特殊人群用药lee.ppt
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特殊人群合理用药RationalUseofDrugforSpecialPopulation,主要内容,一、妊娠期及哺乳期合理用药二、儿童合理用药三、老年人合理用药四、肝肾功能异常患者的合理用药,一、妊娠期及哺乳期合理用药,
(一)妊娠期药动学的特点1.药物的吸收:
a胃酸分泌减少,胃肠活动减弱b早孕呕吐口服药物的吸收延缓2.药物的分布:
血容量约增加35-50,血浆增加多于红细胞,血液稀释,体液总量平均增加8L药物分布容积增加,孕妇血药浓度低于非孕妇3.药物与蛋白结合:
a生理性血浆蛋白低下,b很多蛋白结合部位被内分泌素等物质所占据游离型药物比例增加,使孕妇用药效力增高。
体外试验蛋白结合率下降药物:
地西泮,苯妥英钠,苯巴比妥,利多卡因,哌替啶,地塞米松,普萘洛尔,水杨酸类,磺胺甲基异噁唑等。
4.药物的代谢:
妊娠期肝微粒体酶活性增加,代谢增强5.药物的排泄:
妊娠期母体肾血流量增加,通过肾排泄药快;后期和妊高症患者肾血流量减少,肾功能受影响,使由肾排出的药物作用延缓,反使药物容易在体内蓄积,应加以重视,
(二)药物妊娠毒性分级,美国FDA于1979年,根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响,将药物分为A、B、C、D、X五类。
A类:
动物实验和临床观察未见对胎儿有损害,是最安全的一类。
B类:
动物实验显示对胎儿未见到危害,但临床研究未能证实或无临床验证资料。
C类:
仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎的作用,但在人类缺乏研究资料证实。
D类:
临床有资料表明对胎儿有危害,但治疗孕妇疾病的疗效肯定,又无代替药物,权衡利弊后再应用。
X类:
证实对胎儿有危害,妊娠期禁用的药物。
常用药物的FDA分级,青霉素B头孢菌素B克拉维酸B美罗培南B氨曲南B亚胺培南C西司他丁C庆大霉素C阿米卡星D四环素D阿奇霉素B克林霉素B万古霉素C环丙沙星C左氧氟沙星C(禁用于妊娠早期)氟康唑、伊曲康唑c,(三)妊娠期用药原则,单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药,避免用新药小剂量有效的,避免用大剂量尽量避免使用C类、D类药物,尤其早孕期间若病情急需,要使用肯定对胎儿有危害的药物,则应考虑终止妊娠.,(四)哺乳期合理用药原则,1哺乳期妇女用药应选择正确的用药方式2选择乳汁排出少、相对比较安全的药物3服药时间应该在哺乳后30分至下一次哺乳前3-4小时,二儿童合理用药,
(一)儿童药动学方面的改变1.吸收
(1)口服:
胃酸分泌少,胃排空时间快
(2)肌肉注射:
臀部肌肉不发达,油脂类药物难吸收(3)皮肤吸收:
儿童皮肤角化层薄,药物穿透性高,吸收多,局部外用时需注意潜在的危险性。
2.分布小儿总体液约占体重的比例大,改变药物的分布容积。
3.蛋白结合:
新生儿药物蛋白结合率比成人低,出生1-2年后,蛋白结合能力达成人水平。
4.代谢:
药物代谢较慢,易导致药物在体内蓄积5.排泄:
肾功能比成人低,影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。
磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。
(二)儿童药效学方面的改变,药物敏感性增加,常规剂量吗啡可引起呼吸抑制;高铁血红蛋白症,因还原酶不足,慎用氧化性药物;神经系统毒性反应,血脑屏障不全;氯霉素,灰婴综合症;高胆红素血症,葡萄糖醛酸酶活性不足;生长发育障碍,应用皮质激素可对抗生长激素作用;牙色素沉着,四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿。
儿童用药的一般原则,1.严格掌握适应症2.根据儿童特点,选用给药途径3.严格掌握用药剂量4.严格观察儿童用药反应,防止产生不良反应,剂量计算方法,1.根据成人剂量按小儿体重计算2.根据小儿年龄计算3.根据体表面积计算4.根据成人剂量折算表,三老年人的合理用药,
(一)老年人药动学方面的改变1.吸收胃运动机能减退,胃酸分泌减少,酸性药物离子型吸收减少胃排空时间延长,肠蠕动减弱,血流量减少。
