CAR-T 治疗难治或复发 B 细胞急性淋巴细胞白血病临床试验研究者手册.docx

CAR-T 治疗难治或复发 B 细胞急性淋巴细胞白血病临床试验研究者手册.docx

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****CAR-T细胞治疗难治或复发B细胞急性淋巴细胞白血病

临床研究者手册

1.摘要

****CAR-T细胞是####自主开发的针对CD19靶点的第二代CAR-T细胞制品，属于1类治疗用生物制品，是利用基因工程方法对患者自体或者供体的T细胞进行体外基因修饰后制备的注射用细胞悬液，具有可以特异性识别CD19抗原阳性肿瘤细胞的鼠源嵌合抗原受体（CAR），能够靶向识别并杀灭患者体内的肿瘤细胞，从而达到治疗肿瘤的目的

1.1 药物的理化性质和药学研究

白色或淡黄色的注射用细胞悬液，无肉眼可见团块和杂质。

PH6.5-7.9。

在水中不溶解，短时间呈悬浮状，轻微混浊，长时间沉淀。

在本品中，细胞活率不低于60%，T细胞占比不低于90%，活化后分泌的IFN-γ水平不低于500pg/mL，才具有良好的生物学活性。

1.3 拟用的临床适应症

拟用于治疗难治或复发的B细胞急性淋巴细胞白血病（r/rB-ALL）。

1.4 非临床研究

（略）

1.5 临床研究

由研究者发起的****CAR-T治疗r/rB-ALL的临床研究结果显示，在2.97x106-6.20x106 /kg体重剂量范围内，****CAR-T对r/rB-ALL患者具有显著的疗效，3个月的完全缓解率（CR）高达100%；具有可接受的安全性，回输后可引起中性粒细胞减少、血小板计数降低、血钙降低、细胞因子释放综合征（CRS）等不良事件，但经过应急处理和治疗后，所有患者的症状均得到了缓解。

2.前言

急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）是最常见的儿童和成人急性白血病之一，是一种生物学特征和临床异质性很大的疾病，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等组织器官并抑制正常造血功能，从而引起贫血、出血、感染和组织器官浸润的临床表现。

根据淋巴细胞类型，ALL可分为B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）和T细胞急性淋巴细胞白血病。

在成人ALL中，B-ALL占到75%。

目前ALL的治疗方法包括化疗、放疗、异基因造血干细胞移植等。

B-ALL治疗以标危及高危治疗方案为主。

淋巴细胞白血病虽然对化疗敏感，缓解率高，但易广泛浸润及复发，预后均不理想。

异基因造血干细胞移植是近年来发展起来的一种治疗恶性肿瘤的有效方法，但是在用于治疗白血病时，仍有约40%的复发率。

对于这些难治或复发的B-ALL（r/rB-ALL）可以使用挽救化疗、再次异基因造血干细胞移植或支持治疗，但是疗效均不理想，5年总生存率约为7%。

因此，临床亟需新的有效的治疗方法[1-2]。

细胞免疫治疗是一种被动免疫治疗，是肿瘤生物治疗的重要方式之一，对已无法进行手术治疗、不适用于放疗或经多周期化疗后出现严重的骨髓抑制、化疗耐药或不能耐受等情况的晚期恶性肿瘤患者疗效确切，相对安全，并能有效改善患者的生存质量，延长生存期。

其中，临床研究最多的细胞免疫治疗是CAR-T细胞（ChimericantigenreceptorTcell，嵌合抗原受体T细胞）治疗。

CAR-T细胞治疗是利用基因工程方法，对患者自体或者供体的T细胞进行体外基因修饰，使其表达出可特异性识别肿瘤细胞的鼠源嵌合抗原受体（CAR），从而能够靶向识别患者体内的肿瘤细胞并进行攻击，达到治疗肿瘤的目的。

CAR-T细胞治疗的最大优势在于其抗肿瘤作用的发挥不依赖于主要组织相容性复合物（Majorhistocompatibilitycomplex，MHC）分子，以及肿瘤抗原靶标的选择不局限于蛋白质[3]。

