第5节 特殊人群用药.docx
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第5节特殊人群用药
第二章药物治疗学
第五节特殊人群用药2
一、妊娠妇女用药2
1.妊娠期药动学特点2
(1)药物吸收:
3
(2)药物分布:
3
(3)药物代谢:
3
(4)药物排泄:
3
2.药物通过胎盘的影响因素3
(1)胎盘因素4
(2)母体因素:
4
(3)药物因素4
3.药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响5
(1)妊娠前期:
5
(2)着床前期(受精后2周内):
5
(3)晚期囊胚着床后至12周左右:
5
(4)妊娠12周至分娩:
5
(5)分娩期:
5
4.药物妊娠毒性分级5
5.妊娠期间用药原则6
二、哺乳期妇女用药7
1.药物的乳汁分泌7
2.哺乳期合理用药原则7
三、新生儿用药8
1.新生儿药动学8
(1)吸收:
8
(2)分布:
9
(3)代谢:
9
(4)排泄:
10
2.药物对新生儿的不良反应10
(1)对药物有超敏反应:
10
(2)溶血、黄疸和核黄疸:
10
(3)高铁血红蛋白血症:
10
(4)出血:
11
(5)神经系统毒性反应:
11
(6)灰婴综合征:
11
3.新生儿合理用药原则11
4.剂量计算12
四、儿童用药12
1.儿童药效学方面的改变13
2.儿童药动力学方面的改变14
(1)吸收14
(2)分布:
14
(3)与蛋白质结合:
14
(4)代谢:
15
(5)排泄:
15
3.儿童用药的一般原则15
4.剂量计算方法15
五、老年人用药17
1.老年人药效学方面的改变17
(1)对药物的反应性改变:
17
(2)用药个体差异大:
18
(3)药物不良反应增多:
18
2.老年人药动学方面的改变18
(1)吸收:
18
(2)分布:
19
(3)代谢:
19
(4)排泄:
20
3.老年人用药的一般原则20
(1)药物的选择:
20
(2)剂量的选择:
20
(3)给药方法的选择:
21
第五节特殊人群用药
特殊人群是指妊娠和哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童及老年人。
特殊人群的生理、生化功能与一般人群相比存在着明显差异,而这些差异明显影响着这些人群的药动学和药效学,若对这些特殊群体按常规的给药方案进行药物治疗,药物在机体内或不能达到最低有效浓度使治疗失败;或超过最低中毒浓度产生毒性反应;或产生不同于一般人群的药物效应和不良反应。
只有掌握了这些特殊人群的病理和生理学特点,临床上才能有针对性的合理用药,保证特殊人群的用药安全。
一、妊娠妇女用药
妊娠期是个特殊的生理期,由于期间各系统均有明显的适应性改变以及胎儿胎盘的参与,药物在孕妇体内发生的药代动力学和药效学变化会与非妊娠期有明显差异;
而且某些药物还可以通过胎盘屏障,对胚胎、胎儿甚至出生的新生儿产生不良影响,所以妊娠妇女要合理用药,对毒性反应大,安全范围窄的药物还应进行血药浓度监测。
1.妊娠期药动学特点
妊娠期,母体的生理功能在心血管系统、血液系统、血流量、呼吸系统、胃肠道系统、肾功能等方面发生改变,从而改变母体药物的体内过程和作用,其中对药动学影响较大的是血浆白蛋白浓度、胃肠运动、肾小球滤过率方面的改变。
(1)药物吸收:
妊娠期间,胃酸分泌减少,胃肠活动减弱,胃排空时间延长,使口服药物的吸收延缓,达峰时间延长且峰值常偏低,但难溶性药物(如地高辛)因药物通过肠道的时间延长而生物利用度提高;
早孕呕吐也可导致药物吸收减慢减少;
此外,妊娠妇女心排出量增加30%,肺通气加大,肺容量增加,这一变化可促进吸入性药物(如麻醉气体)在肺部的吸收。
(2)药物分布:
妊娠期孕妇血浆容积增加约50%,体重平均增长10–20kg,体液总量平均增加8L,细胞外液增加约1.5L,故妊娠期药物分布容积明显增加,如果没有其他药代动力学变化补偿的话,一般讲孕妇的血药浓度低于非妊娠妇女,此外,药物还会经胎盘向胎儿分布,则药物需要量应高于非妊娠期妇女。
