伤寒论辨阳明病脉证并治.docx
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伤寒论辨阳明病脉证并治
第二章 辨阳明病脉证并治
阳明病的病理特点、证候类型及治法
1.成因
传经:
太(少)阳病误治,伤津化燥成实
三阴病阳复太过,或寒湿久郁化热
直犯:
胃阳素盛
外邪直接侵犯阳明
内有蕴热
2.病理特点:
胃肠燥热亢盛
病位:
胃、大肠
性质:
里实热证
3.主要证型及治法:
热证:
无形邪热弥漫于经——燥屎未成
主证:
身大热、大汗出、口大渴、脉洪大清热法——白虎汤
实证:
有形实邪结聚胃肠——燥屎已成
主证:
腹胀满、便秘、潮热、烦躁、脉沉有力
攻下法——承气汤
第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲
【原文】阳明之为病,胃家实是也。
(180)
【分析】
胃家:
泛指胃肠,《灵枢》:
“大肠小肠皆属于胃”
实:
邪气亢盛,《素问》:
“邪气盛则实”
“胃家实”是对阳明病热证、实证病理机制的高度概括
二、阳明病脉证
【原文】问曰:
阳明病,外证云何?
答曰:
身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。
(182)
问曰:
病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?
答曰:
虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。
(183)
问曰:
恶寒何故自罢?
答曰:
阳明居中主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。
(184)
伤寒三日,阳明脉大。
(186)
身热——里热蒸腾于外
汗自出——热盛迫津外泄
不恶寒——表解里热独盛
反恶热——阳明里热炽盛
脉大——邪热亢盛,气血沸腾,充盈脉道
阳明热证——邪热充斥内外,气血奔腾
——洪大而数
阳明实证——燥热聚结胃肠,实邪内阻
——沉实而大
阳明病的主脉是( )
A.浮脉
B.大脉
C.洪大脉
D.浮滑脉
E.沉脉
『正确答案』B
『答案解析』阳明脉大。
第二节 阳明病本证
一、阳明病热证
(一)栀子豉汤证
阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。
若发汗则躁,心愦愦反谵语。
若加温针,必怵惕烦躁不得眠。
若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上苔者,栀子豉汤主之。
(221)
阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。
(228)
【提要】此两条论阳明病栀子豉汤证的证治。
【辨治要点】
病机:
热扰胸膈。
主症:
虚烦不得眠,心中懊憹,饥不能食,但头汗出,舌上苔(舌苔薄黄或黄白相兼)。
治法:
清宣郁热。
方用栀子豉汤。
栀子豉汤证见“但头汗出”的病机是( )
A.里热亢盛
B.湿热蕴结
C.虚阳上越
D.郁热上蒸
E.热扰清窍
『正确答案』D
『答案解析』栀子豉汤证见“但头汗出”的病机是胸中郁热上蒸所致。
(二)白虎汤证
伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。
(176)
三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。
发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。
若自汗出者,白虎汤主之。
(219)
【提要】此两条论述阳明病白虎汤证的证治。
【主证】
浮——热盛于外——“表有热”脉身热,汗自出,不恶寒反恶热
滑——热壅于里——里有热舌苔黄燥、烦渴等
三阳合病,热归阳明的证治及禁例(219)
三阳合病胃气受阻,气机壅滞——腹满
邪热弥漫伤津耗气——身重难以转侧
并阳明津液被灼——口不仁
阳明胃热炽盛热浊之气熏蒸于上——面垢
热邪上扰神明——谵语
热盛神昏,膀胱失约——遗尿
里热炽盛,迫津外泄——自汗出
妄发其汗——津液外泄,里热愈炽
——谵语更甚
妄用攻下——阴竭于下,阳浮上越
——额上生汗,手足逆冷
【病机】胃热炽盛,充斥内外
【治则】辛寒清热,生津止渴
【方药】白虎汤方
生石膏、知母——清胃热,养胃津,清气泄热,生津止渴
炙甘草、粳米——益气、护津、和药
【辨治要点】
病机:
阳明无形邪热炽盛,充斥内外。
主症:
发热,汗出,口渴,脉浮滑。
治法:
辛寒清热。
方用白虎汤。
白虎汤的药物组成中有( )
A.石膏、黄芩
B.石膏、黄连
C.知母、黄柏
D.知母、黄芩
E.粳米、炙甘草
『正确答案』E
