心脏外科术后监护与处理.docx
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心脏外科术后监护与处理
心脏外科术后监护与处理
一、原那么:
1、测护理从细从严,医疗用药有效从简。
2、尽快恢复各系统的生理状态〔容量、心率、心律、心肌收缩力、尿量、血压、血气、电解质及呼吸等〕。
3、畸形矫治满意、血流动力学根本恢复正常者,尽量少用药,以免医源性干扰其生理状态的恢复过程。
4、假设遇低心排,尽早大剂量用药,然后根据病情渐减量。
如此可缩短低血压持续时间,减少各系统缺氧性损害〔无氧代谢、高乳酸血症、尿少、内分泌应激改变〕的时间和程度。
二、ICU医护人员必须了解的交接班内容:
1、年龄、体重〔以便调节呼吸机参数及配药〕。
2、诊断、手术名称、畸形矫正情况〔各心腔压力〕、胸膜破否。
3、术中心肌保护、CPB时间、升主动脉阻断时间及术中意外情况。
4、各种引流、测压管道及起搏导线安装情况。
5、出手术室时血容量、尿量、电解质、血气、ACT情况。
6、目前特殊用药,如正性肌力药、扩血管药、变频及抗心律失常药物的用法用量及输液速度。
三、循环系统〔血流动力学〕常规检测工程:
〔一〕前负荷:
附表Ⅰ
表Ⅰ 心内及血管内压力的正常值平均范围〔mmHg〕
部位
婴儿和儿童
新生儿
右心房
a,3~7;v,2~5;平均,1~5
平均,0~3
右心室
15~30/2~5
35~65/1~5
肺动脉
15~30/5~10(平均,10~20)
35~65/20~40(平均,25~40)
肺楔压
a,3~7;v,5~15;平均,5~12
平均,1~4
左心房
a,3~7;v,5~15;平均,5~10
左心室
80~130/5~10
原表引自RudolphAM,CaylerGG:
PediatrClinNorthAm5:
907,1958.a:
体循环动脉血;v:
混合静脉血
畸形矫治满意心肌保护有效且心输出量正常者无须特殊监测。
手术应激反响24-48小时内可恢复。
一般工程监测为CVP、右室前负荷〔6-12cmH2O〕、PCWP或LAP左室前负荷〔8-12mmHg或5-12mmHg〕。
假设无三尖瓣病变,CVP可正确反映右室前负荷。
假设无二尖瓣病变PCWP或LAP可正确反映左室前负荷。
影响前负荷判断的因素有:
胸腔内压力大小的改变〔如PEEP、心包填塞等〕、心室顺应性〔心肌缺血、心衰、贫血以及治疗措施、心肌发育、心肌肥厚程度〕、畸形矫治情况及容量等。
如TOF,如流出道疏通满意,一般维持CVP6-12cmH2O即可,假设疏通不理想或肺动脉闭锁及三尖瓣闭锁行Tontom术后,那么须高CVP维持前负荷,常需20cmH2O或以上。
如ASD、TAPVC术后因左室发育差,右室发育好,故CVP应低一些,一般要求正常低值或比正常值还要低。
原那么为有满意的尿量、动脉血压,末梢暖即可。
此时的CVP即为满意的CVP,前负荷是满意的。
如左室梗阻或肥厚性病变〔如AS、瓣下隔等〕左室顺应性差,故需较高LAP,一般要求15-18mmHg,虽然肺动脉压力>25mmHg才会发生肺水肿,但LAP>15mmHg很少能增加心输出量且往往引起心输出减少。
另外,术后二尖瓣功能不全者,LAP不能准确反映血容量,需要综合判断,如出现静脉充盈、肝大等情况,前囟、眼窝是否凹陷。
