第4章切诊.ppt
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第一节脉诊,切而知之谓之巧。
脉诊有着悠久的历史,公元前五世纪著名医家扁鹊擅长候脉诊病。
史记扁鹊仓公列传曰:
“今天下之言脉者,由扁鹊也。
”黄帝内经记载了“三部九候”遍诊脉法;难经弘扬“独取寸口”候脉言病。
西晋王叔和著脉经,集汉以前脉学之大成,分述三部九候脉法和寸口脉法等临床意义,确定了24脉,是我国现存最早的脉学专著。
第一节诊脉概述,脉诊原理:
脉象的产生,与心脏的搏动,心气的盛衰,脉管的顺畅,气血的盈亏,各脏腑的协调作用有关。
(一)心、脉是形成脉象的主要脏器1、心脏的搏动2、脉管的通畅3、心阴与心阳的协调心脏一缩一张有节律的搏动,把血液排入脉管而形成脉搏。
脉为血之府,是气血运行的通道,
(二)气血是形成脉象的物质基础气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。
心气、心血是心脏生理活动的物质基础。
心脏的搏动离不开气血的供养,气血盈亏直接影响脉道的充盈度。
血在脉管中运行全赖于气的推动,血液不溢于脉外全靠气的固摄,脉搏的强弱和节律有赖气的调节。
若气血不足,则脉象细弱或虚豁而无力;气滞或血瘀,则脉象细涩而不利等。
(三)其他脏腑与脉象的关系,肺有主气,司呼吸,朝百脉的功能。
肺对脉的影响体现在肺与心及气与血的功能关系上。
脾胃主运化水谷精微,统血的功能,为气血生化之源,又称“后天之本”。
气血的盛衰和水谷精微的多寡,可表现为脉之“胃气”的多少。
肝藏血,肝主疏泄的功能,是指肝具有贮藏血液,调节血量,调畅气机的作用,有利于使全身气血调畅,经脉通利,脏腑功能正常。
肾藏精,为元气之根,是脏腑功能的动力源泉,亦是全身阴阳的根本。
肾气充盛则脉搏重按不绝,尺脉有力,是“有根”的特征。
二、诊脉部位和方法,
(一)诊脉部位1、三部九候诊法:
素问三部九候论2、人迎寸口趺阳或太谿脉诊法:
汉张仲景伤寒杂病论3、独取寸口诊法:
素问五脏别论寸口部位切脉始见内经,难经对此有较详细的论述,到晋代王叔和的脉经对脉诊的理论上已日趋完善,并在临床上已得到了广泛运用,直至当今脉诊仍是中医临床诊病辨证不可缺少的诊断方法之一。
寸口脉法,部位:
腕后桡动脉,古代又称“气口”或“脉口”。
原理:
寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变?