2.分布脂肪组织增加,使水溶性药物表观分布容积变小,血药浓度增加,而脂溶性药物表观分布容积变大,再分布现象增多,半衰期延长;血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低,使一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低,血液中的游离型药物浓度明显增加,导致药物作用增强。
3.代谢老年人肝血流量减少;功能性肝细胞减少,肝脏的微粒体酶活性降低,使药物代谢作用随年龄增长而降低。
肝脏的氧化、羟基化和乙酰化作用也有所改变,应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量。
老年人肝代谢慢,药物半衰期比青年人长。
4.排泄老年人肾单位的数量减少,肾血流量降低,肾小球滤过下降,肾小管分泌功能减退,影响药物排泄,使药物血药浓度增高或延缓药物机体的消除,使药物半衰期延长,从而老年人更易发生毒副作用,老年人用药的一般原则,1.切实掌握用药指征,合理用药2.用药从简3.“个体化”给药4.联合用药,肾功能不全的用药方案,正常人体内产生的肌酐(creatinin,Cr)从肾小球滤过并清除,不被肾小管重吸收或破坏。
当肾小球滤过功能下降时,体内产生的肌酐不能及时从肾脏清除,血肌酐就会升高。
当肾实质损害,肾小球滤过率降低到临界点(GFR下降至正常人的13时),肌酐浓度就会急剧上升,故测定肌酐浓度可作为GFR受损的指标。
血肌酐包括内生肌酐和外源性肌酐,内生肌酐是由体内肌酸分解来的,生成恒定,不受食物影响,能更好的反应患者的肾功水平。
外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物。
内源性肌酐的测定方法:
测定方法为:
严格禁食肉类,咖啡,茶等外源性肌酐来源物,避免剧烈运动,停用利尿药,充分饮水后准确收集24h尿,混匀计量,其间采血,分别测定血清和尿肌酐浓度,按Ccr尿肌酐浓度每分钟尿量(ml/min)/血肌酐浓度。
为排除体重,身高的影响,可用1.73m2的标准体表面积,按受检验者体表面积校准,即将上法算得的Ccr1.73m2/受检验者体表面积(m2)。
Problem:
可以发现此种方法较为麻烦,不易实施,故现在我们临床一般测血清肌酐,其为随机采血。
根据目前患者身高、体重对Ccr进行体表面积校正,更能反应肾病患者的个体情况,使不同个体的Ccr资料更有参考性,并具有恒定性及可比性。
这就需要我们根据Scr计算出Ccr。
内生肌酐清除率(Ccr):
单位时间内,把若干毫升血浆中的内生肌酐全部消除出去,称为内生肌酐清除率(Ccr)。
Cockcroft公式,Ccr(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)。
或Ccr(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按计算结果0.85。
Ccockcroft-Gault公式计算肌酐清除率基本能反映肾功能,可以满足临床评价肾功能需要。
临床意义:
内生肌酐清除率低于参考值的80以下者,则表示肾小球滤过功能减退。
内生肌酐清除率低至5070ml/min,为肾功能轻微损害。
内生肌酐清除率3150ml/min,为中度损害。
内生肌酐清除率30ml/min以下,为重度损害。
内生肌酐清除率低至1120ml/min,为早期肾功能不全。
内生肌酐清除率低至610ml/min,为晚期肾功能不全。
内生肌酐清除率低于5ml/min,为肾功能不全终末期。
正常值:
成人80120mlmin;新生儿4065mlmin。
Example:
患者甲,女,65岁,身高160cm,体重50kg,诊断为HAP。
痰培养结果为铜绿假单胞菌阳性,医生处方为,美平1.0gQ8,使用5日后,测患者肾功,Cr为103umol/L(45-104),请问该患者该不该调整剂量?
注:
泰能,肝功能不全患者的用药注意点,肝功能不全时,主要经肝脏代谢的药物表现为代谢减慢、半衰期增强、药效与毒性增强。
1.应该了解所用药物在肝病时药代动力学的改变2.避免或慎用肝毒性药物3.注意合并用药时的药物相互作用,
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