妊娠期间,白蛋白生成速度加快,但血浆容积增大,使血浆蛋白的浓度相对较低,同时,妊娠期很多蛋白结合部位被内泌素等物质占据,蛋白结合能力下降,使药物游离部分增多,孕妇用药效力增高,因而在考虑药物作用时,应兼顾血药浓度及游离型和结合型的比例。
体外试验证明,妊娠期,药物非结合部分增加的常用药有:
地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑等。
(3)药物代谢:
妊娠期间孕激素浓度增高,引起肝脏微粒体药物羟化酶活性增加,故妊娠期苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、卡马西平等药物羟化过程加快;
但妊娠期高雌激素水平的影响,使胆汁在肝脏内淤积,药物在肝脏的清除速度减慢。
由此可见,妊娠时由于激素分泌的改变,药物的代谢会受到影响,但这种影响比较复杂,不同的药物可能产生不同的效果,使代谢增加、降低或不变,目前的报道尚无定论。
(4)药物排泄:
妊娠期肾血流量增加25%-50%,肾小球滤过率持续增加50%,多数药物的消除相应加快,尤其是主要经肾排出的药物,如硫酸镁、地高辛、碳酸锂等。
在应用抗菌药如氨苄西林、苯唑西林、红霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等时,为维持有效的抗菌浓度,必须适当增加用量,但妊娠晚期仰卧位时,肾血流量减少又使肾排出的药物作用延缓,所以孕妇应采用侧卧位以促进药物排泄;
再如妊娠高血压症孕妇,因其肾功能受影响,药物排泄减慢减少,反使药物容易在体内蓄积,应加以重视。
2.药物通过胎盘的影响因素
胎盘是由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成,是隔离母体血与胎儿血的屏障。
中间层的绒毛膜是胎盘的主要功能部分,是胎盘循环的部位,它起着母婴间交换物质和分泌某些激素的作用。
母体内的药物需要通过胎盘才能到达胎儿,胎儿体内的药物或代谢物须经过胎盘到母体而排出。
母体和胎儿体内的药物通过胎盘转运进入对方体内的过程,称为胎盘药物转运(placentaltransfer)。
胎盘药物转运的主要方式有:
被动转运、主动转运、胞饮作用、膜孔或细胞裂隙通过。
(1)胎盘因素
1)胎盘的发育和成熟程度:
胎盘的发育程度不同,影响胎盘药物转运,随着孕期的发展,绒毛膜数量增加,母儿间接触面积越来越大,胎儿血管与绒毛膜间隙组织的厚度也越来越薄,这都有利于药物通过胎盘到达胎儿;
此外,胎盘的成熟程度不同,其生物功能也有差异,影响药物转运。
2)胎盘的血流量:
胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响,母亲子宫收缩时,胎盘的血流量减少,药物由母亲血液循环通过胎盘进入胎儿血液循环的量随之减少。
3)胎盘屏障:
妊娠期孕妇患感染性疾病,合并糖尿病、心脏病、妊娠高血压症等,常能破坏胎盘屏障,使胎盘的渗透及转运发生变化,有时使正常情况下不易通过胎盘屏障的药物变得容易通过。
4)胎盘的药物代谢:
胎盘含有某些药物的代谢酶,对某些药物可以进行代谢。
主要的有催化药物氧化的氧化酶,以及对内源性生物活性物质进行代谢的其他代谢酶。
因此胎盘组织本身就可以对一些药物,如芳香族化合物进行羟化代谢、脱甲基代谢等。
虽然胎盘的药物代谢活性远较母亲和胎儿的肝脏代谢小,但对皮质激素等内源性物质有重要的生物学意义。
(2)母体因素:
药物通过胎盘转运的程度和速度与孕妇体内的药物动力学过程有密切的关系,受其影响和支配。
(3)药物因素
1)药物的脂溶性:
脂溶性高的药物易经过胎盘扩散到胎儿血循环,如安替比林、硫喷妥钠;
相反,非脂溶性的药物通过胎盘的速度很慢,如筒箭毒碱、肝素等。
2)药物分子的大小:
小分子量药物比大分子量的扩散速度快,胎盘膜孔的直径约1nm,水溶性的小分子(分子量250-500)的药物,易通过胎盘屏障;较大分子量(500-1000)的药物难以通过,如多肽及蛋白质;分子量大于1000的几乎不能通过胎盘。
3)药物的解离程度:
离子化程度低的经胎盘渗透较快,
如水、尿素及其他未负电荷的小分子物质比Na+、K+及Cl—通过胎盘的速度快。
4)药物与蛋白的结合力:
通过胎盘的药量与药物的蛋白结合力成反比,药物与蛋白结合后分子量越大越不易通过胎盘,如甲氧西林和双氯西林蛋白结合率分别为40%和90%,前者通过胎盘快。
3.药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响
妊娠期间,药物可影响母体内分泌、代谢等,间接影响胚胎、胎儿;也可通过胎盘屏障直接影响胎儿。
最严重的药物毒性是影响胚胎分化和发育,导致胎儿畸形和功能障碍,这与用药时的胎龄密切相关。
(1)妊娠前期:
应防止妇女可能在妊娠前已接触过有致畸危险的药物,甚至父体用药,药物通过精子或精液影响胚胎的正常发育造成后代致畸的可能。
(2)着床前期(受精后2周内):
着床前期是指卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的这段时期,此期的受精卵与母体组织尚未直接接触,还在输卵管腔或官腔分泌液中,胚胎发育正处于细胞增殖早期,细胞还没有进行分化,药物损害常导致极早期流产,如只有部分细胞受损,补偿机制可使胚胎继续发育而不发生后遗问题,故如在此期曾短期服用少量药物,不必过分忧虑。
(3)晚期囊胚着床后至12周左右:
妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期,是胚胎、胎儿各器官处于高度分化迅速发育、不断形成的阶段,首先是心脏、脑开始分化发育,随后是眼、四肢等,药物损害可影响器官形成,导致畸形,药物毒性作用出现越早,发生畸形可能越严重,所以用药要特别慎重。
(4)妊娠12周至分娩:
胎儿各器官已分化完成,药物致畸作用明显减弱,但对于尚未分化完全的器官,某些药物还可能对其产生影响,使胎儿发育迟缓或造成某些功能缺陷,如胎儿牙齿、生殖系统,而神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育,药物对神经系统的影响可以一直存在。
(5)分娩期:
分娩活动虽属正常生理过程,但在分娩过程中出现产妇的并发症,并发症或胎儿出现宫内窘迫,此时均需用药,亦应注意药物对胎儿的影响,
如产程中镇痛,不宜选用呼吸抑制作用强的鸦片及吗啡类镇痛药,哌替啶是分娩镇痛常用的药物,因其镇痛2-3小时达峰,持续4小时,故让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好,让出生时新生儿体内的药物处于低水平。
4.药物妊娠毒性分级
美国食品药品管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)根据药物对胎儿的致畸情况,将药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估,将药物分为A、B、C、D、X五个级别。
A级:
经临床对照研究,未见药物在妊娠早期与中晚期对胎儿有危害作用。
包括:
VA、VB、VC、VD、VE、左甲状腺素钠、叶酸、泛酸、KCl。
B级:
经动物实验研究,未见对胎儿有危害,无临床对照实验。
或动物研究实验中表现有副作用,但是这些副作用并未在临床研究中得到证实。
C级:
动物实验表明,对胎儿有不良影响且没有临床对照实验。
或没有进行动物和临床研究。
D级:
临床对照或观察实验有足够证据证明对胎儿有危害。
但治疗获益可能超过潜在危害。
X级:
各种实验证实会导致胎儿异常,禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。
需要强调的是,以上分类是在药物常用剂量下评价妊娠期妇女用药对胎儿的危害性,药物作用有剂量的差异,当A类药物大剂量时则可能产生C类药或X类药的危害。
这一分类系统,是评估药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险,并不反映药物的真正毒性大小,例如口服避孕药毒副反应小,但标记为X类,只是因为妊娠期间没有必要使用该类药物。
目前许多药物对胎儿的影响仍知之甚少,多数药物在妊娠期的特点尚未被阐明,许多药物因为没有进行相关的动物实验而归入C类。
故妊娠期用药应当慎之又慎。
5.妊娠期间用药原则
