下肢深静脉血栓护理查房.ppt
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下肢深静脉血栓,孙永兰范晶晶刘兴莲王双魏影滕舒芳郑婷婷阮翠侠胡瑶瑶周杨2012.11,病史回顾,相关知识,护理诊断,护理措施,健康指导,病史回顾,患者,张慧敏,女,25岁,因左下肢肿胀三天而入院。
B超示:
左侧髂静脉及左肢深静脉、大隐静脉主干,起始端广泛性血栓形成,左下肢动脉未见明显异常,诊断为左下肢深静脉血栓,其余各项检查均正常。
患者于11月6日16:
30在DSA下行经颈下腔静脉滤器植入术,B超下行左腘静脉置管溶栓术,17:
30返回病房,神清,精神可,左下肢伤口敷料干燥无渗血,颈部敷料干燥无渗血,带入溶栓管一根,行抗凝溶栓治疗,定义病因病理生理分型临床表现辅助检查处理原则并发症,相关知识,相关知识,定义:
深静脉血栓形成是指血液在深静脉内非正常凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍。
全身主干静脉均可发病,以下肢静脉多见,血栓形成大多发生在制动状态。
相关知识,病因,静脉血流滞缓,静脉壁损伤,血液高凝状态,主要见于长期卧床手术以及肢体长期制动的病人,静脉损伤时,可因内膜下层及胶原裸露而启动内源性凝血系统,形成血栓,主要见于妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤、长期服用避孕药等情况,可由于血小板增高,凝血因子增加,抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结而形成血栓,相关知识,病理生理典型的血栓包括:
头部为白血栓,颈部为混合型血栓,尾部为红血栓。
血栓形成后可向主干静脉近端和远端滋长蔓延;随后可在纤溶酶的作用下溶解消散,或血栓与静脉壁粘连并逐渐激化;最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。
同时因静脉瓣膜的破坏,造成继发性深静脉瓣膜功能不全。
相关知识,分型,周围型:
包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。
前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重;后者特点为突然出现小腿剧痛,患足不能着地和踏平,行走时症状加重,小腿肿胀且有深压痛,距小腿关节过度背屈实验时小腿剧痛(Homans征阳性)中央型:
血栓发生于髂股静脉,左侧多余右侧。
表现为起病急骤,患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛,浅静脉扩张,下肢肿胀明显,皮温及体温均升高混合型:
为全下肢深静脉血栓形成。
主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白(股白肿)和压痛,常有体温升高和,脉率加速,任何形式的活动都可使疼痛加重。
相关知识,临床表现:
最常见的主要临床表现是一侧肢体突然肿胀,患下肢深静脉血栓形成病人局部感觉痛,行走时加剧,轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。
1、患肢肿胀:
这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高,呈非凹陷性水肿,皮色泛红,皮温较健侧高,达三度肿胀时,皮肤可出现张力性水泡。
相关知识,2、压痛:
静脉血栓部位常有持续性压痛,是血栓在静脉内引起的炎症反应。
因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。
3、Homans征:
即小腿深静脉血栓形成时,小腿剧痛,患足不能着地和踏平,行走时症状加重,小腿肿胀且有深压痛,距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛。
小腿深静脉血栓时,Homans征常呈阳性。
4、浅静脉曲张:
深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病12周后可有浅静脉曲张。
相关知识,5、股青肿:
发病急骤,数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。
在股静脉部位可摸到条索物,并压痛。
严重者患肢皮色呈青紫,称“股青肿”,提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成伴有动脉痉挛,有时可导致肢体静脉型坏疽。
全身症状一般不明显,体温上升不超过39摄氏度,可有轻度心动过速和急倦不适等症状,较罕见。
相关知识,辅助检查:
1、超声多普勒检查:
首选。
通过测定静脉最大流出率可判断下肢主干静脉是否有阻塞,但对小静脉的血栓敏感性不高。
2、静脉造影:
金标准。
可直接显示下肢静脉的形态、有无血栓形成、血栓的形态、位置、范围、侧支循环金标准。
3、放射性核素检查:
新鲜血栓对125碘因子的摄取量远远大于等量血液的摄取量,基于此,若摄取量超过正常的5倍,即提示早期血栓形成。
相关知识,处理原则包括非手术治疗和手术取栓两类,急性期以血栓消融为主,中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。
一、非手术治疗包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。
1、一般处理:
卧床休息,抬高患肢,适当利用利尿剂以减轻肢体肿胀。
全身症状和局部压痛缓解后,可进行轻便活动。
下床活动时,应穿弹力袜或用弹力绷带。
2、溶栓疗法:
适用于病程不超过72小时者。
常用有尿激酶、重组链激酶、重组组织纤溶酶原激活物等药物,溶于液体中经静脉滴注,共7-10天。
相关知识,3、抗凝疗法:
适用于范围较小的血栓。
通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生、促进血栓的消融。
大多先用肝素,继以香豆素类药物,一般用华法林,维持约3-6个月。
4、祛聚疗法:
祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物,能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度。
二、手术治疗常用于下肢深静脉,尤其髂股静脉血栓形成不超过48小时者。
对已出现股青肿征象、即使病期较长者,亦应行手术取栓以挽救肢体。
采用Fogarty导管取栓,术后辅以抗凝、祛聚疗法、防止再发。
相关知识,并发症,一、肺栓塞1、肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。
2、肺栓塞典型症状为呼吸困难,胸痛,咳嗽咯血三大体征。
3、目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。
下腔静脉滤器是一种用金属丝制成的器械,通过特殊的输送器放入下腔静脉后行下肢DVT溶栓治疗。
相关知识,二、出血溶栓治疗中最主要的并发症。
特别应警惕胃肠道、颅内出血。
因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能。
药量的调节通常以凝血酶原时间和部分凝血酶原时间维持在正常的22.5倍为宜。
相关知识,三、血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者粘附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征。
血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月或数年,主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张色素沉着,皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量,护理诊断,P1疼痛与深静脉回流障碍或手术创伤有关P2潜在并发症出血、肺栓塞P3自理能力缺陷与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关P4便秘与长期卧床及饮食有关P5恐惧与焦虑与担心疾病、手术及术后预后有关P6活动无耐力与术后体质虚弱、伤口疼痛有关P7知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关P8舒适的改变与卧床有关,术前诊断,护理诊断,P1疼痛与深静脉回流障碍或手术创伤有关P2潜在并发症出血、肺栓塞P3自理能力缺陷与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关P4有感染的危险与免疫力低下或留置导尿有关P5排尿方式的改变与保留导尿有关P6体温过高与术后栓子吸收有关P7便秘与长期卧床及饮食有关P8恐惧与焦虑与担心疾病及术后预后有关P9活动无耐力与术后体质虚弱、伤口疼痛有关P10知识缺乏与缺乏术后相关知识及预后有关P11舒适的改变与术后卧床、留置各类导管和创伤性反应有关,术后诊断,护理措施,2012.11.314:
00P1疼痛与深静脉回流障碍或手术创伤有关I1观察和记录:
密切观察患者患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉,每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。
I2抬高患肢:
患肢宜高于心脏平面2030厘米,可促进静脉回流并降低静脉压,减轻疼痛与水肿。
I3有效止痛:
疼痛剧烈遵医嘱给予止痛措施I4非药物性措施:
分散病人注意力,如听音乐O2012.11.320:
00当日患者疼痛有所缓解,护理措施,2012.11.6P2潜在并发症出血、肺栓塞I1指导病人日常生活中刷牙动作轻柔,用软毛牙刷。
指导病人自我观察及预防,如牙龈出血、鼻腔出血、皮肤黏膜出血、出现黑便等I2嘱病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血I3饮食宜清淡消化,以免损伤消化道I4密切观察病人情况,皮肤有无出血点等,及时检查凝血酶原的值,做治疗时保护病人的静脉,避免反复穿刺造成出血点。
