心律失常诊断与分析.ppt
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心律失常的诊断与分析心电图室虞晓武,心律失常(Arrhythmia),前言,概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。
心律失常,心律失常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏心动过速扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房房内房室室内,1)窦性心律和窦性心律失常,窦性心律心电图特征:
通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动。
P波规律出现;P波在I、II、aVF、V4-5直立,aVR倒置;心率一般60100bpm.心率100bpm称为窦性心动过速(tachycardia)心率60bpm称为窦性心动过缓(bradycardia),窦性心律失常,窦性心动过速(sinustachycardia),窦性心律失常,严重的窦缓(心率40bpm很少见),窦性心律失常,9岁儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐,属于儿童心电图常见现象。
窦性心律失常,同一导联P-P间期差异0.12s为窦性心律不齐,窦房阻滞:
其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间的停搏。
停搏与P-P间期呈倍数关系。
窦房阻滞(停搏时间为P-P间期的2倍),窦性心律失常,窦性停搏:
窦房结暂时性停止发放脉冲,表现无P波的长的停搏,停搏时间与P-P周期长度无倍数关系,窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,窦性心律失常,病态窦房结综合征(SickSinusSyndromeSSS)是窦房结功能异常表现,表现为窦房结冲动产生和传导能力异常,常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。
通常为窦房结特异性纤维化所致。
SSS心电图特征:
持续性窦性心动过缓50bpm;窦房阻滞、窦性停搏;交界性或室性逸搏心律;在心动过缓基础上发生快速性心律失常,阵发性心房扑动和心房颤动。
最常见的心电图为不适当的、持续性的、常为严重的窦性心动过缓。
窦性心律失常,2)期前收缩或早搏(PrematureBeat),早搏指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发放激动,是最常见的心律失常;其机理包括:
折返激动;触发激动和异位起搏点兴奋性增加;分类:
房性、交界性和室性早搏,室早最多见;,期前收缩,房性早搏:
提前出现的异位P波,形态与窦性P波不同;P-R间期0.12s;大多数代偿间期不完全;P后可无QRS波(房早未下传);P下传可引起QRS波曾宽(房早伴室内差传).,期前收缩,交界性早搏:
提前出现QRS-T波(无P波)、其形态与窦性下传基本相同;可有逆行P波可在QRS波之前(P-R间期0.12s)或QRS波之后(R-P0.20s);代偿间期常完全。
期前收缩,室性早搏:
提前出现的QRS-T波、无P波或相关P波;QRS波宽大畸形0.12s、T波与QRS主波方向相反;代偿间期完全。
期前收缩,室性早搏二联律(下图)、插入性室性早搏(上图),期前收缩,主要包括三种类型:
房性心动过速(AtrialTachycardiaAT),心房率150-250bpm;心房扑动(AtrialFlutterAF),心房率250-350bpm;心房颤动(AtrialFibrillationFlutterAf),心房率350-600bpm;,3)快速性房性心律失常,房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致,产生频率为150250次分;异常的P波形态与异位起搏点有关;心室率依赖房室阻滞的程度,但当发生1:
1阻滞时,心室率可以很快;压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导,可以帮助诊断。
快速性房性心律失常,多形性房速,快速性房性心律失常,房速伴2:
1阻滞(注意逆性P波),快速性房性心律失常,地高辛中毒患者房速伴2:
1阻滞,快速性房性心律失常,心房扑动是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。
心电图上可见频率为300次分的F波(250350bpm),在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。
心室率与房室结传导功能有关。
典型的2:
1阻滞(心房率比心室率)可使心室率为150次分。
快速性房性心律失常,心房扑动通常为右心房单个折返环所致(上图);房扑表现为明显的F波(下图),房性心律失常,心房扑动的节律条(频率150次分),快速性房性心律失常,心房扑动(150次分频率)伴阻滞增加(注射腺苷后扑动波显示出来),快速性房性心律失常,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,心房颤动:
为最常见的心律失常,总发病率11.5%,发病率随年龄的增加而增加,70岁以上者达10;房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。
快速的起搏刺激可以诱发。
心房颤动的心电图特征为:
P波消失、代之以细小的f波(频率350600次分);心室率极不规则。
心室率快慢依靠房室传导的程度。
房室传导正常时,心室率为100180次分之间。
心室率越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物,如地高辛。