CAR-T细胞是将可识别抗原的scFv与间隔区、跨膜基序和T细胞的活化基序等结合为一体的产物。

利用该融合基因修饰的T细胞，既能够特异性识别并结合肿瘤抗原，又具备T细胞自我更新和杀伤能力，可不受肿瘤局部微环境免疫抑制并以非MHC依赖性的方式特异性杀伤肿瘤细胞[4] 。

CD19分子属于免疫球蛋白超家族，为细胞表面信号传导复合体的一个组分，通过B细胞受体调节信号传导。

CD19在不同分化阶段的B淋巴细胞表面均有特异性表达，95%以上的B细胞淋巴瘤和B细胞白血病均表达CD19。

但CD19分子在多能造血干细胞和非B细胞表面并不表达。

因此，以CD19作为CAR-T的作用靶点治疗CD19阳性的恶性肿瘤，所产生的毒副作用应该会相对较小。

CD19CAR-T的整个治疗流程包括：

采集病人自体的T细胞，在体外通过慢病毒转染表达针对CD19的抗原识别位点，然后扩增（识别位点与细胞内信号通路相连，可以介导不依赖MHC方式的T细胞激活），最后将处理过的T细胞再回输患者体内，以杀灭CD19阳性的恶性肿瘤细胞。

国内外大量CAR-T临床试验结果显示，CD19CAR-T 治疗r/rB-ALL（难治或复发的B细胞急性淋巴细胞白血病）和r/rB-NHL（难治或复发的 B细胞非霍奇金淋巴瘤）患者具有明确的抗瘤活性和可接受的安全性。

美国FDA已经批准两款CAR-T细胞药物上市，分别为诺华公司的Kymriah和凯特公司的Yescarta。

上述两种细胞药物的适应症分别为r/rB-ALL和r/rB-NHL。

临床研究表明，这两款药物用于治疗CD19阳性的B细胞恶性血液肿瘤是安全和有效的。

诺华的Kymriah治疗r/rB-ALL取得的ORR（overall responserate，总缓解率）为83%；凯特公司的Yescarta治疗r/rB-NHL取得的ORR为82%，CR（completeresponse，完全缓解）为54%[5-6]。

****CAR-T细胞是####自主开发的针对CD19靶点的第二代CAR-T产品，通过基因修饰使得T细胞表达CAR，同时在受体的胞内段加上可引起T细胞活化的信号传导区域，从而能够特异性地识别肿瘤细胞表面的CD19抗原并通过细胞溶解和细胞因子释放来消除肿瘤细胞。

本药物的注册分类为治疗用生物制品1类。

本研究手册介绍了****CAR-T细胞制品的理化和药学特性、非临床研究结果、前期临床研究结果和不良事件的处理方法，并综述了同类产品的临床研究情况和上市情况，阐明了本制品在临床试验过程中可能存在的试验风险和不良事件处理方法，旨在为后续负责本品临床试验的研究者全面了解本产品、安全开展本制品的临床试验提供参考和指导。