『答案解析』白虎汤的药物组成:
石膏,知母,炙甘草,粳米。
以下哪项不属于白虎汤证必见之症( )
A.发热
B.口渴
C.汗出
D.脉滑
E.不大便
『正确答案』E
『答案解析』白虎汤主症:
发热,汗出,口渴,脉浮滑。
白虎汤证的治法是( )
A.苦寒清热
B.辛寒清热
C.苦燥清热
D.滋阴清热
E.凉血清热
『正确答案』B
『答案解析』白虎汤证的治法:
辛寒清热。
(三)白虎加人参汤证
伤寒若吐若下后,七、八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
(168)
伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
(169)
伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
(170)
若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
(222)
【提要】此4条论述白虎加人参汤证的证治、白虎汤的禁忌证及白虎加人参汤证的辨证要点。
【主证】
大渴,口燥渴
欲饮水数升——阳明热盛,伤耗津液
心烦——热扰心神
时时恶风或背微恶寒——汗多肌疏,不胜风寒
表里俱热,无大热——热邪充斥内外,汗出表热稍退
汗出——热迫津液外泄
当见乏力,少气,舌红少津,脉洪大(来盛去衰)而芤或虚数
【病机】邪热炽盛,津气两伤。
【治则】清邪热,益气津。
【方药】白虎加人参汤方
白虎汤——清热护津
加人参——益气生津
(四)猪苓汤证
若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
(223)
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多,胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。
(224)
【提要】此两条论述阳明热盛阴伤水气不利的证治及禁例。
【主证】
阳明热证
误下 里热外蒸——脉浮发热
下后津液受伤 胃津不足——渴欲饮水
阳明余热未退 热客下焦,与水互结—小便不利
【病机】津液损伤,邪热未去,水热互结下焦
【治则】育阴润燥,清热利水
【方药】猪苓汤
猪苓
茯苓———甘淡———渗湿利水
泽泻
阿胶———甘平———育阴润燥
滑石———甘寒———清热利水
下列哪味药不属于猪苓汤药物组成( )
A.茯苓
B.泽泻
C.白术
D.阿胶
E.滑石
『正确答案』C
『答案解析』猪苓汤药物组成:
猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。
二、阳明病实证
(一)承气汤证
1.调胃承气汤证
阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。
(207)
太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。
(248)
伤寒吐后腹胀满者,与调胃承气汤。
(249)
【提要】论调胃承气汤证的证治。
【主证】
蒸蒸发热——热聚于里,蒸气于外(伴全身汗出)
心烦——胃肠实热,上扰心神,重则谵语
腹胀满——燥热内结,气滞不通
可见汗出,大便不通等证
【辨治要点】
病机:
燥热内盛,腑实初结,气滞不甚。
主症:
腹胀满,大便不通,蒸蒸发热,心烦。
治法:
泻热和胃。
方用调胃承气汤。
下列哪项属于调胃承气汤的药物组成( )
A.大黄、厚朴
B.大黄、枳实
C.甘草、枳实
D.甘草、厚朴
E.甘草、芒硝
『正确答案』E
『答案解析』调胃承气汤的药物组成:
芒硝、大黄、甘草。
2.小承气汤证
阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。
若一服谵语止,更莫复服。
(213)
阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。
因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气,勿更与之。
明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。
(214)
太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。
(250)
【提要】论小承气汤证的证治。
【主证】
潮热——阳明腑实,热邪深伏,借经气旺盛之时向外透发
谵语——燥屎内结,浊热攻心
大便硬——津伤肠燥
脉滑疾——里实已成,燥结不甚,不是沉迟。
当有腹胀满,苔黄燥等证。
【病机】热实内结,腑气不通。
主症:
大便硬,腹大满,心烦,潮热或谵语,脉滑而疾。