妊娠期用药需有明确指征,应采用疗效肯定,不良反应小且已清楚的老药,并且注意用药时间、疗程和剂量的个体化,必要时需测定血药浓度以及时调整剂量。
对尚未搞清是否有致畸危险的新药,尽量避免使用;
小剂量有效的避免用大剂量;
单药有效的避免联合用药(对致病菌不明的重症感染患者使用抗菌药时例外);
用药时需清楚地了解妊娠周数,在妊娠头3个月是胚胎器官形成期,应尽量避免使用药物,如应用可能对胎儿有影响的药物时,要权衡利弊以后再决定是否用药,若确实病情需要,也不应过于顾虑而延误母体必要的治疗需求,因为一些疾病,如糖尿病、癫痫的惊厥发作、子宫内感染(如梅毒)等也有致畸的可能;
若病情急需,应用肯定对胎儿有危害的药物,则应先终止妊娠后再用药。
二、哺乳期妇女用药
哺乳是一个重要的生理过程,世界卫生组织大力推荐母乳喂养,为婴儿提供理想的营养以及抗病能力。
但是,几乎所有的药物均能进入乳汁并被婴儿吸收,因此,哺乳期用药的选择应慎重。
1.药物的乳汁分泌
(1)药物的脂溶性:
乳汁中的脂肪含量高于血浆,因此,脂溶性较高的药物易穿透生物膜进入乳汁。
(2)药物分子的大小:
药物的分子量越小越容易转运,当分子量小于200D时,乳汁中的药物浓度接近乳母的血药浓度。
(3)母体的游离药物浓度:
乳母体内的游离药物浓度越高,则药物分子向低浓度区域的被动扩散就越容易。
(4)乳母服药的剂量大小和疗程长短。
(5)血浆与乳汁的pH差:
正常乳汁的pH低于血浆,分子量小、脂溶性高而又呈弱碱性的药物,在乳汁中含量较高。
一般来说,哺乳期妇女服用的药物是以被动扩散的方式从母血通过乳腺转运到乳汁中。
大部分药物可以从乳汁中分泌出来,浓度也比较低,其乳汁排出的药量不超过日摄取量的1%。
只有红霉素、磺胺甲噁唑、异烟肼、卡马西平、苯巴比妥、地西泮等分子量较小或脂溶性较高的药物,从乳汁排出量较大,可使得新生儿体内血药浓度达到或接近母体血药浓度。
2.哺乳期合理用药原则
哺乳期妇女用药宜选择正确的用药方式。
如果不得不需要治疗用药时,应该选用乳汁排出少、相对比较安全的药物;
服药时间应该在哺乳后30分钟至下一次哺乳前3-4小时;
最安全的办法,是在服药期间暂时不哺乳或少哺乳。
哺乳期禁用和慎用的药物见表4-2-8。
表4-2-8哺乳期禁用和慎用的药物
药物名称
对乳儿的影响
溴隐亭
抑制乳汁分泌
可卡因
可卡因中毒
异烟肼
乳儿中毒性肝炎,禁用
环磷酰胺
抑制免疫功能,影响生长,粒细胞减少,可能有致癌性
环孢素
抑制免疫功能,影响生长,可能有致癌性
甲氨蝶呤
抑制免疫功能,影响生长,粒细胞减少,可能有致癌性
柔红霉素
抑制免疫功能,影响生长,可能有致癌性
麦角胺
呕吐,腹泻,痉挛
放射性碘
抑制乳儿甲状腺功能,禁用
丙硫氧嘧啶(治疗成人甲状腺功能亢进)
抑制乳儿甲状腺功能
甲巯咪唑
甲状腺功能减退和甲状腺肿大
四环素类
乳母若连续服用,使婴儿牙齿黄染
氯霉素
新生儿骨髓抑制,禁用
克林霉素
乳汁中浓度高于血浆浓度数倍,能引起假膜性结肠炎,禁用
甲硝唑
对婴儿血液及神经系统产生毒性,禁用
苯巴比妥,
乳儿可能出现镇静,戒断痉挛,高铁血红蛋白血症
苯妥英
乳儿眼球震颤
扑米酮
药物的乳汁浓度与血浆浓度比率高
乙琥胺
药物的乳汁浓度与血浆浓度比率高
苯二氮卓类
早产儿产生毒性
阿司匹林
影响乳儿血小板功能,皮疹
保泰松
毒性较大
泼尼松
可抑制乳儿肾上腺皮质功能
溴化物
乳儿嗜睡,皮疹
锂盐
引起婴儿毒性反应,可出现低体温,青紫
三、新生儿用药
新生儿系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。
为达到新生儿用药安全有效的目的,必须熟悉新生儿药物动力学特点以及新生儿用药常见的毒副作用,严格掌握用药指征和药物剂量,合理用药。
1.新生儿药动学
(1)吸收:
吸收速率取决于给药方式及药物的性质。
1)经胃肠道给药:
由于刚出生的足月新生儿胃液接近中性,其pH达6-8,但出生后24-48小时pH下降至1-3,然后又回升到6-8,直到生后2周左右其胃液仍接近中性。
早产儿生后胃液pH没有下降的过程,出生后一周内几乎没有胃液分泌;
随着胃黏膜的发育,胃酸分泌才逐渐增多,2岁后达成人水平;