3. 药物的物理学、化学、药学特性和制剂信息

3.1药物名称

药品名称代号：

****

目前CAR-T细胞制剂无药品通用名称、商品名称，暂用药品名称代号表示。

3.2 药物结构

……

图3.1.CAR基因结构示意图

3.3 药物的理化及药学特性

3.3.1.理化性质

性状：

白色或淡黄色的细胞悬液。

溶解性：

在水中不溶解，短时间呈悬浮状，轻微混浊，长时间沉淀。

3.3.2.生物学活性

细胞活率：

不低于60%。

IFN-γ活性：

IFN-γ是水溶性二聚体细胞因子 ，是II型干扰素的唯一成员，由活化的Th1型T细胞或NK细胞特异性分泌。

在本品中，Th1型细胞以CD8+细胞为主，可与CD19抗原特异性结合并分泌IFN-γ，从而发挥抗病毒、免疫调节及抗肿瘤作用。

Th1型细胞分泌的IFN-γ水平不低于500pg/mL，可以证明本品具有良好的生物学活性。

3.3.3.纯度

T细胞：

又称胸腺依赖性淋巴细胞，可产生的免疫应答是细胞免疫。

细胞免疫的效应形式主要有两种：

CD8+T细胞与靶细胞特异性结合，破坏靶细胞膜，直接杀伤靶细胞；CD4+T细胞是释放淋巴因子，最终使免疫效应扩大和增强。

本品中T细胞占比不低于90%。

CAR+细胞：

指通过基因载体系统（本品使用慢病毒载体系统）导入CAR结构基因并表达该基因的细胞。

该细胞可以特异性识别并杀伤CD19抗原阳性的细胞，并在体内扩增。

本品中CAR+细胞不低于10%。

3.4 药物的制剂信息

（略）

使用注意事项：

使用本品前需对患者根据情况进行合适的化疗预处理；使用本品可能产生的不良反应包括发热、细胞因子释放综合征、神经毒性等。

4．拟用的临床适应症和用法用量

4.1 拟用的临床适应症

r/rB-ALL（难治或复发的B细胞急性淋巴细胞白血病）

4.2 用法用量

本品治疗r/rB-ALL的临床拟用剂量为（3-6）x106/kg体重，单次静脉回输，细胞复苏后30分钟内完成回输。

5．非临床研究

根据《细胞治疗产品研究与评价技术指导原则（试行）》和《人的体细胞治疗申报临床试验指导原则》，####对****CAR-T细胞开展了大量临床前药理毒理学研究，为****CAR-T细胞的临床研究设计与开展提供参考。

目前已完成的非临床研究结果如下：

5.1 临床前药效学研究（待更新）

（略）

5.2 临床前药代动力学研究

（略）

5.3 临床前毒理学研究资料

（略）

6．临床研究

6.1 ****CAR-T临床研究

####曾开展了一些由研究者发起的****CAR-T治疗r/rB-ALL的临床研究，共收治了x例r/rB-ALL患者。

（略）

6.2 同品种的临床研究

6.2.1 人体药代动力学（PK）研究

2017年7月12日，诺华公布了其CD19CAR-T细胞药物Kymriah的I-II期临床试验（BLA项目）中收治的152例儿童及青少年B-ALL患者的治疗数据。