如术中未置LAP管及Swan-Gang导管,可于停机后,心跳有力时以LAP引流管及腔静脉引流管压力值作为术后粗评前负荷及指导补液的根据。
〔二〕后负荷:
应测体循环阻力SVR以及肺循环阻力PVR确定左右室后负荷,事实上工作中主要依据动脉压及尿量、皮温、皮肤鸡皮花斑等判断左右室后负荷。
影响左室后负荷的因素:
心室阻抗、血流速度、血液粘滞度、心室顺应性、大血管弹性、末梢血管床多少及血管张力,其中血管张力和血液粘滞度临床意义较大。
〔温度――血管张力〕缺氧、酸中毒、低温、疼痛会增加体肺血管阻力。
后负荷增加,要慎用儿茶酚胺类药物,以免增加氧耗、降低心排。
心脏术后多表现为低排高阻型。
故一般原那么为儿茶酚胺类和扩血管药并用。
〔三〕心肌收缩力及心功能的估计〔心排量、心指数EF〕:
影响心肌收缩力的因素:
术前心肌缺损所致压力或容量负荷致使收缩力长期受损。
术中药物麻醉、心肌缺血、大范围心肌切开或心肌切除影响心肌收缩力。
术后低氧、酸中毒及药物会影响心肌收缩力。
术后心肌收缩力目前尚无特殊性指标可供监测〔心排量、心指数、射血分数均须特殊设备〕。
临床一般是靠HR、LAP、CVP、Bp及结合各组织及器官的灌注情况作经验性的粗略估计。
一般认为手术室尿量>1ml/kg/h、心电无心肌缺血改变。
Bp正常范围、神志清、精神安定、末梢温暖、皮肤无鸡皮花斑、不湿冷为组织灌注良好。
评价参数:
①HR↑、LAP↓、CVP↓、MAP↓、尿少:
容量缺乏;
②CVP↑、MAP正常或偏高:
容量过度、三尖瓣病变、右心功能↓;
③HR↑、CVP进行性↑、MAP↓:
心包填塞、严重心功能不全;
④CVP↑、MAP↑、末梢冷:
可能周围血管阻力高或循环容量大,可试用血管扩张剂、利尿剂;
⑤HR↑、LAP↑、CVP正常、MAP↓、末梢灌注差:
可能心功能↓、低心排综合症。
〔四〕心电监测:
心率、心律〔Ⅱ○〕心肌供血情况〔V5或全导联〕附表Ⅱ、Ⅲ
表Ⅱ 不同年龄段血压正常值
年龄〔岁〕
收缩压/舒张压〔mmHg〕
平均压〔mmHg〕﹡
~0.5
80/46
57
0.5~1.0
89/60
70
1.0~2.0
99/64
76
2.0~4.0
100/65
77
4.0~12.0
105/65
78
12.0~15.0
118/68
85
>15.0
120/70
87
引自NadasAS,FylerDC:
Pediatriccardiology,Philadephelphia,1972,WBsaunders
﹡动脉平均压=舒张压+1/3脉压
表Ⅲ 心脏术号康复期小儿窦性心率的正常值范围
年龄
心率〔次/分〕
0~1月
120~190
1~6月
110~180
6~12月
100~170
1~3岁
90~160
3~6岁
80~150
6~15岁
80~140
>15岁
70~130
引自KirklinJK,KirklinJW:
AnnThoracSurg32:
311,1981
手术后心率一般为稍快于生理标准心率,见先心病外科学175页表。
心率过快那么心室舒张期短、每搏输出量少,心输出量低,影响冠状动脉及重要脏器的灌注且增加心肌耗氧;心率太慢亦可导致心排量减少,故应控制在一个理想的范围内。
影响心率的常见因素:
容量缺乏、低氧血症、疼痛、发热、酸中毒、电解质紊乱〔低钾、低钙、低镁〕、贫血、心功能不全、强心药物干扰过度及心包填塞等。
心律失常:
常见为房颤、房早、室早、室速、室上速、室颤、心室停搏等,应严密观察、监测,做好应急准备。
心肌缺血:
需V5或18导联心电图确定,用硝酸甘油扩张冠状动脉。
〔五〕尿量监测:
>1ml/kg/h。
反映肾血供及肾功。
尿比重:
1.012~1.025。
假设升高那么为尿浓缩,下降为尿稀释;血尿:
多位尿道膀胱粘膜损伤,少有血液病表现;血红蛋白尿,见后。
〔六〕一般情况观察:
神志安静否〔脑血供及有无脑水肿〕、末梢皮肤〔温度、鸡皮花斑〕、脉搏强弱〔足背动脉〕。
〔七〕引流量:
假设引流液颜色鲜;引流量>4ml/kg/h ×3h;ACT正常;凝血机制正常,为二次开胸止血指征。
四、循环系统常见问题的处理
〔一〕前负荷〔容量〕的控制:
附表Ⅳ
表Ⅳ 液体和电解质
患儿体重
ml/kg/h
ml/kg/d
非新生儿:
D5.2NS参加20mmol/LKCL
0~10kg
4
100
10~20kg
2
50(10kg加1000ml/d)
>20kg
1
20(20kg加1000ml/d)
新生儿
生后1天
3
50~75D10W无电解质
生后2~3天
4
80~100D10W.2NSw/20mmolKCL
生后4~7天
4
100D10W.2NSw/20mmolKCL
D5.2NS表示5%葡萄糖中参加0.2%生理盐水;20mmol/LKCL表示每毫升液体含氯化钾20mmol;D10W表示10%葡萄糖液。
1、满意的前负荷:
术后补充容量主要依赖胶体,而不是依赖晶体。
术后第一个24小时,因CPB后组织间隙水肿,故应一边利尿减少组织间隙水容量,一边输注胶体补充血容量。
常用胶体为血浆、白蛋白、全血及红细胞。
2、补容量的两个指标:
①参考CVP、LAP(PCWP)、Bp、尿量及周围循环情况;②成人Hb>100g/L,小儿Hb>120g/L,紫绀者Hb>120g/L〔HCT35%输RBC,>40%输血浆或蛋白〕低于此值输红细胞或全血,高于此值补血浆或白蛋白。
3、晶体液的成分、入量及速度:
晶体液以5~10%葡萄糖溶液为主,加少量盐水〔冲洗膀胱之肝素盐水足矣〕。
包括钾镁及溶解抗生素、各种药物之液体。
一般成人50ml/h(1ml/kg/h)。
儿童:
第1个10kg=4ml/kg/h=100ml/kg/d
第2个10kg=2ml/kg/h=50ml/kg/d
第3个10kg=1ml/kg/h=20ml/kg/d
新生儿:
1天:
3ml/kg/h
2~3天:
4ml/kg/h
4~7天:
4ml/kg/h
计算之半量。
入液速度:
1~2ml/kg/h,成人低值,儿童高值;心功能好高值,心功能差低值。
能口服后尽量减少静脉补液,输液仅限于维持输入药物和保持深静脉管通畅。
如不能口服那么术后1~2天按上述计算量,3天后逐渐增加,至第5天加至全量,注意补钾、镁、钙、糖。
〔二〕后负荷:
CPB后新生儿及成人易至血管阻力高。
主要原因为:
缺氧、酸中毒、低温及疼痛等。
另外手术疏通不彻底、剩余的左室或右室流出道梗阻亦会致后负荷增加。
降低后负荷可减少心脏做功,改善心功能。
常用:
1米力农0.3~0.7μg/kg/min
氨力农3~7μg/kg/min