【治则】通腑泻热,消滞除满。
【方药】小承气汤
大黄——苦寒——泄热去实
枳实——苦微寒——破结消痞轻下
厚朴——苦辛温——行气除满
下列哪项不属于小承气汤证的主症( )
A.潮热
B.下利
C.腹大满
D.谵语
E.心烦
『正确答案』B
『答案解析』小承气汤主症:
大便硬,腹大满,心烦,潮热或谵语,脉滑而疾。
3.大承气汤证
阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。
腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。
若有燥屎者,宜大承气汤。
(238)
病人不大便五六日,绕脐痛,烦燥,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。
(239)
阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。
若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。
(215)
大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。
所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。
(241)(燥屎复结)
病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。
(242)
腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。
(255)
伤寒,若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。
若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死;微者,但发热谵语者,大承气汤主之。
若一服利,则止后服。
(212)
【提要】论大承气汤证的证治。
伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。
(252)
阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。
(253)
发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。
(254)
【提要】论阳明三急下证。
下列哪项不属于用大承气汤急下的理由( )
A.保存阴液
B.防止传变
C.遏止亡阴
D.燥屎已成
E.燥实势迅
『正确答案』C
『答案解析』不属于用大承气汤急下的理由为遏止亡阴。
【辨治要点】
病机:
燥屎内结,阳明热实。
主症:
大便硬结难解,或热结旁流,潮热,烦躁,谵语,腹胀满痛(腹满不减,减不足言,绕脐痛),手足汗出,脉沉实有力。
重者不识人,循衣摸床,惕而不安,喘冒直视。
治法:
峻下燥结,荡涤热实。
方用大承气汤。
(二)润导法证
1.麻子仁丸证
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
(247)
脉阳微而汗出少者,为自和也,汗出多者,为太过。
阳脉实因发其汗,出多者,亦为太过。
太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。
(245)
脉浮而芤,浮为阳,芤为阴。
浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。
(246)
【提要】论脾约证的证治。
趺阳脉:
为足背动脉,在冲阳穴处,属足阳明胃经。
【辨治要点】
病机:
胃热肠燥津亏。
主症:
大便硬,小便数,腹无所苦。
治法:
泻热润肠通便。
方用麻子仁丸。
麻子仁丸证的治法是( )
A.破气消滞攻下
B.泻热润肠通便
C.峻下热实燥结
D.泻热和胃润燥
E.泻热除满通便
『正确答案』B
『答案解析』麻子仁丸证的治法:
泻热润肠通便。
2.蜜煎导法及猪胆汁导法证
阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。
若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。
【提要】论津伤便硬自欲大便时的外导法。
【辨治要点】
病机:
阴津亏损,肠燥失润。
主症:
大便硬结,自欲大便而不能出。
治法:
外导通便。
用蜜煎方或土瓜根方或猪胆汁方。
三、阳明病寒证、虚证
阳明中寒饮邪上逆证
吴茱萸汤证
食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。
得汤反剧者,属上焦也。
(243)