快速性房性心律失常,V1导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房颤动的节律条,快速性房性心律失常,4)预激和室上速,室上性心动过速PSVT(ParoxysmalSupraventricularTachycardia)房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路(一条通路相对传导快、不应期较长;另一条则传导慢、不应期短)。
PSVT发作特点:
突然发作、突然中止;频率一般在160-250bpm;节律快而规则,QRS波一般不宽(伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽)。
分为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(ANRT)。
预激和室上速,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,心房早搏脉冲进入快径路不应期,允许传导仅到达慢径路(左)。
脉冲到达His束时,快径路可能恢复,允许后向传导至心房、所致的“环形运动”产生慢快性房室结折返性心动过速(右),预激和室上速,预激综合征存在Kent束为心房和心室电传导提供通路,预激和室上速,顺向性(左)和逆向性(右)房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、较难与房速鉴别。
预激和室上速,顺向性房室折返性心动过速(左)清楚地显示QRS之后的逆性P波。
预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波(右)。
预激和室上速,预激综合征旁道(Kent束)直接连接心房和心室,是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。
旁道可以在房室沟之间的任何部位。
10患者不止一条旁道。
旁道允许折返环形成,根据房室结或旁道哪一个作为前向传导,产生宽或窄的QRS波心动过速。
心电图特征窦性心律时,心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌,结果使PR减轻缩短。
冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢(为R波的起始部分),心电图上产生特征性的delta波。
这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代,其余的QRS相对正常。
预激和室上速,窦性心律时,旁道产生一个短的PR间期和delta波,预激和室上速,预激综合征A型(V1导联的R波主波向上)预激综合征B型(V1导联为负相的QRS波),预激和室上速,预激综合征伴房颤的危害无旁道患者,房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。
而预激综合征患者,心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta波和宽QRS波。
心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽QRS波性心动过速(可能偶尔伴窄的QRS波)。
某些患者,旁道可使极快的频率传导下去,结果造成极快的心室率(可超过300次分),可恶化为心室颤动的危险。
预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,5)快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括:
室性心动过速(VentricularTachycardiaVT);非阵发性室性心动过速(NonparoxysmalVT);逆转性室性心动过速(TorsadedepointTDP);多形性室性心动过速(Multiple-morphismVT);心室扑动和心室颤动(VentricularFibrillation),室性心动过速显示除极波的方向异常,造成电轴异常。
快速性室性心律失常,非持续性室性心动过速(上图)和加速性室性节律(下图),快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,QRS波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,分枝性心动过速伴窄QRS波,快速性室性心律失常,单形性室速存在房室分离现象(注意箭头所指的P波),快速性室性心律失常,夺获波,快速性室性心律失常,融合波,快速性室性心律失常,负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,正向同向性,快速性室性心律失常,分枝型室速(注意:
右束支阻滞并电轴左偏),快速性室性心律失常,右室流出道性心动过速,快速性室性心律失常,Torsadesdepointes,快速性室性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,单形性室速显示电轴向右偏40(主要均为正相同向性),快速性室性心律失常,6)房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞(AtrioventricularBlockAVB):
房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞(分为I、II和III度阻滞)。
束支传导阻滞(BundleBranchBlockBBB):
束支以及分枝阻滞:
His束分为左和右束支。
左束支分为左前和左后分支。
传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。
I度房室传导阻滞(AtrialventricularblockI-AVB)表现为P-R间期延长(0.2s),房室和室内传导阻滞,II度房室传导阻滞(II-AVB),为心房和心室间歇性不能传导,某些P波后面无相应的QRS波。
II度阻滞分为3型:
莫氏I型阻滞(文氏现象)常发生在房室结水平,使心房的冲动间断性的不能传到心室。