2硝普钠0.5~3.0μg/kg/min〔直接松弛平滑肌,可有效降低外周和肺血管阻力,最大8μg/kg/min,监测硫氰盐浓度,以防氰化物中毒〕
3硝酸甘油1~5μg/kg/min〔心肌缺血尤宜〕
血压高于术前10%那么用上药。
a.附增加后负荷药:
1去氧肾上腺素
2正肾素
3垂体后叶素0.0003~0.002μg/kg/min
术后容量足,低血压可考虑应用,以改善地心排。
b.附减少前负荷药物:
1速尿0.1~0.2mg/kg/次,最大5~8mg/kg/次。
2利尿酸0.5~1.0mg/kg/次
3丁脲氨1mg/次,成人。
对液体潴留轻者,以限制液体入量为主,较之用利尿剂为好,可防止因利尿剂导致电解质紊乱。
〔三〕增加心肌收缩力药物的应用〔变力、变频〕
术前心脏缺损所致压力或容量超负荷使心肌收缩力受损。
术中麻醉、药物、心肌缺血、切断或切除心肌范围过大。
术后缺氧、酸中毒及药物会影响心肌收缩力。
CPB改进超滤会造气改善心功能,但术后4小时心指数那么会低于停CPB时,9~12小时又好转。
为防止低心排,一般停CPB即给予正性肌力药。
a.速效静脉维持:
①多巴胺2~5μg/kg/min 肾剂量,扩肠系膜及肾血管
5~10μg/kg/min 增心输入量并略加快心率
10~20μg/kg/min 增加肺血管阻力
>15μg/kg/min 那么加副肾,尿少合用多巴胺肾血流增加
②多巴酚丁胺:
剂量同多巴胺,可外周静脉输入。
③异丙肾上腺素:
0.05~0.16μg/kg/min 心率+正性肌力→心输出↑
④米力农:
首剂负荷量50μg/kg/15min 降低后负荷+正性肌力→心输出↑
⑤肾上腺素:
0.05~1.0μg/kg/min 多为0.1~0.2μg/kg/min 新生儿个例可短时期内大剂量。
多用于多巴胺效果不佳时。
多巴胺+肾上腺素可明显增加心排量。
假设BP偏高可加用硝普钠,<0.1μg/kg/min为小剂量,0.1~0.3μg/kg/min为中剂量
b.氯化钙:
正性肌力,短时效。
50~100mg/kg/次,q6~8h或持续泵入,每输入库血100ml给葡萄糖酸钙100~200mg,以对抗保养液中的枸橼酸钠。
婴幼儿必须保证血中游离钙在正常范围。
c.洋地黄的应用,见表Ⅴ、Ⅵ
肾功能正常,血钾在3.5mmol/L以上方可应用。
重症肺高压、复杂畸形、术后残存分流及术前心功能差者用。
Ⅱ~Ⅲ°AVB不宜。
表Ⅴ 地高辛用量
年龄、体重
24h化量mg/kg
24h维持量mg/kg
口服
静脉
口服
静脉
>1个月≤2岁
0.06
0.04
0.025
0.015
2~10岁
0.04
0.03
0.015
0.010
新生儿及婴儿≤3kg
0.04
0.03
0.015
0.010
注:
≤3kg及2岁以上剂量同,>1个月≤2岁剂量同。
化量的1/2为首量,余1/4q8h。
维持量为1/8q12h〔即1/4化量〕或10μg/kg分两次。
成人化量0.75mg,首剂0.25~0.5mg,后q6h0.25mg。
表Ⅵ 西地兰用量
年龄
化量
用法
1~2岁
0.04mg/kg
首剂1/2~1/3余分三次24小时内给足
2~10岁
0.02~0.03mg/kg
成人
0.8~1.2mg/kg
首剂0.2~0.4mg余分三次24小时内给足