将患者分为两组：

完全缓解组（responder）和无效组（Non-responder），并比较了两组患者在回输CD19CAR-T后不同时间的外周血和骨髓中的CAR-T细胞水平：

1、外周血中

CAR-T最大扩增能力（Cmax）的平均值：

完全缓解组是55700copies/ugDNA，无效组是20000copies/ug DNA，完全缓解组比无效组高；

回输后28天总的扩增能力（AUC0-28d）的平均值：

完全缓解组是318000 copies/ugDNA，无效组是156000copies/ugDNA，完全缓解组比无效组高；

最后检测出CAR-T细胞的时间（Tlast）的中位值：

完全缓解组是102天（范围是：

17.8-380天），无效组是27.8天（范围是：

20.9-83.9天），完全缓解组的体内生存时间长于无效组。

最大扩增天数（Tmax）的中位值：

完全缓解组是10天，无效组是20天；

完全缓解组外周血中CAR-T细胞的倍增时间约为1.2天，半衰期为31天。

具体数据见下表：

表6.1 诺华Kymriah治疗r/rB-ALL药代动力学分析结果

AUC0-28d：

回输后28天CAR-T的总扩增（copies/μgDNA×days）；

Cmax：

最大扩增（copies/ugDNA）；

Tmax：

达到最大扩增的天数；

Tlast：

最后检测出CAR-T细胞的时间。

Responder：

完全缓解组（n=62）

Non-responder：

无效组（n=8）

2、骨髓中

骨髓标本中的CD19CART细胞持续存在至少6个月，完全缓解组的最大扩增出现在回输后28天，半衰期34天。

3、影响CAR-T在人体内的药代动力学特征的因素

内源性因素：

细胞遗传学的基线水平、疾病特性基线水平、种族、体重、性别，不会影响CD19CAR-T体内扩增能力（Cmax和AUC0-28d）。

而瘤负荷越高，CD19CAR-T体内扩增能力越强（Cmax和AUC0-28d）。

高瘤负荷患者（定义为骨髓原始细胞及MRD≥50%）的AUC0-28d，AUC0-84d和Cmax分别是低瘤负荷患者的243%、273%和144%。

外源因素：

CAR-T输注前是否接受其他治疗以及所接受其他治疗的数量、异体造血干细胞移植、IL-6R阻断剂tocilizumab（托珠单抗，商品名：

雅美罗）等处理，不会影响CD19CART体内扩增能力。

此外，回输的剂量和药代动力学没有明确的相关性。

诺华进行的CD19CAR-T临床试验为全球多中心的临床试验，其CD19CAR-T细胞制备中心包括Penn和Morris。

这2个中心生产的CD19CAR-T细胞产品之间没有显著的差异，其制备的CD19CAR-T细胞产品释放特性包括T细胞比例、感染效率、细胞活性、总细胞数，研究显示产品释放特性和药代动力学之间没有明显的关系。

6.2.2 临床药效学（PD）研究

2017年7月12日，诺华公布了其II期临床试验B2202治疗儿童及青少年B-ALL患者的数据，结果如下：

1、性别差异

CTL019对男女都有良好的治疗效果。

女性（n=28）和男性（n=35）的完全缓解率都在80%以上，女性比男性稍高，但没有分析是否有统计学差异。

2、年龄差异

CTL019对3-23岁人群都有良好的治疗效果。

3-10岁（n=26）、10-18岁（n=25）和18-23岁（n=12）的完全缓解率都在80%左右，其中10-18岁最高，18-23岁最低，但没有分析是否有统计学差异。

3、生理与病理条件的差异

CTL019对各种情况都有良好的治疗效果，包括初发难治（n=6），复发（n=57）；接受过骨髓移植（n=35），没有接受过骨髓移植（n=28）；有高危突变（n=20），无高危突变（n=43）；有唐氏综合症（n=6），无唐氏综合症（n=57）；治疗前高瘤负荷（n=41），低瘤负荷（n=22）；复杂核型大于5（n=18），小于5（n=45）。

