双慢性化脓性中耳炎静止期鼓膜修补A.docx
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双慢性化脓性中耳炎静止期鼓膜修补A
双慢性化脓性中耳炎(静止期)鼓膜修补A
————————————————————————————————作者:
————————————————————————————————日期:
入院记录
姓名
XXX
工作单位
XXXXXXXXXX
性别
X
职别
XXXXXXXXXX
年龄
XX岁
入院日期
200X年XX月XX日XX时XX分
婚否
X婚
病史采取日期
200X年XX月XX日XX时XX分
籍贯
XX省XXXXXX
病史记录日期
200X年XX月XX日XX时XX分
民族
X族
病史陈述者
患者本人(可靠)
主诉:
双耳间断流脓,听力下降X年余,干耳X月余。
现病史:
患者X多年前因感冒后出现双耳间断流脓、听力下降,在当地医院诊断为“中耳炎”,经抗炎治疗后好转,以后上述症状反复发作,再经抗炎治疗好转,具体不详,无头痛,恶心,呕吐,近X月来双耳未再流脓,但病员听力较差,遂于今日到我院求治,门诊以化脓性中耳炎收住入院,发病以来,患者精神尚可,饮食及睡眠尚可,大小便正常。
既往史:
平素体健,否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史,无重大手术及外伤史,否认有食物、药物过敏史,否认有输血及代血制品史,按计划预防接种。
个人史:
出生原籍,未到外地久居,否认有“疫水、疫区”接触史。
无不良嗜好,月经史:
133-3/26-3049,无痛经史,婚育史:
23岁结婚,生育1女,爱人及子体健。
家族史:
父母健在,否认有明确家族性传染病及遗传病史。
体格检查
体温36。
80C脉搏78次/min呼吸22次/min血压16/10KPa
发育正常,营养良好,步入病房,神志清楚,查体合作。
全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍,毛分布正常,无稀疏、脱落,全身浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常,无畸形,无压痛,眼睑无水肿,结膜无充血,水肿,巩膜无黄染,瞳孔等圆大,约0。
3厘米,对光反射正常。
耳、鼻、咽、喉见专科检查。
口唇红润,舌苔正常,无偏斜,颈部无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈,无怒张,气管正中,肝颈静脉回流征(—),甲状腺无肿大,胸廓正常,无桶状胸、漏斗胸,双侧呼吸运动正常,肋间隙无增宽、变窄,语颤对称,叩诊清音,呼吸音清析,未闻及干、湿罗音,心前区无膨隆,未触及细震颤,叩诊心浊音界无扩大,心率78次/分,律齐,心音正常,A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,无心包磨擦音。
周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征,无脉搏短绌、奇脉、交替脉。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触诊柔软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。
肛门外生殖器未见异常。
脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如。
四肢腱反射正常,巴彬斯基征阴性,霍夫曼征阴性。
专科检查:
耳:
双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,双侧鼓膜紧张部大穿孔,仅留少许残边,透过穿孔可见鼓室较湿润,鼓室内无新生物,无肉芽,乳突区无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿,鼻腔粘膜无充血,双侧中、下鼻甲不大,各鼻道未见脓性分泌物,各鼻窦体表投影区无压痛。