地戈辛酉也剂 <1岁 10μg/kg/d
阜外协定处方 <4岁 8μg/kg/d
1ml=0.05μg<6岁 6μg/kg/d
(四)维持满意的心率及心律:
1、窦速:
成人心率130~150次/分,婴儿180次/分以上,可耐受数小时,可先去除可能之诱因观察,如仍无好转或血流动力学不稳定,那么应立即处理。
〔窦速常继发于低血容量、疼痛、贫血或应用正性肌力药,心肌收缩力受限或心包填塞导致低心排亦可致室上速〕。
先补足容量、退热、镇静、镇痛,洋地黄、纠正水电解制酸碱平衡紊乱。
2、室上速:
慎用β-受体阻滞剂,必须用时可选用艾司洛尔,iv,其半衰期短。
负荷量:
100~500μg/kg,大于1分钟,维持50~500μg/kg/min,室上速伴室速率过快:
乙胺碘呋酮1~2mg/kg,iv,15min,必要时30min重复,最大剂量10mg/kg/d,泵入10~15mg/kg/d。
3、心动过缓:
成人心率不低于50次/分,不发生晕厥,可观察。
小儿依据心率生理值。
用异丙肾0.01~0.16μg/kg/min,阿托品0.01mg/kg/次,或心房心室起搏。
窦缓可为低容量尤其是缺氧所致,易纠正。
窦房界功能失常为另一常见原因〔常为外科损伤及血供减少所致〕。
4、早搏:
一般无需治疗,调整内环境即可。
假设房早>20次/分或多源性给洋地黄。
室早>6~10次/分或二联、三联或多源、或PVC发生于前一T波上,必须紧急处理:
利多卡因1mg/kg/次,iv,2~3次,然后1~4mg/次,ivdrip维持〔成人〕。
儿童20~40μg/kg/min。
洋地黄中毒所致PVC可用大伦丁〔100mg,每次增100mg,可达300mg,q6h,imoriv〕。
注:
低钾、低镁易致PVC可调整钾镁消除PVC。
结性心律及Ⅰ~Ⅱ°AVB,多为暂时性,多可耐受,多会转窦。
勿用心肌抑制药,慎用洋地黄。
可试用激素、异丙、阿托品,Ⅱ°转Ⅲ°那么起搏。
RBBB+LAH.Ⅱ°AVB均有可能转Ⅲ°AVB,可临时起搏加药物,2周无效改永久起搏。
室速室颤:
利多卡因、电除颤。
〔五〕肺动脉高压危象〔PHC〕
1、临床表现:
肺动脉压急剧升高,心输出量及血氧饱和度明显下降。
轻度:
PH↑=主动脉BP CVP↑LAP↓PaO2↓
重度:
PH↑>主动脉BP CVP↑LAP↓BP↓很低 PaO2↓高碳酸血症、代谢性酸中毒、烦躁、心脏骤停, 能于逆转
2、原因:
①根底:
左向右分流先天性心脏病术后。
如ASD、VSD、共干大动脉转位并VSD、TAPVC等。
②诱因:
吸痰、应用肾上腺素等,大剂量多巴胺、吗啡、缺氧、酸中毒及疼痛等。
3、预防:
①CPB开始前及复温时用酚卞明1mg/kg各一次,术后0.5mg/kg/次,q8~12h;
②以芬太拟代替吗啡镇静,25μg/kg/h;
③高浓度O2机械通气;
④高危病人术中置球囊导管或肺动脉测压管。
4、治疗:
①纯氧人工通气
②大剂量镇静:
芬太尼,25μg/kg/min;肌松:
潘龙2~3μg/kg/min或万可松,首次0.1mg/kg然后1~10μg/kg/min维持.常用药物配伍:
芬太尼1mg+阿端4mg(共20ml)用法:
芬太尼5~10μg/kg/h;阿端25~50μg/kg/h〔50~90μg/kg/h〕
10kg体重=1~2ml/h.