最初PR间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞,P波后面没有相应的QRS波。
重复下一个周期。
房室和室内传导阻滞,莫氏I型阻滞(文氏现象),房室和室内传导阻滞,莫氏II型阻滞相对少见,但更可能有症状,P波短阵性的不能下传。
PR间期固定(可以为正常或延长)。
阻滞常发生在束支水平,常宽QRS波2:
1房室阻滞,要分类是困难,通常为文氏型的变异。
每3、4或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是高度房室阻滞。
莫氏II型阻滞:
为下壁心肌梗死的并发症。
PR间期固定、P波前后无下传。
房室和室内传导阻滞,III度阻滞:
心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。
P波与QRS波无关、心房率超过心室率。
III度阻滞:
His束起搏产生窄的QRS波(上图)、而更远起搏点产生宽QRS波(下图)。
箭头表明P波。
房室和室内传导阻滞,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞,房室和室内传导阻滞,束支传导阻滞(BundleBranchBlockBBB)His束分为左和右束支。
左束支分为左前和左后分支。
传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。
右束支阻滞(RightBundleBranchBlockRBBB)右束支发生阻滞,使右心室的除极延迟。
而左心室除极正常,因此QRS初始部分是正常的。
除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室,从左到右方向右心室除极缓慢。
由于左心室除极是完全的、而右心室除极向量不能拮抗之。
因此QRS的后半部分是正常的、右胸前导联出现明显的、较迟的R波、左胸前和肢体导联出现终末S波,这种终末偏移是宽的、模糊的。
异常除极造成复极改变、引起右胸导联ST-T改变。
房室和室内传导阻滞,右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞的诊断标准QRS波0.12sV1或V2为R波I、V5和V6导联宽的S波相关的特征右胸导联ST段下移和T波倒置,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞(LeftBundleBranchBlockLBBB)最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。
无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。
左束支由左前降支(左冠状动脉的一个分支)和右冠状动脉供血。
因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。
24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞,通常与前壁梗死有关。
正常心脏,室间隔除极是从左到右,导致左胸导联的Q波(间隔Q波)。
左束支阻滞,室间隔的除极方向发生改变,间隔Q波消失、被R波代替。
左心室除极延迟、使QRS波时相0.12s。
异常的室间隔除极导致继发性复极改变、引起R波为主的导联继发性的ST段下移和T波倒置。
因此QRS波和ST-T方向相反。
房室和室内传导阻滞,左束支阻滞显示除极方向从右向左,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞的诊断标准QRS波0.12sI、V5和V6导联宽度R波V5和V6无Q波相关的特征ST段下移和T波倒置与QRS的主波方向相反(适当的协调一致性)。
胸导联R波变小预后差(PoorRwaveprogression)V5和V6导联呈RS波,而不是单向波。
电轴左偏常见但也可不偏。
房室和室内传导阻滞,左束支阻滞STT改变与主波方向相反(注意V1V3导联ST段抬高),房室和室内传导阻滞,左束支阻滞,房室和室内传导阻滞,分枝阻滞:
左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。
左前分支阻滞的特征为:
额面电轴更偏左(异常的电轴左偏)而无下壁心肌梗死或电轴左偏的其他原因。
左后分支阻滞的特征为:
额面电轴90而无电轴右偏的其他原因。
双束支阻滞为右束支阻滞加左前或左后分枝阻滞。
心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏或右偏。
房室和室内传导阻滞,三束支阻滞(右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞),房室和室内传导阻滞,右束支阻滞伴左前分支阻滞是最常见的双束支阻滞。
左后分支阻滞相当少见、对损伤的抵抗力更强。
因此右束支阻滞伴左后分支阻滞很罕见。
当双束支阻滞伴I度房室阻滞为三束支阻滞。
如果所有的分枝均出现完全性功能阻滞,完全性心脏阻滞随之发生。
房室和室内传导阻滞,高钾血症系列改变,其他心电图异常,肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变(随血钾浓度下降的心电图改变)血钾9.3mmol/L很宽的QRS波(A);血钾7.9mmol/L宽QRS波伴尖的T波和P波消失(B);血钾7.2mmol/LQRS波进一步变窄和T波减小(C),其他心电图异常,血钾浓度8.4mmol/L的宽QRS心动过速(A);治疗后QRS波变窄伴尖的T波(B),其他心电图异常,左:
低钾血症所致的心电图改变的模式图。
右:
血钾浓度为2.5mmolL时,心电图显著的U波(A)血钾浓度为1.6mmolL时宽大的U波伴ST段下移、平坦的T波(B),其他心电图异常,低钙血症(血钙浓度4mmol/L)患者QT间期缩短,其他心电图异常,蛛网膜下出血患者巨大的倒置T波和QT间期延长,其他心电图异常,
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- 心律失常 诊断 分析