上述不同组别的完全缓解率基本都在80%以上，但没有分析是否有统计学差异。

EbenI.Lichtman等[7]在2017年发表的综述中对B细胞恶性肿瘤的CAR-T细胞治疗做了分析。

全球开展的CD19CAR-T细胞治疗临床研究众多，这些研究具有很大的差别，包括CAR设计、T细胞亚群、淋巴清除药物、自体和供者来源以及CART的给药剂量。

这些临床研究所取得的完全缓解（CR）率也不同，介于50%-90%。

不过从整体上来看，尽管这些临床研究所取得的CR不同，但CD19CAR-T细胞对于恶性血液肿瘤的治疗效果都是令人满意的。

此外，对包括儿童患者在内的所有结果进行统计发现，CR及持续CR接近80%，MRD阴性的CR超过60%。

CD19CAR-T对B-NHL和CLL的有效性稍微低些，总缓解率ORR大约为60%。

对表1中ALL患者（共549例）的治疗结果进行统计发现，取得CR的患者达到428例，完全缓解率为78%。

目前，在CD19CAR-T细胞治疗的不同类型的肿瘤中，ALL的完全缓解率是最高的。

表6.2 CAR-T治疗B-ALL的临床研究数据（人群，剂量和结果）

年代

学术机构/企业

抗原靶点

治疗人群

CAR-T 剂量范围

试验结果

2013

BCM

CD19

4名成人B-ALL患者

3.8×107 -9.7×107/kg

ORR：

3/4；

CR：

1/4（3月）；

持续CR：

2/4

2015

CHOP（诺华）

CD19

60名儿童B-ALL患者

1.1×106 -1.7×107/kg

CR：

56/60（其中51位患者为MRD（-））；

12个月 RFS：

60%；

24个月 RFS：

53%；

12个月 OS：

79%；

24个月 OS：

61%

2015

CPLAGH，中国北京

CD19

9名B-ALL成人患者

3×106 -1×107/kg

ORR：

4/9；

CR：

2/9（CR患者均为MRD（-））；

PR：

2/9；

18周OS：

5/9

2016

CHOP/全球多中心（诺华）

CD19

34名B-ALL儿童患者

2×106 -4×106/kg

CR/CRi：

24/29，所有CR患者均为MRD（-）；

6个月 OS：

89%；

6个月 RFS：

60%

2016

CHOP/US 多中心（诺华）

CD19

29名B-ALL儿童患者

2.0-5.0×106/kg（≤50kg）；

1.0-2.5×108（＞50kg）

CR/CRi：

20/29（其中18位患者为MRD（-））；

6个月 RFS：

66.4%；

6个月 OS：

75.7%

2016

CHOP（诺华）

CD19

30名B-ALL儿童患者

未报道

CR：

26/30

2016

FHCRC（巨诺）

CD19

30名r/rB-ALL成人患者

2×105 -2×107/kg；

CR：

28/30

2016

GIMI/ 多中心，中国

CD19

102名B-ALL患者（47位成人，55位儿童）

1.05×106/kg（均值）

69位患者骨髓白血病细胞＜50%：

CR：

91.3%，中位OS：

485天；

33位患者骨髓白血病细胞≥50%：

 CR：

75.8%，中位OS：

317天

2016

HYLDH，中国廊坊

CD19

47名B-ALL患者

5×103 -1.4×106/kg

CR/CRi：

31/35，

其中29位患者为MRD（-）

2016

MDACC（Ziopharm/Intrexon）

CD19

17位B-ALL成人患者

1×106 -1×108/m2

持续 CR：

9/17（最后随访时持续的平均时间为6个月）；CR阶段死亡：

1人

2016

MSKCC（巨诺）

CD19

51名r/rB-ALL成人患者

1×106 -3×106/kg

CR：

41/50

2016

多中心（凯特）

CD19

5名B-ALL患者（3位成人，2位儿童）

1×106 vs2×106/kg

CR：

5/5，均为MRD（-）

2016

NCI

CD19

5名B-ALL成人患者（异体造血干细胞移植后复发）

4.2×106 -7.0×106/kg

CR：

4/5；CR患者均为MRD（-）

2016

NCI

CD19

51名r/rB-ALL儿童患者

1×106 -3×106/kg

CR：

31/51，31位CR中28人为MRD（-），平均RFS18个月

2016

西雅图儿童医院（巨诺）

CD19

43名B-ALL儿童患者

5×105 -4×106/kg

CR：

40/43，所有CR患者均为MRD（-）；12个月OS：

69.5%

2016

UPenn（诺华）

CD19

30名r/rB-ALL成人患者

5×107及5×108

CR：

15/27；

PR：

 1/27

2017

伦敦大学学院（Cellectis）

CD19

2名儿童B-ALL患者

4.0-4.6×106/kg

CR：

2/2（持续时间12+和18+月），均为MRD（-）

6.2.4 桥接研究

1、种族差异

2017年7月12日，诺华公布了其II期临床试验B2202治疗儿童及青少年B-ALL患者的数据：

除亚洲人外（总共n=57，其中白种人n=46）的完全缓解率大于80%，亚洲人（n=6）的完全缓解率50%左右。

虽然结果显示CTL019对除亚洲人之外的人种有更好的治疗效果，但考虑到用于统计的亚洲人只有6个，有待于积累更多的种族数据并经统计分析才能判断是否具有种族差异。

2、遗传因素

2017年7月12日，诺华公布其II期临床B2202治疗儿童及青少年B-ALL数据显示：

CTL019对各种人群都有良好的治疗效果，西班牙裔和拉丁美洲人（n=14），其他人种（n=49）的完全缓解率都在80%以上，其中西班牙裔和拉丁美洲人的稍高，但没有分析是否有统计学差异。

6.2.5 临床安全性

2017年HaoL等人检索了PubMed和EMBASE中CART治疗ALL和淋巴瘤的有效性和安全性文献，并对CD19CAR-T细胞治疗B细胞恶性血液肿瘤的疗效和副作用进行了Meta分析，其中安全性的不良事件包括发热、低血压以及急性肾衰竭等。