PHC术后镇静标准:
患儿不动、呼之能应、不阻碍吸痰、排背、体位引流。
③呼吸机策略:
PEEP↑过度通气:
PCO225~30mmHg, pH≥7.5~7.6,PEEP4~8mmHg。
术后呼吸机辅助时间,至吸痰排背时SO2不下降,且CVP不变〔大于48小时〕,可渐停镇静肌松观察,如无其他反响〔O2浓度减至50%,PO2维持95mmHg以上, PCO2渐至正常,肺动脉压力稳定〕可改为SIMV→CPAP→拔管,拔管前方撤芬太尼、前列腺素。
如吸痰排背等刺激致SO2↓、CVP↑那么不考虑拔管,加大镇静药剂量,继续呼吸机辅助治疗。
④其他药物:
前列腺素E1、前列环素
前列腺素E1:
20~200ng/kg/min
前列环素:
5~20ng/kg/min
硝酸甘油、硝普钠、米力农、氨茶碱、妥拉苏林、异丙0.01~0.05μg/kg/min,并减少儿茶酚胺的用量。
⑤快速吸入NO,5~20ppm(百万分之体积),如无混合器可用小流量罐,吸入0.3~1升/分〔0.5升/分〕,10kg体重吸入3升/分气体,即吸入0.5升/分。
O2〔4〕:
NO
(1)
〔六〕低心排的处理
低心排的原因及分类:
1、考虑容量问题:
纯靠计算对某些病例是不适合的,要密切观察,具体分析。
在考虑容量时要根据有无水肿、尿量、LAP、CVP有无渗漏综合症综合考虑。
如有渗漏综合症,大量的水、蛋白质渗入体腔及组织间隙,可能补入计算量却远远不能满足有效容量,此时往往超计算量补入胶体方能维持有效容量。
根据经验此时虽平衡也往往需补入10ml/kg左右,才能维持尿量、LAP、CVP,但组织间隙及体腔却有大量渗漏液〔失液〕。
此种体内失液,按出入量无法估计,最好定称体重,但因病情重、带机称体重是较困难的。
2、肌力药物:
一般病人多带多巴胺、多巴酚丁胺、米力农回监护室,假设已补足容量,仍BP↓、尿少、皮肤不温甚至湿冷,应及时应用正性肌力药。
即使无尿或尿少亦应应用。
因此时多为前负荷不够肾灌注缺乏所致,非强心剂副肾素所致。
一般认为副肾素0.1μg/kg/min对肾无害。
副肾素可以从0.05μg/kg/min开始逐渐增加用量,至0.2μg/kg/min。
3、负荷调整:
术后血压不是唯一因素,有许多病人血压是高的,但是四肢湿冷,足背动脉搏动不清、尿少,多为周围血管阻力大,可致组织灌注不良,使无氧代谢产物乳酸升高。
因此,无论左右心病变〔以往认为右心病变如法四不用扩血管药〕均需使用扩血管药物,使外周血管扩张,改善组织微循环灌注,以减少无氧代谢产物乳酸的产生。
主要药物有:
硝酸甘油、米力农、氨力农〔少用硝普钠,SNP主要用于术后高血压〕。
术后以乳酸〔lac〕<2为好。
术中及术后即刻lac多为4~5。
如lac>2,且四肢冷为周围血管收缩、无氧代谢增加。
可抽上腔静脉血做血气分析。
60%为正常。
假设低于此值,甚至达40%,为组织灌注差。
现在的观点,血压较术前低10%无关紧要,关键要有良好的组织灌注。
假设组织灌注好即使尿少亦无妨。
10kg体重血压70/40mmHg即可。
组织灌注好的标志:
血压正常或略低,四肢末梢温暖,足背动脉搏动良好,lac<2,SvO2>60%。
在多伦多儿童医院,他们用酚卞明扩血管使患儿全身皮肤潮红,但血压却相应较低。
小婴儿40/20mmHg,他们不予处理。
如血压太低可用正肾对抗。
4、腹膜透析:
如低心排伴有渗漏综合症,只要容量确已补足,又用了正性肌力药物,虽尿少不可怕,如尿少水肿并存那么腹透。
如以向外拉水去除炎性介质为目的,那么腹透周期为1小时;如属术后晚期感染、缺氧代谢产物及BUN尿素氮的排除为目的,周期可以适当延长至2~3小时。
术后近期主要为向外拉水。
5、游离钙的测定及补充:
要特别注意游离钙的测定,因为输血、输血浆及蛋白等胶体可使游离钙变为结晶钙,影响心功能。
一般输血或血浆100ml补钙200mg,随时测定血钙予以补充。
10kg体重200mg/2h,纯钙泵入。
6、心率、心律的调整:
①小婴儿术后心率宁快勿慢,如皮温低、尿少可提高心率,如10kg体重心率120次/分那么慢,可给654-2提高至140次/分,如此可能改善尿少及皮温低。
②室上速需紧急处理:
常用柯达龙、心律平,如以属术后几天亦可用文络。
如心电图示代偿性心律快,勿用降心率药,可调其他因素待其自然调整。
如补容量、降温、止痛、镇静等。
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