【提要】论中寒欲呕证治及与上焦热呕的鉴别。
【辨治要点】
病机:
胃中虚寒,浊阴上逆。
主症:
不能食,食谷欲呕,或泛吐清水,或伴胃脘冷痛。
治法:
温中祛寒,和胃降逆。
方用吴茱萸汤。
【方义】吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成。
吴茱萸汤证的病机是( )
A.胃阳亢盛,胃气上逆
B.腑气壅滞,胃气上逆
C.胃阳不足,浊阴上逆
D.脾失健运,胃失和降
E.上焦有热,胃失和降
『正确答案』C
『答案解析』吴茱萸汤证的病机:
胃阳不足,浊阴上逆。
第三节 阳明病变证
一、发黄证
湿热俱盛发黄证(236)(260)
热重于湿发黄证(261)
湿热兼表发黄证(262)
(一)湿热发黄证
1.茵陈蒿汤证
阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。
但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。
(236)
伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。
(260)
阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。
(199)
【提要】论湿热发黄证治。
阳明病
发热汗出——“热越”(里热向外蒸腾)——不能发黄
但头汗出——热蒸于上
身无汗——热郁于里湿热相合,熏蒸
小便不利——湿不下行肝胆,胆汁外溢
渴引水浆——益增其湿
【辩治要点】
身必发黄(身、目、尿黄)
病机:
湿热蕴结,熏蒸肝胆,腑气壅滞。
主症:
身黄如橘子色,目黄,小便深黄而不利,身热,无汗或头汗出,齐颈而还,口渴,腹微满,舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。
治法:
清热利湿退黄。
方用:
茵陈蒿汤。
茵陈—清热利湿,疏利肝胆栀子—清利三焦湿热
大黄—清泄实热,导热下行
茵陈汤证的治法是( )
A.温中化湿退黄
B.泻热逐瘀退黄
C.清热利湿退黄
D.和解少阳,清热祛湿
E.清热利湿,解表散邪
『正确答案』C
『答案解析』茵陈汤证的治法:
清热利湿退黄。
“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满,”适宜用( )
A.栀子柏皮汤
B.茵陈蒿汤
C.麻黄连翘赤小豆汤
D.抵当汤
E.小柴胡汤
『正确答案』B
『答案解析』伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。
2.栀子柏皮汤证
伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。
(261)
【提要】论湿热发黄,热重于湿的证治。
湿热内郁,热重于湿——身黄发热
热势显著——持续发热,伴口渴、心烦、无汗、舌红苔黄等
【病机】湿热郁蒸,热重于湿
【治法】清解里热,兼以泄湿
【方药】栀子柏皮汤
栀子(主药)——清泄三焦,使湿热从小便出
柏皮(黄柏)——清热燥湿,助栀子泄热退黄
炙甘草——和中,且防栀子、黄柏之苦寒伤胃
3.麻黄连翘赤小豆汤证
伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。
(262)
【提要】论湿热发黄兼表的证治。
伤寒(太阳表实证)——发热恶寒、头痛、无汗发黄
瘀热在里——热不外泄,与湿相聚——身必黄兼表
【辩治要点】
病机:
湿热内阻,风寒外束。
主症:
身黄目黄如橘子色,小便不利而色黄,发热恶寒无汗,或见身痒。
治法:
清热利湿,解表散邪。
【方药】麻黄连翘赤小豆汤
麻黄、杏仁——宣肺发汗解表
配连翘——清热透邪
生梓白皮(桑白皮代)赤小豆——清热利湿
生姜、大枣、炙甘草——调中,和营卫
麻黄连翘赤小豆汤证的治法是( )
A.温中化湿退黄
B.泻热逐瘀退黄
C.清热利湿退黄
D.和解少阳,清热祛湿
E.清热利湿,解表散邪
『正确答案』E
『答案解析』麻黄连翘赤小豆汤证的治法:
清热利湿,解表散邪。
(二)寒湿发黄证
阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。
(195)
【提要】论寒湿发黄的病机、证治及治疗禁忌。
谷瘅:
黄疸的一种,因中焦运化水谷功能失常、湿邪内阻所致,以饮食减少、食后头眩、心胸不舒为主症。
【辨治要点】
病机:
中阳不足,寒湿内生,肝胆失疏。
主症:
身黄目黄,黄色晦暗,无汗,小便不利,纳差,腹满,便溏,舌淡苔白腻,脉迟无力。
治法:
温中散寒,利湿除黄。
方用茵陈五苓散、茵陈理中汤或茵陈术附汤等。
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