潜在益处,且40%者在14个月时未测定cIMT厚度;采用颈动脉内中膜厚度作为冠心病替代指标存在争议;,瑞舒伐他汀40mg未在中国注册,CrouseJRIII,etal.JAMA2007;297(12):
1344-53.,METEOR研究:
瑞舒伐他汀40mg治疗显著延缓颈动脉内-中膜厚度的增厚,2007年11月8日由于METEOR研究的结论,FDA批准了瑞舒伐他汀新的适应证:
延缓动脉粥样硬化进展,IVUS:
冠状动脉中的动脉粥样硬化,3.1mm,3.1mm,IVUS测量总斑块体积确定粥样硬化负荷,(EEMareaLumenArea),*斑块中膜体积外弹力膜体积(EEM)管腔体积(Lumen),检测方法灰阶IVUS测定斑块体积,Nasuetal.JAmCollCardiolIntv2009;2:
689-96,系列IVUS与冠脉左主干进展或消退,60例冠心病追踪18个月LDL-C与斑块进展正相关HDL-C与斑块进展负相关LDL-C75mg/dL,无斑块进展VonBirgelenC,etal.Circulation2003;108:
2757-2762,辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化-IVUS研究,开放,非安慰剂控制的系列观察40例男性患者,有高脂血症,缺血性心脏病,以及没有冠状动脉再通史的非显著性冠状动脉损伤.用IVUS观察基线,3个月低脂饮食后,辛伐他汀40mg进行再12个月治疗后.处方:
辛伐他汀40mg;增加到80mg(如果1或3个月的40mg治疗不能使TC5.0mmol/dl,LDL-C3.0mmol/dl)斑块+中膜体积显著下降6.3%,RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin,ASerialIntravascularUltrasoundStudy.LisetteO.Jensen,etal.Circulation2004110:
265-270,REVERSAL:
强化降脂阻断动脉粥样硬化进展,阿托伐他汀80mg组-0.4%,与基线相比无显著差异,显示阿托伐他汀可阻断动脉粥样硬化的进展普伐他汀40mg组与基线相比有显著进展(P=0.001)阿托伐他汀组与普伐他汀组相比有显著差异(P=0.024),进展,逆转,与基线相比无变化(P=.98),与基线相比在进展(P=.001),ASTEROID研究,AStudyToEvaluatetheeffectofRosuvastatinOnIntravascularultrasound-Derivedcoronaryatheromaburden血管内超声评价瑞舒伐他汀治疗对冠状动脉粥样硬化病变的影响研究,Reference:
NissenSetal.Effectofveryhigh-intensitystatintherapyonregressionofcoronaryatherosclerosis.TheASTEROIDtrial.JAMA2006;295(13):
1556-1565.,注:
瑞舒伐他汀40mg未在中国申请注册,ASTEROID研究设计,注:
瑞舒伐他汀40mg未在中国申请注册,病变最严重的10mm节段中粥样硬化斑块总体积减少9.1%(P0.001)整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块体积百分比减少0.79%(P0.001)整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块总体积减少6.8%(P0.001),NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):
1556-65.,ASTEROID研究-IVUS:
瑞舒伐他汀40mg治疗后,动脉粥样硬化斑块的典型改变,注:
瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,ASTEROID研究-QCA分析:
最小管腔直径(MLD)变化,Q1=25th分位;Q3=75th分位*WilcoxonSignedRanktest,BallantyneCM,etal.Circulation.2008;117(19):
2458-66.,P0.001*,注:
瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性;A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效,但这些研究中含安慰剂对照组,包括既往应用他汀类药物治疗的患者(分别为62%、80%和84%)*ASTEROID和REVERSAL中用PAV变化的均值表示。
A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。
动脉粥样病变体积百分比的变化(),1NEnglJMed2006;354:
1253-1263.;2Circulation2004;110:
3372-3377;3JAMA2006;295(13):
1556-1565;4JAMA2004;292:
2217-2225;5JAMA2004;291:
1071-1080,病变进展,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,2.0,50,60,70,80,90,100,110,120,ASTEROID3,瑞舒伐他汀,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,平均LDL-C(mg/dL),病变消退,积极降低LDL-C可逆转动脉粥样硬化,注:
瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,Percentagechange#inLDL-C,HDL-C,TC&LDL-C/HDL-CRatio,LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol;HDL-C=high-densitylipoproteincholesterol;TC=totalcholesterol#fromtimeweightedaveragethroughoutthedurationoftherapy;*p0.001,-53%,+14.7%,-34%,*,*,*,-59%,*,ASTEROID,NissenSetal.JAMA2006;295(13):