是脉之大会太渊为肺经原穴。
肺朝百脉。
位置浅显便于操作。
寸口分候脏腑,难经左手:
心、肝、肾小肠、胆、膀胱右手:
肺、脾、肾大肠、胃、命门,
(二)、诊脉方法,诊脉指法要领概括为:
三指平齐、中指定关、以指目按脉脊,以及举、按、寻、总按、单按等指法。
三指平齐是指诊脉者的手指指端要平齐,手指略呈弓形,与受诊者体表约呈45左右为宜,指目即指尖和指腹交界棱起之处。
切脉时注意选指、布指和运指。
1、举法是指用较轻的指力,以体察脉搏部位的方法。
亦称“轻取”或“浮取”。
2、按法是指用较重的指力,甚至按到筋骨体察脉象的方法。
此法又称“重取”或“沉取”。
用力适中,按至肌肉以体察脉象的方法称为中取。
3、寻法寻是寻找的意思。
指力从轻到重,或从重到轻,左右推寻,调节最适当的指力,寻找三部脉动最明显的部位,统称寻法。
4、总按即三指同时用力诊脉的方法。
从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位的浮沉等。
总按时一般指力均匀。
5、单按用一个手指诊察一部脉象的方法。
主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。
(三)诊脉注意事项,1、平息平息是指医生在诊病是注意调整呼吸。
以每次呼吸脉动4次,闰以5次计算。
2、体位诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧,前臂自然向前平展,与心脏置于同一水平。
3、诊脉时间诊脉的时间以清晨(平旦)未起床、末进食时为最佳。
三、构成脉象的要素,1、位:
位是指脉动部位的浅深。
其变化受气温季节影响,夏秋季较浮,冬季较沉。
2、数:
数是指脉搏的至数和节律。
脉率的快慢与病性的寒热、情绪、运动、饮酒、睡眠等因素有关。
3、形:
形是指脉动的轴向长短和径向粗细。
脉形受形体高矮影响,形体高大者则脉形较大较长;形体矮小者则脉形较细较短。
此外,也与气血的充盈度、心脏收缩力的强弱、血管紧张度等因素有关。
4、势:
势是指脉搏力量的强弱,包含着脉象流利度、(硬度)血管紧张度。
四、正常脉象,
(一)、正常脉象的特点1、有胃:
从容、和缓、流利。
2、有神:
(1)应指有力柔和;
(2)节律整齐。
3、有根:
(1)尺脉有力、
(2)沉取不绝,所以有“尺以候肾”、“沉取候肾”的说法。
(二)正常脉象的生理变异,1、年龄:
儿童脉象多小数,青年脉象多滑,老人脉象多弦硬。
2、性别:
妇人脉象较濡细而带数,妊娠脉象多滑数。
3、形体:
肥胖者脉象多沉细,消瘦者脉较浮大。
身材高大者脉象较长,矮小者脉象较短。
4、运动、饱餐、酒后:
气血流畅,脉滑.,5、精神情志:
人在恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪变化时,都可以引起脉象变化,当情绪宁静之后,脉象亦可恢复正常。
6、四时气候7、地理环境:
北方之人脉多沉实,南方之人脉多弱。
8、脉位变异:
寸口不见脉搏,而由尺部斜向手背,称为斜飞脉。
若脉象出现于寸口的背侧,称为反关脉。
此属于挠动脉解剖位置的变异,不属于病脉。
五、常见病脉及临床意义,
(一)浮脉脉象特征:
轻取即得,重按力减;举之有余,按之不足。
如水漂木。
临床意义:
主表证。
当外邪侵袭肌表,人体正气趋向肌表以御外邪,故脉气鼓动于外,脉象显浮。