穿刺点部位嘱病人或家属延长按压时间,避免出血I5卧床休息,床上活动时避免动作幅度过大,禁止按摩患肢,予以下腔静脉滤器植入及溶栓术,以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。
O11.617:
30患者在DSA下行经颈下腔静脉滤器植入术,无出血倾向。
护理措施,2012.11.6P3自理能力缺陷与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关I1评估患者自理能力的程度,协助其做好日常生活护理I2将患者的日常用品及传呼器放于病人伸手可及处I3与病人家属做好沟通,完善各项生活护理I4加强巡视,及时提供帮助I5鼓励指导及协助病人进行肢体的功能锻炼O病人绝对卧床期间生理生活需求得到基本满足,护理措施,2012.11.7P5排尿方式的改变与保留导尿有关I1保持导尿管通畅,妥善固定尿管,防止扭曲,受压,贴尿管标识I2鼓励患者多摄入维生素C的食物,如新鲜蔬菜和水果,山楂、酸枣、猕猴桃等,以酸化尿液,抑制细菌生长。
I4观察尿液的量、颜色、性质,并注意倾听患者主诉I5嘱病人多喝水,定时夹闭尿管,训练病人的膀胱功能I6尿道口擦洗每日2次O2012.11.1410:
00遵医嘱拔除尿管,小便自解,护理措施,2012.11.714:
41T38.8P6体温过高与术后栓子吸收或感染有关I1予以物理降温,体温未见明显下降后遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液2ML肌注I2嘱其多饮水,注意保暖,防止受凉I3密切观察体温变化I4换药时注意无菌操作,防伤口感染O17:
00患者体温降至正常,护理措施,2012.11.8P7便秘与长期卧床及饮食有关I1鼓励病人多饮开水,每天清晨再饮一杯温开水或盐水。
多食含粗纤维丰富的食物和水果I2培养病人养成定时排便的习惯,即使无便意,也应坚持定时去蹲坐1020分钟I3鼓励加强床上活动,也可用排便动作以锻炼提肛肌的收缩I4协助病人采取最佳的排便姿势,以合理的利用重力和腹内压I5进行适当的腹部按摩,顺结肠走行方向作环形按摩O11.10患者大便自解,护理措施,2012.11.6P8恐惧与焦虑与担心疾病、手术及术后预后有关I1详细介绍手术及人工过滤器方面的知识I2多巡视病房,建立良好的护患关系I3医护以扎实的理论及娴熟的操作取得病人的信任I4介绍手术成功的病例I5鼓励家属多陪伴患者O患者对病情有了基本了解,焦虑感有所缓解,护理措施,2012.11.7P9活动无耐力与术后体质虚弱、伤口疼痛有关I1加强营养,多摄入高蛋白、高热量,高维生素,低脂的食物,适当活动,增强体质I2分散其注意力,如听音乐、看书等I3进行肢体功能锻炼,如增加行走距离和锻炼下肢肌O2012.11.13患者该症状无明显改善,护理措施,2012.11.3P10知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关I1向病人介绍疾病的相关知识I2向病人介绍过滤器的相关知识I3指导病人适度的床上活动I4循序渐进的肢体锻炼O患者对疾病的相关知识有所了解,护理措施,2012.11.6P11舒适的改变与术后卧床、留置各类导管和创伤性反应有关I1指导患者在床上翻身活动I2保持床单位的清洁干燥,增加舒适度I3尿管妥善固定,避免脱出、扭曲折叠,保持有效引流I4鼓励其表达自身感受,并有针对性的采取护理措施I5给予心理安慰和支持,教会病人放松的技巧,如听音乐、聊天等O病人不适程度减轻,得到较好休息,护理措施,2012.11.6P12有感染的危险与免疫力低下或留置导尿有关I1饮食多样化,摄入多种营养,增强抵抗力I2适当锻炼,增强体质,提高机体抵抗力I3遵医嘱使用抗生素,降低感染的可能I4密切观察体温变化I5术后及时换药,保持伤口敷料的清洁干燥和尿管的通畅I6严格无菌操作,每日会阴擦洗2次I7减少病房陪客,定时空气消毒O患者未出现感染,健康指导,1、鼓励患者进食低脂肪、高纤维膳食,在饮食中少用油,禁止食用肥肉、蛋黄、动物脑等食物;选择含纤维多的食物,如韭菜、芹菜、新鲜的蔬菜水果、豆类及粗粮等;保持大便通畅,勿用力排便,以免使腹内压增高,影响下肢静脉回流2、教会患者提高自我防范意识,如刷牙要轻柔,避免抠鼻。
防止跌伤,禁忌剧烈运动,避免膝下垫枕;指导其适度床上活动,动作不宜过大;禁止按压患肢,以防血栓脱落,发生肺动脉栓塞;下床活动时穿弹力袜或弹力绷带3、溶栓过程中,输液速度宜慢,嘱其勿擅自调节滴速;在用药过程中如有恶心、呕吐、意识障碍、皮肤黏膜、牙龈出血等状况时及时通知医护人员,4、禁止吸烟,以防烟中尼古丁刺激引起静脉炎症,影响血液循环5、保护静脉,长期静脉输液者,应尽量保护静脉,避免在同一部位反复穿刺6、如若突然出现下肢剧烈胀痛,浅静脉曲张伴发热者,应警惕下肢深静血栓形成的可能,及时就诊,健康指导,THEEND,
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