在391位患者中，出现发热的患者占62%（95%CI：

41%-79%）、出现低血压的患者占22%（95%CI：

15%-31%）、出现急性肾衰竭的患者占24%（95%CI：

16%-34%），但未发生因CD19CAR-T细胞的毒性导致患者死亡的情形。

上述结果表明，CD19CAR-T细胞用于治疗ALL、HL和NHL等恶性血液肿瘤是安全的。

CD19 CAR-T细胞治疗引起的不良事件中，较为常见的有发热、低血压、细胞因子释放综合征（CRS）等，严重的不良事件包括B细胞不全、CRS、神经系统事件等。

诺华的B2002和B205J临床试验结果显示，CAR-T细胞输注后8周内3-4度不良事件发生率达到82%；各级CRS的发生率达81%，其中3级占20%，4级占25%；发热性粒细胞缺乏症中，3级达34%，4级占2%；28天未缓解的血细胞减少中，3级占13%，4级占16%；各级神经毒性发生率达到40%，其中3级占11%；各级感染发生率达44%，其中3级占比19%，4级占比3%。

CRS是最值得警惕的严重不良事件。

由于CD19CAR-T细胞进入患者体内后，可大量杀伤患者体内的正常B细胞（细胞表面CD19抗原阳性），并伴以大量细胞因子水平升高，严重者则导致细胞因子风暴的发生。

在CD19CAR-T细胞治疗过程中，出现了一些患者死亡的不良事件，如Juno公司在其JCAR015临床项目中出现5位患者因脑水肿死亡，但死亡原因与应用CD19CAR-T细胞是否直接相关并不明确。

其他临床研究中也报道过患者的死亡事件，其中一些病例的死亡可能与高剂量回输有关，如UPenn的研究者在2016ASCO会议上公布的一项二代CAR-T临床研究中，22/30例患者出现≥3级CRS，其中3例患者因严重CRS而死亡（这些患者都接受了高剂量的CAR-T回输 ，最高剂量达5x108 CTL019细胞）。

但总的来看，死亡病例只占所有收治患者的很小部分，而且死亡原因可能与患者的免疫状态、脏器功能、肿瘤负荷等等都不无关系。

另外，目前对CD19CAR-T细胞治疗中出现的CRS等不良事件都有相应的应急处理方案，可以为CD19CAR-T细胞治疗提供更安全的保障。

6.3 上市情况

目前，已有两款靶向CD19的CAR-T细胞药物在美国上市。

已上市药品信息如下：

1） 2017年8月30日，FDA批准诺华公司的CTL019上市，商品名为Kymriah，用于治疗25岁以下复发/难治B细胞急性淋巴性白血病（r/r B-ALL）患者。

这是靶向CD19抗原阳性肿瘤的细胞药物在全球内首次上市。

Kymriah的用法用量为：

对于50公斤以下体重患者，输注剂量为（0.2-5.0）×106 CAR-T/kg；

对于50公斤以上的患者，静脉注射（0.1-2.5）×108 CAR-T（细胞总数，与具体体重无关）。

2） 2017年10月18日，FDA批准凯特公司的KTE-C19上市，商品名为Yescarta，用于治疗对其他治疗无反应或接受至少2种治疗方案后复发的成人大B细胞淋巴瘤，包括：

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、转化型滤泡性淋巴瘤（TFL）、原发纵隔B细胞淋巴瘤（PMBCL）。

Yescarta的用法用量为：

对于100公斤以下患者，静脉回输2×106 CAR-T/kg；

对于100公斤以上患者，静脉回输2×108 CAR-T（细胞总数，与具体体重无关）。

上述两款CAR-T细胞药物均采用静脉回输的方式，试验过程中出现的不良事件有：

低丙种球蛋白血症，感染不明病原体，发热，食欲降低，头痛，脑病，出血，低血压，心动过速，恶心，腹泻，呕吐，缺氧，疲劳，急性肾损伤和谵妄等；可能的严重不良反应包括：

细胞因子释放综合征（CRS）、神经系统毒性、感染和发热中性粒细胞减少症、长时间的血细胞减少症、低丙种球蛋白血症。

除上述2个药物上市外，目前尚无其他CD19CAR-T细胞药物上市。

7．数据概要和研究者指南

国内外已开展的CAR-T细胞临床试验以及FDA已批准上市的2款CD19CAR-T细胞药物（Kymriah和Yescarta）的研究数据表明，CD19 CAR-T细胞对于恶性