浮而有力,邪盛正不虚;浮而无力,体虚外感,邪盛而正虚;若脉浮紧,外感风寒,寒主收引,血脉拘急所致;若脉浮数,外感风热,热则血流薄疾所致。
浮脉的相类脉:
(1)洪脉脉象特征脉形宽大,来盛去衰,应指浮大而有力,滔滔满指,呈波涛汹涌之势。
临床意义洪脉主热甚。
多因邪热亢盛,内热充斥而致脉道扩张,气盛血涌所致;若泄利日久或呕血、咳血致阴血亏损,元气大伤亦可出现洪脉,但应指浮取盛大而沉取无根,此为邪盛正衰之危候。
此外,夏令阳气亢盛,脉象稍现洪大,为夏令之平脉。
(2)散脉:
浮大无根,节律不齐,脉力不均。
故曰“散似杨花无定踪”。
为元气耗散,精气欲绝,病情危重的征象。
(3)芤脉:
浮大中空,如按葱管,应指浮大而软,按之上下或两边实而中间空。
多因突然失血过多,血量骤然减少,营血不足,无以充脉;或津液大伤,血液不得充养,阴血不能维系阳气,阳气浮散所致。
在血崩、大咯血、外伤性大出血或严重吐泻时均可出现。
(4)革脉脉象特征革脉浮弦,中空外坚,如按鼓皮,切脉时手指感觉有一定的紧张度。
脉形如弦,按之中空,与芤脉浮虚而软又有不同。
临床意义精气不藏,正气不固,气无所恋而浮越于外的表现,所以多见于亡血、失精、半产、漏下等病症。
(二)沉脉脉象特征轻取不应,重按始得,举之不足,按之有余。
其脉搏显现的部位较深。
临床意义沉脉为里证的主脉。
邪郁于里,气血内困则脉沉有力,属于实证;若脏腑弱,正气不足,阳虚气陷不能升举则脉沉无力。
有的人两手六部脉象都沉细,但无病候称为六阴脉,亦属于正常生理现象。
沉脉的相类脉
(1)伏脉脉动部位比沉脉更深,重按着骨方可应指主邪闭、厥病和痛极。
多因邪气内伏,脉气不得宣通所致。
暴病出现伏脉为阴盛阳衰厥脱证之先兆;久病见之为气血亏损,阴枯阳竭之症。
是疾病深重或恶化的标志之一。
危重病的伏脉,两手寸口脉同时潜伏,太溪和趺阳脉则不显脉。
(2)牢脉脉形沉而实大弦长,轻取中取均不应指,沉取始得,坚着不移。
主阴寒内盛,疝气癥瘕之实证。
由阴寒内积,阳气沉潜所致。
(三)、迟脉脉象特征脉来缓慢,一息脉动三-四至临床意义主里寒证,亦可见于邪热结聚的里实热证迟而有力为实寒;迟而无力为虚寒。
寒邪凝滞或阳气虚弱失于温运而致。
若邪热结聚,伴腹满便秘、发热等胃肠实热证,也可出现迟脉,如伤寒论阳明腑实证即属此类,故脉迟不可一概认为是寒证。
迟脉的相类脉缓脉一是脉来和缓,一息四至(约每分钟6070次)。
可见于正常人,又称为平缓脉。
是脉有胃气的一种表现。
二是脉势纵缓,缓怠无力。
多主脾虚,湿困。
脾虚气血不足,血脉失充,鼓动无力,或为湿邪困阻,阳气受遏,血行缓怠所致。
(四)、数脉脉象特征脉来急促,一息五-六至。
临床意义数脉主热证。
数而有力为实热;数而无力为虚热。
邪热亢盛,气血运行加速则脉数有力;久病阴虚,虚热内生则脉数无力或细数;浮大虚数,按之空豁为虚阳外浮。
正常人在运动或情绪激动时脉率加速。
小儿脉率与年龄成反比,即年龄越小,脉率越快。
儿童一息六至左右(每分钟110次左右);婴儿一息七至左右(每分钟120次左右)均为正常生理脉象数脉的相类脉疾脉:
一息七八至以上为疾脉。
疾而有力,多见于阳亢无制,真阴垂绝之候;疾而虚弱为阳气将绝之征。
(五)、虚脉脉象特征三部举之无力,按之空豁。
临床意义虚脉主虚证。
见于气血两虚,气虚无力推动血行,搏击力弱故脉来无力;气虚不敛则脉道松弛,故按之空豁。