1556-1565.,Percentagechange#inotherlipidandlipoproteinlevels,nonHDL-C=non-high-densitylipoproteincholesterol;TG=triglycerides;Apo=apolipoprotein;#fromtimeweightedaveragethroughoutthedurationoftherapy,ASTEROID,NissenSetal.JAMA2006;295(13):
1556-1565.,COSMOS研究冠状动脉粥样硬化研究采用血管内超声测定瑞舒伐他汀在日本患者中的作用COronaryatheroscerosisStudyMeasuringeffectsOfrosuvastatin,评价瑞舒伐他汀2.5-20mg治疗76周对CHD和高胆固醇血症的日本患者动脉粥样硬化斑块的影响采用血管内超声(IVUS)测定斑块体积的进展,CircJ2009;73(11):
2110-7.,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,COSMOS:
研究设计,患者(n200)2075岁CHD,等待行CAG/PCI未接受他汀:
LDL-C3.6mmol/L或TC5.7mmol/L接受他汀治疗:
LDL-C2.6mmol/L或TC4.7mmol/L,访视:
周:
18,合格,00,瑞舒伐他汀2.520mg,728,832,936,1040,1144,1248,1352,1456,1560,1664,1768,1872,1976,624,520,416,312,28,14,IVUS/CAG脂质/hsCRP,IVUS/CAG脂质hsCRP,脂质,脂质,脂质hsCRP,脂质,脂质,CHD=冠心病;CAG=冠状血管造影;PCI=经皮冠状介入治疗;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇;TC=总胆固醇;IVUS=血管内超声;hsCRP=高敏C反应蛋白,所有访视均评价耐受性,CircJ2009;73(11):
2110-7.,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,COSMOS研究:
亚洲人群中瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg显著逆转斑块,瑞舒伐他汀的平均日治疗剂量=16.9mg,CircJ2009;73:
2110-7,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,COSMOS研究:
斑块逆转的实例,女性,53岁IVUS的变化,基线,76周,CircJ2009;73(11):
2110-7.,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,COSMOS研究:
临床启示,首个验证他汀类药物常规剂量在亚洲人群中真正逆转动脉粥样硬化斑块的研究在亚洲人群中,瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg即可显著逆转动脉粥样硬化斑块,平均斑块体积减少5.1%(P0.001)整个研究期间,瑞舒伐他汀2.5-20mg耐受性良好,CircJ2009;73(11):
2110-7.,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,发表在Circulation上的一篇他汀研究荟萃分析表明,当他汀类药物显著降低LDL-C且同时升高HDL-C达7.5%时,才能真正逆转动脉粥样硬化斑块,此研究荟萃覆盖2,528例患者,BallantyneCM,etal.Circulation.2008;117(19):
2458-66;2,强效降LDL-C,适度升高HDL-C方可真正逆转动脉粥样硬化斑块,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,LDL-C,HDL-C,自基线变化的百分比(%),-53%,15%,-46.3,2.9%,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,只有在强效降低LDL-C基础之上,同时升高HDL-C达到一定水平(7.5%)才能真正逆转动脉粥样硬化斑块的效应,REVERSALvsASTEROID,JAMA2004;291:
1071-1080JAMA2006;295(13):
1556-65.,注:
瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,*ASTEROID-瑞舒伐他汀;MAAS-辛伐他汀;CCAIT-洛伐他汀;MARS-洛伐他汀;LCAS-氟伐他汀;PLACI-普伐他汀,高HDL-C水平与管腔直径狭窄百分比(%DS)的缩小相关,JAMA.2007;297:
499-508,TakaymaT,etal.CircJ2009;73:
2110-7.,COSMOS研究:
在亚洲人群中瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg有效降低LDL-C并升高HDL-C,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,强降LDL-C和适度升高HDL-C逆转斑块,LPL=脂蛋白脂肪酶;CE=胆固醇脂;FC=游离胆固醇;PL=胰脂酶,NEnglJMed2007;356:
1304-1316,小结,LDL-C是动脉粥样硬化进程的重要致病因素研究证实:
他汀治疗可延缓/阻断斑块的进展,甚至逆转斑块瑞舒伐他汀是首个被验证在亚洲人群中常规剂量治疗即可真正逆转斑块的他汀动脉斑块的真正逆转,源自LDL-C的有效降低和HDL-C的适度升高,谢谢大家!
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 水平 动脉粥样硬化 治疗 展望 台湾 精品 文档