鼻中隔无偏曲。
咽:
咽部无充血,双侧扁桃体不大,表面光滑,无脓性分泌物附着,悬雍垂居中,咽射反应灵敏。
喉:
间接镜下见:
会厌无充血、肿大,抬举良好,梨状窝无积液,双侧声带无充血,表面光滑,双侧声带活动度良好,声门闭合好。
辅助检查:
电测听提示,双耳重度混合性聋
最后诊断:
初步诊断:
双慢性化脓性中耳炎(静止期)双慢性化脓性中耳炎(静止期)
XXXXXX
XXXX/XX/XX
病程记录
XXXX/XX/XX
患者X性XX岁因“双耳间断流脓、听力下降X年,干耳X月余”于XXXX/XX/XXX:
XX入耳鼻喉科。
病历特点
1、患者系中年女性
2、慢性病程较长
3、双耳间断流脓,听力下降X年,近月干耳余
4、专科情况:
双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,双侧鼓膜紧张部大穿孔,仅留少许残边,透过穿孔可见鼓室较湿润,鼓室内无新生物,无肉芽,乳突区无压痛
检验及其它检查结果:
电测提示,双耳重度混合性耳聋
诊断分析:
1、患者系X年X性。
2、病程X多年。
3、双耳间断流脓,听力下降X年,近X月干耳余。
4、查体:
专科情况:
双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,双侧鼓膜紧张部大穿孔,仅留少许残边,透过穿孔可见鼓室较湿润,鼓室内无新生物,无肉芽,乳突区无压痛。
5、电测听提示,双耳重度混合性耳聋
初步诊断:
双慢性化脓性中耳炎(静止期)
诊疗计划:
1、完善血、尿、便三大常规,肝攻、肾功,已肝三对检查
2、心电图、胸片、听力、咽鼓管功能及CT检查
3、择期手术
4、待上级医生查房后指导治疗
XXXX/XX/XX查房记录
听取病史汇报,并检阅病历,分析病史特点如下:
1、X年X性。
2、病程X多年。
3、双耳间断流脓,听力下降X年,近X月干耳余。
4、查体:
专科情况:
双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,双侧鼓膜紧张部大穿孔,仅留少许残边,透过穿孔可见鼓室较湿润,鼓室内无新生物,无肉芽,双侧乳突区无压痛。
5、电测听提示,双耳重度混合性耳聋,综上特点诊断。
双慢性化脓性中耳炎(静止期)明确,完善血、尿、便三大常规,肝攻、肾功,已肝三对检查,心电图、胸片、听力、咽鼓管功能及CT检查,择期行左侧鼓膜修补手术,遵嘱。
XXXX/XX/XX查房记录
今日胸片、心电图,大小便血常规,肝肾功报告回:
未见异常,CT提示:
双侧中耳乳突炎,咽鼓管功能检查提示:
双侧咽鼓管功能不良,咽鼓管吹张提示:
双侧吹张阻力大,听取病史汇报,并检阅病历及辅检,认为:
双慢性化脓性中耳炎(静止期)诊断明确,积极术前准备,择期行右耳鼓室成形术,遵嘱。
XXXX/XX/XX术前小结
姓名性别年龄职别
术前诊断双慢性化脓性中耳炎(静止期)
诊断依据:
1、X年X性患者
2、病程X多年
3、主要症状表现为双耳间听力下降近
4、查体:
双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,双侧鼓膜紧张部大穿孔,仅留少许残边,透过穿孔可见鼓室较湿润,鼓室内无新生物,无肉芽,双侧乳突区无压痛
5、CT提示:
双耳重度混合性聋(重度),咽鼓管功能检查提示:
双侧咽鼓管功能不良,咽鼓管吹张提示:
双侧吹张阻力大。
手术适应症及禁忌症:
术前诊断较明确,各项术前检查未发现明显异常,有明确手术适应症,无禁忌症。
术前准备:
术前查三大常规、肝功,肾功,心电图,胸片,青霉素皮试(),普鲁卡因皮(),备皮,术晨禁食。
手术计划:
1、拟行手术日期
2、手术者
3、拟行术式:
右耳鼓室成形术。
4、拟用麻醉:
局麻
5、其它:
术中注意事项:
注意止血,力避面神经损伤。
术后注意事项及处理:
抗感染止血对症等治疗。
手术记录单
姓名:
科别:
年龄:
科别:
床号:
手术日期:
手术全程时间
手术前诊断:
手术后诊断:
手术名称:
施手术者:
助手:
麻醉方式:
施行麻醉者:
洗手护士:
手术经过
手术程序:
患者仰卧于手术台上,右耳朝上,常规消毒,铺无菌手术巾,耳廓上方1CM处局部浸润麻醉,切开颞侧皮肤及皮下组织至颞肌,分离颞肌筋膜,取颞肌筋膜约1。
2X1。
2CM2大小,缝合颞侧皮肤切口,1%利多卡因耳后,耳内浸润阻滞麻醉,显微镜下暴露鼓膜,见鼓膜大穿孔,仅余少许残边,鼓室粘膜增厚水肿,行耳内切口,切开皮肤及皮下组织,分离外耳道皮下,向内越过鼓环,翻起外耳道皮片及部份残余鼓膜,暴露中耳腔,凿除上鼓室部份外侧壁,显微镜下见锤骨部份缺失,锤骨、砧骨、镫骨肉芽组织包裹,松解及去除部份内芽组织,见听骨链活动尚好,搔刮残留鼓膜内面沾膜,细碎明胶海绵填于中耳腔,颞肌筋膜于鼓环下方,封闭鼓膜穿孔,细碎明胶海绵少许置于其上,3CM长碘仿纱条数根填塞于外耳道,间断缝合皮肤切口2针,伤口加压包扎后,术毕。
手术顺利,术中出血极少,病人无任何不适,术后观察无面瘫及眩晕。
送检标本:
无
XXXX/XX/XX术后小结
患者于今日下午XX:
XX在局麻下行右耳鼓室成形术。
耳廓上方1CM处局部浸润麻醉,切开颞侧皮肤及皮下组织至颞肌,分离颞肌筋膜,取颞肌筋膜约1.2X1.2CM2大小,缝合颞侧皮肤切口,1%利多卡因耳后,耳内浸润阻滞麻醉,显微镜下暴露鼓膜,见鼓膜大穿孔,仅余少许残边,鼓室粘膜增厚水肿,行耳内切口,切开皮肤及皮下组织,分离外耳道皮下,向内越过鼓环,翻起外耳道皮片及部份残余鼓膜,暴露中耳腔,凿除上鼓室部份外侧壁,显微镜下见锤骨部份缺失,锤骨、砧骨、镫骨肉芽组织包裹,松解及去除部份内芽组织,见听骨链活动尚好,搔刮残留鼓膜内面沾膜,细碎明胶海绵填于中耳腔,颞肌筋膜于鼓环下方,封闭鼓膜穿孔,细碎明胶海绵少许置于其上,3CM长碘仿纱条数根填塞于外耳道,间断缝合皮肤切口2针,伤口加压包扎后,术毕,手术顺利,术中出血极少,病人无任何不适,术后观察无面瘫及眩晕。
术后病人安全送回病房,给予抗感染及对症处理。
术后病程记录
XXXX/XX/XX
患者今日诉头痛,呈持续性,性质为隐痛,无放散及缓解。
查体:
体温36.8,无面瘫表现,打开局部包扎,见术中区有少许渗血,清除积血后见伤口对位好,继续抗感染及对症处理
XXXX/XX/XX查房记录
患者诉耳部疼痛,呈持续性隐痛,无放散及缓解,头痛症状缓解,饮食欠佳。
查体:
一艉情况尚好,无面瘫征,换药时见:
术区无渗血,指示:
日前继续抗感染,注意观察有无面神经刺激症:
眼睑惊挛。
XXXX/XX/XX
今日查房,患者未诉任何不适,查体:
一般情况尚可,术区无渗出及渗血,无面神经受刺激征,继续同前治疗。
XXXX/XX/XX查房记录
患者一般情况尚好,无耳部疼痛,无面瘫征,查体:
敷料干净,伤口愈合好,指示,今日可拆线,观察几天,近日开出院,1周后来院抽外耳道纱条,遵嘱。
XXXX/XX/XX出院小结
患者X性XX岁,职别XXXXXX
入院日期第X次入院
出院日期住院X天
入院初诊:
双慢性化脓性中耳炎(静止期)
出院诊断:
双慢性化脓性中耳炎(静止期)
诊治经过:
因双耳间断流脓,听力下降X余年,干耳X月余入院,入院时生命体征平稳,一般情况尚可,心肺腹未见明显异常,入院后完善相关辅助检查,于XXXX/XX/XX在局麻下行右耳鼓室成形术,术后经抗感染及对症处理,病情恢复较好,经请示上级医师同意今日出院,出院后一周来院抽左耳纱条。
出院情况:
一般情况好,生命体征平稳,饮食如常,大小便正常。
右耳纱条未取出。
出院时医嘱:
1继续抗感染治疗
2定期来院复查
3出院后一周来院抽右耳纱条
4全休一月
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- 慢性 化脓 中耳炎 静止 鼓膜 修补