血虚不能充盈脉道,则脉细无力。
迟而无力多阳虚,数而无力多阴虚。
(六)实脉脉象特征脉来充盛有力,其势来盛去亦盛,举按皆然,为一切有力脉的总称临床意义实脉主实证。
邪气亢盛而正气不虚,正邪相搏,气血壅盛,脉道充满所致,脉实而偏浮数为实热证,实而偏沉迟为寒实证。
实脉见于正常人,必兼和缓之象,且无病症表现。
两手六部脉均实大,称为六阳脉。
为气血充盛,脉道充盈,搏动力强所致。
大脉大脉是指脉体宽大,但脉来无汹涌之势。
大脉可见于健康人,其特点大而和缓从容,三部皆大,为体魄健壮之征象。
疾病时出现脉大,提示病情加重。
长脉脉动应指的范围超过寸、关、尺三部,脉体较长。
临床意义长脉主阳证、实证、热证。
多由邪气盛实,正气不衰,邪正搏击所致。
长脉亦见于正常人。
(八)、细脉脉象特征脉细如线,应指明显,切脉指感为脉道狭小,细直而软,按之不绝。
临床意义主气血两虚,诸虚劳损,又主湿邪为病。
营血亏虚不能充盈脉道,气不足则无力鼓动血液运行,故脉道细小而软弱无力;或湿邪阻遏脉道则脉象细缓。
故细脉不得概言为虚。
细脉的相类脉
(1)濡脉浮而细软,应指少力,如絮浮水,轻手相得,重按不显,又称软脉。
主虚或湿困。
凡久病精血亏损,脾虚化源不足,营血亏少;阳气虚弱,卫表不固及中气虚弱者,或湿困脾胃,阻遏阳气,都可以出现濡脉。
(2)弱脉极软而沉细的脉称为弱脉。
切脉时沉取方得,细而无力。
主气血不足,血虚则脉道不充,阳气虚则脉搏无力,多见于久病虚弱之体。
(3)微脉极细极软,按之欲绝,若有若无。
主阴阳气血虚甚,阳气衰微,久病见之为正气将绝,新病见之为阳气暴脱鼓动无力所致(4)短脉首尾俱短,不能满部。
短脉主气病。
短而有力为气郁,短而无力为气损。
(九)、滑脉脉象特征往来流利,如盘走珠,应指圆滑。
临床意义主痰饮、实热、食积诸证。
滑脉亦是青壮年的常脉,妇人的孕脉。
正常人脉滑为平脉,是营卫充实之象。
(十)、涩脉脉象特征形细而行迟,往来艰涩不畅,脉律和脉力不匀,应指如轻刀刮竹,故可理解为不流利脉。
临床意义主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等征。
涩而有力为实证;涩而无力为虚证。
若精血衰少,津液耗伤,不能濡养经脉,致血行不畅,故涩而无力;若痰食胶固,脉道不畅,或血瘀气滞,导致血脉痹阻,则脉涩而有力。
(十一)、弦脉脉象特征端直而长,如按琴弦,脉势较强、较硬。
临床意义主肝胆病,诸痛,痰饮、疟疾。
弦为肝脉。
七情不遂、痰饮内蓄、疼痛等原因,均可使肝失疏泄,气机失常,经脉拘急,脉来劲急而弦。
痰饮内蓄,脉多弦滑;肝病及肾,损及根本,则脉弦细。
健康中年人,脉多兼弦,老年人脉象多弦硬,为精血衰减的征象。
是属于生理性退化的一种征象。
弦脉的相类脉紧脉:
脉象特征脉形紧急,状如牵绳转索,脉势紧张有力,或按之左右弹指。
紧脉指感比弦脉更加绷急有力。
临床意义主实寒证,痛症和宿食内阻等。
寒主收引,致脉道紧束而拘急。
剧痛,气机不畅,脉气紧张则紧。
(十二)、结脉脉象特征脉来缓慢,时有一止,止无定数。
临床意义主阴盛气结,寒痰,血瘀,积聚;亦主气血虚衰。
由气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络,致心阳被抑,脉气阻滞,故脉来迟滞中止,结而有力;若气虚血弱导致脉来迟而中止者,则脉结而无力。