加之新生儿胃排空时间延长达6-8小时(6-8个月才接近成人水平),小肠液pH也较高,肠蠕动又不规则,因此很难估计新生儿口服给药的吸收量。
有的新生儿由于存在胃-食管反流或不同的喂养方式(如持续胃管滴注等)均可影响药物的吸收和改变药物的生物利用度。
直肠给药亦不可能达到预期的吸收效果,对新生儿的治疗作用有限。
2)胃肠道外给药:
新生儿肌肉组织和皮下脂肪少、局部血流灌注不足而影响药物的吸收,尤其低体温、缺氧或休克时,肌内注射药物的吸收量更少,如给早产儿肌内注射易形成局部硬结或脓肿。
此外,由于药物吸收缓慢,可在局部逐渐蓄积而产生“储库效应(depoteffect)”,使血药浓度在较长一段时间内缓慢升高。
因此,应尽量避免给新生儿尤其是早产儿肌内或皮下注射。
静脉给药可直接进入血液循环,对危重新生儿是较可靠的给药途径。
新生儿体表面积相对较大,皮肤角化层薄,经皮给药吸收迅速广泛,甚至有的药物,如碘酊、硼酸、类固醇激素等经吸收过多可发生中毒反应,所以经皮给药应用很有限。
(2)分布:
新生儿体液占体重的百分率高,由于体液量大,使水溶性药物的分布容积增大,降低血药峰浓度而减弱药物最大效应,但代谢排泄减慢而延长药物作用时间;
同时由于新生儿细胞内液较少,药物在细胞内浓度较成人高;
脂肪含量低,脂溶性药物不能与之充分结合,使血中游离药物浓度升高,加之新生儿血脑屏障发育不完善,脑组织富含脂质,使脂溶性药易分布入脑,使新生儿易出现神经系统反应;
药物进入新生儿体内后,因其血浆白蛋白含量少,与药物结合的能力又差,再加上新生儿体内存在许多能与血浆蛋白竞争结合的内源性物质,如激素、胆红素和游离脂肪酸等,致使具有药理活性的游离型药物增多,约为成年人或年长儿的1~2倍。
(3)代谢:
药物代谢最重要的脏器是肝,新生儿肝功能尚未健全,影响了新生儿对多种药物的代谢。
新生儿肝相对较大,约占体重4%(成人2%),肝血流量相对较多,微粒体酶易诱导增生,新生儿药物代谢有关酶活性低使药物代谢减慢,但同时存在的低血浆蛋白结合是血浆游离药物浓度升高,趋向于加速其代谢,故要全面考虑,综合分析,给药浓度需按照治疗血药浓度监测值进行调整。
此外,新生儿有些药物代谢途径和产物也与成人不同,如在新生儿有相当量的茶碱转化为咖啡因,而在成人并不产生这种变化,所以早产儿呼吸停止采用枸橼酸咖啡因比茶碱安全。
(4)排泄:
未改变和已经代谢的两种药物形式均可排泄,大多数药物经肾排泄,少部分通过胆道、肠道及肺排出。
新生儿肾小球滤过率低和肾小管分泌功能发育不全,药物消除能力极差。
2.药物对新生儿的不良反应
如上述新生儿的药代动力学过程与大龄儿或大人有很大差别,用药后可产生某些新生儿特有的反应。
(1)对药物有超敏反应:
新生儿中枢神经系统尚未健全,对中枢神经系统的药物敏感,用吗啡可引起呼吸抑制;
常规剂量的洋地黄即可出现中毒;
对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差,过量的水杨酸可致酸中毒;
应用氯丙嗪易诱发麻痹性肠梗阻;
使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎。
(2)溶血、黄疸和核黄疸:
新生儿胆红素与血浆蛋白亲和力比成人低很多,要等到出生后5个月才能达到成人水平,与血浆蛋白结合率高的药物,如磺胺药、地西泮、阿司匹林和合成的维生素K等可将已与血浆蛋白结合的胆红素竞争性置换出来,增加的游离型胆红素可透过血脑屏障引起脑核黄疸,故出生一周内的新生儿应禁用上述药物。
红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的新生儿发生溶血的几率高,此类新生儿应用维生素K、维生素C、阿司匹林、磺胺类、萘啶酸、呋喃唑酮、抗疟药、砜类抗麻风药、氯丙嗪、和噻嗪类利尿药后导致溶血性贫血,而加重黄疸。
肝细胞膜上特异受体摄取未结合的胆红素,在葡萄糖醛酸转移酶催化下与葡萄糖醛酸结合成结合型胆红素,而利福平竞争肝细胞膜特异受体,新生霉素有抑制葡萄糖醛酸转移酶的作
用,两者均可使游离胆红素增高。
此外,减少肠蠕动的药物可增加胆红素自肠道再吸收;
杀灭肠道菌群的药物使胆红素不能被正常菌群还原为尿胆原。