结脉的相类脉1、代脉缓而一止,止有定数,良久方来。
临床意义主脏气衰微,亦主痛证,跌打损伤或七情惊恐。
气血虚衰而致脉气运行不相连续,故脉有歇止,良久不能自还。
若痹病疼痛、跌打损伤或七情惊恐见代脉,则是邪气阻抑脉道,血行涩滞所致,脉代而应指有力。
2、促脉脉来数而时一止,止无定数。
临床意义主阳盛实热,气血痰饮宿食邪等实邪阻滞,亦主脏气衰败。
阳邪亢盛,热迫血行故脉急数,热灼阴津则津血衰少,心气受损,致急行之血气不相接续,或气滞、血瘀、痰饮、食积阻滞,脉气接续不及亦可产生间歇。
两者均为邪气内扰,脏气失常所致,故其脉来促而有力。
如因脏气衰败,阴液亏耗,真元衰惫,致气血运行不相顺接而见脉促者,其脉必促而无力,多是虚脱之象。
二、脉象鉴别
(一)比类法浮芤散革;沉伏牢;迟缓结;数疾滑促;细微弱濡;实洪长大;短动;结代促。
(二)对举法:
浮脉与沉脉;迟脉与数脉;虚脉与实脉;滑脉与涩脉;洪脉与细脉;长脉与短脉;弦脉与濡脉;紧脉与缓脉;散脉与牢脉。
三、相兼脉一是指二种或二种以上的单因素脉象同时出现而构成的脉象;二是有些脉象本身就是由几种单因素脉合成的,如弱脉是由沉、细、虚三种因素合成;濡脉是由浮、细、虚三种因素合成;动脉由滑、数、短三者合成;牢脉由沉、实、大、弦、长五种合成。
现将临床常见的相兼脉及其主病列举如下:
浮紧脉主外感寒邪之表寒证,或风寒痹病疼痛浮缓脉主风邪伤卫,营卫不和的太阳中风证浮数脉主风热袭表的表热证。
浮滑脉主表证挟痰,常见于素体多痰湿而又感受外邪者。
沉迟脉主里寒证。
沉弦脉主肝郁气滞,或水饮内停。
沉涩脉主血瘀,尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。
沉缓脉主脾肾阳虚,水湿停留诸证。
沉细数脉主阴虚内热或血虚。
弦紧脉主寒主痛,常见于寒滞肝脉,或肝郁气滞,两胁作痛等病证。
弦数脉主肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。
弦滑数脉多见于肝火挟痰,肝胆湿热或肝阳上扰,痰火内蕴等证。
弦细脉主肝肾阴虚或血虚肝郁,或肝郁脾虚等证。
滑数脉主痰热或食积内热。
洪数脉主气分热盛,多见于外感热病。
四、真脏脉真脏脉又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”、“怪脉”。
其特点是无胃、无神、无根,在疾病重危时出现的脉象,是病邪深重,元气衰竭,胃气已败的象征。
七、诊妇人脉和小儿脉
(一)诊妇人脉妇人有经、孕、产育等特殊的生理活动和相关的疾病,其脉象亦随之出现相应的变化。
1、诊月经脉
(1)月经将至左关、尺脉忽洪,大于右手,伴口不苦,身不热,腹不胀。
(2)月经已至气血调和者,脉多滑利。
(3)月经不利脉为寸关脉调和而尺脉弱或细涩。
(4)妇人闭经精血亏少之虚闭,脉多尺脉虚细涩;若气滞血瘀之实闭,脉为尺脉弦涩;痰湿阻于胞宫之经闭,脉多弦滑。
2、诊妊娠脉已婚妇女月经正常,若突然停经,脉滑数冲和,尺脉尤显,兼有饮食偏嗜,呕恶等是妊娠表现。
素问平人气象论“妇人手少阴脉动甚者,妊子也。
”此外,妊娠停经之脉须与疾病引起的闭经之脉相鉴别。
妊娠脉多滑,闭经脉多涩。
(二)诊小儿脉小儿寸口部位狭小,难以区分寸、关、尺三部,而且小儿就诊时容易惊哭,惊则气乱,气乱则脉无序,故难以诊察。
1、诊小儿脉方法诊小儿脉的方法归纳为“一指定三关”。
2、小儿脉象主病小儿脉象一般只诊浮沉、迟数、强弱、缓急。
以辨别阴阳、表里、寒热和邪正盛衰,不详求廿八脉。
数为热,迟为寒,浮为表,沉为里。
强弱可测虚实,缓紧可测邪正。
沉滑为食积,浮滑为风痰。
紧主寒,缓主湿,大小不齐多滞。
脉诊的临床意义1、探求病因2、辨别病位:
浮主表,沉主里。
3、判断病性:
数洪滑长脉多见于热证;迟、紧脉多见于寒证。
4、分辨邪正盛衰:
虚脉主虚证,实脉主实证。
5、推断预后:
脉由浮转沉表示病邪由表入里,脉由沉转浮表示病邪由里出表;久病脉力增强表示胃气渐复,久病脉弱或虚大表示病重。
脉症顺逆与从舍1、舍脉从症当症真脉假时,必须舍脉从症。
如热结胃肠而脉迟。
2、舍症从脉当脉真症假时,必须舍症从脉。
如胸腹灼热,心烦尿黄,四肢厥冷,舌红苔黄,脉滑数。
第二节按诊概述按诊是医生用是手摸、触、推、按病人的某些部位,从而推断疾病部位、性质和病情等情况的一种方法。
一、按诊的方法与意义:
1.体位:
2.手法:
触、摸、按、叩(直接叩与间接叩)3.注意事项:
举止大方、态度端正、手法柔和、医患合作。
二、按诊的内容
(一)按肌肤:
1.诊寒热:
以了解人体阴阳的盛衰。
一般而言,皮肤不热多为阴证;皮肤灼热多为阳证。
2.诊润燥滑涩:
以了解汗出与否及气血津液的盛衰。
肌肤滑润为气血充盛;肌肤甲错为血虚失荣或瘀血所致。
3.诊疼痛:
按之痛减多为虚证;硬痛拒按多为实证。
4.诊肿胀:
按之凹陷不能即起者多为水肿;按之凹陷举手即起者多为气肿。
5.诊疮疡:
触按疮疡局部的凉热、软硬来判断证之阴阳寒热。
(二)按手足:
通过触摸病人手足部位的冷热,来判断疾病的寒热虚实。
热证见手足热者,属顺侯;热证反见手足逆冷者,属逆侯。
手足背热甚者,多为外感发热;手足心热甚者,多为内伤发热。
额上热甚于手心热者为表热;手心热甚于额上热者为里热。
小儿指尖冷主惊厥;中指独热主外感风寒;中指指尖独冷者,为麻痘将发之象。
(三)按胸胁:
主要是用于诊察心、肺、肝、胆等脏腑的病变。
包括按胸部和按胁部两部分。
1.按胸部按胸部可以了解心肺及虚里的病变情况。
前胸高起,叩之膨膨然,其音清者多为肺胀。
按之胸痛,叩之音浊者常为饮停胸膈或痰热壅肺。
按虚里可测知宗气之强弱,疾病之虚实。
虚里搏动迟弱多为心阳不足。
按之弹手,洪大而搏,或绝而不应者为心气衰竭。
2.按胁部按胁肋主要是了解肝胆疾病。
胁痛喜按,胁下按之空虚无力为肝虚。
胁下肿块,刺痛拒按为气滞血瘀。
右胁下肿块,按之表面凹凸不平,应警惕肝癌;右胁胀痛,摸之热感,拒按者多为肝痈。
(四)按脘腹1.按胃部胃脘痞满,按之较硬而痛者属实证为实邪聚结胃脘;按之濡软无痛者属虚证主胃腑虚弱;按之有形而胀痛,推之辘辘有声为胃中有水饮。
2.按大腹一手轻轻叩拍腹壁,另一手动感,按之如囊裹水者为水鼓;若叩拍另一手无波动感,且叩击音者,为气鼓。
3.按小腹和少腹右少腹痛剧,按之痛甚或有反跳痛者为肠痈。
左少腹作痛伴便秘,按之累累有硬块者为肠中宿粪。
凡肿块推之不移,痛有定处者为癥积。
推之可移,痛无定处者为瘕聚。
(五)按腧穴指按压身体上某些特定穴位,通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病的方法。
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