(3)高铁血红蛋白血症:
新生儿红细胞内的6-磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足,致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白;
此外,新生儿红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低,不能使高铁血红蛋白还原逆转,因此,新生儿若服用具有氧化作用的药物,有诱发高铁血红蛋白症,如对氨基水杨酸、氯丙嗪、非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸盐、次硝酸铋、苯胺或氯苯胺化合物(经皮吸收)等。
(4)出血:
新生儿肝功能未完善,其凝血功能也不健全,故用药稍不当即可引起出血,
如服用阿司匹林等非甾体抗炎药、抗凝血药等可引起消化道出血,
甚至静脉输注高渗溶液均有可能导致能导致颅内出血、出血性坏死性肠炎。
(5)神经系统毒性反应:
新生儿的神经系统充仍在发育阶段,其胆碱能神经与肾上腺素能神经调节不平衡,且血脑屏障发育尚未成熟,药物易透过血脑屏障并直接作用于较脆弱的中枢神经系统产生不良反应,如吗啡类对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显;
抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥;
皮质激素易引起手足抽搐;
卡那霉素、庆大霉素等氨基糖苷类药物易致听神经损害;
呋喃妥因不但引起前额疼痛而且可能引起多发性神经根炎;
四环类、喹诺酮类致颅压增高,囟门隆起。
(6)灰婴综合征:
新生儿因葡萄糖醛酸结合酶不足,服用氯霉素,可能出现厌食、呕吐、腹胀、进而发展为循环衰竭,全身呈灰色称为“灰婴综合征”,其死亡率很高,如必须使用,其治疗药物范围控制在10-25mg/L。
3.新生儿合理用药原则
(1)日龄、胎龄、病理等因素使不同个体的药物代谢有较大差异,即使严格按kg体重计算剂量投药,血浆中药物浓度可能相差很大。
应充分考虑各种因素的影响。
(2)多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药。
新生儿禁用的抗生素有:
四环素类、磺胺类(复方磺胺甲噁唑例外)、硝基呋喃类、多黏菌素类、喹诺酮类、耳毒性较大的氨基糖苷类、新生霉素、杆菌肽、乙胺丁醇等。
(3)药物安全及中毒范围较窄,不良反应发生率较儿童及成人高2-3倍。
新生儿宜按照不同日龄的药代动力学参数调整用药剂量和给药间隔。
4.剂量计算
近年来多主张通过监测药物血浓度指导药物的剂量,根据药物半衰期决定给药的间隔时间,尤其是对那些治疗量与中毒量接近的药物及毒副作用较大的药物,需根据单次给药的血浓度和药物动力学参数计算出安全有效的首次负荷量,维持量及给药间隔时间,这样才能使其在体内既可达到有效的治疗浓度又避免发生毒副反应。
(1)计算药物剂量的基本公式为:
D为药物剂量(mg/kg)。
为血浆药物峰谷浓度差(mg/L),
=预期的药物血液浓度-起初的药物血浓度。
首次剂量计算时,起初的药物血浓度为0,以后的剂量计算,
为本次剂量所预期的高峰血浓度(峰浓度)与首次剂量的低峰血浓度(谷浓度)之差。
为分布容积(L/kg)。
(2)负荷量和维持量的计算方法:
给予首剂负荷量的目的是为了迅速达到预期的有效血浓度·,给予维持量持续恒速滴注是为了维持稳态血浓度。
1)首次负荷量计算公式为:
为预期达到的血药浓度。
2)维持量和输注速度计算公式为:
为滴注速率[mg/(kg·min)];
K为药物消除速率常数(min-1);
为稳态血药浓度(mg/L)。
四、儿童用药
儿童的生长发育是一个连续渐进的动态过程,分为七期:
①胎儿期(受精卵形成~小儿出生);
②新生儿期(娩出脐带结扎~出生28天);
③婴儿期(出生~1周岁);
④幼儿期(1~3岁);
⑤学龄前期(3岁~入学前);
⑥学龄
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