外泌尿外科专科护理学指引.docx
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外泌尿外科专科护理学指引
外一科专科疾病护理指引
一、体外震波碎石术术后护理
1、按泌尿外科术后护理常规护理。
2、按医嘱输液,应用抗生素和利尿剂。
3、了解病人排石、排尿情况,告知病人术后1-2天可出现血尿,宜多饮水。
4、注意患者尿的颜色及有无并发症状(常见并发症为血尿、肾绞痛、发热)。
(1)血尿几乎所有患者均出现血尿,持续1~3d,多不治可自愈,无需特殊处理。
个别血尿较重者,则按医嘱给予止血药,同时嘱患者多饮水,注意休息,暂缓叩击肾部。
(2)肾绞痛少数患者排石过程中发生疼痛,由碎石屑排出梗阻所致,一般不严重,给予口服止痛药和解痉药可缓解;如发生剧烈疼痛,应按医嘱肌注度冷丁lOOmg和阿托品0.5mg可缓解。
(3)发热偶有发热者是结石碎粒淤积输尿管产生梗阻所致的尿路感染,可酌情给予物理降温,按医嘱补液、静脉应用抗生素,必要时应及时复碎解除梗阻。
5、嘱患者1O~15d后回医院复查B超,了解结石排出情况。
二、PCNL术后护理指引
观察
伤口
引流情况
1,尿管引出液红时,遵医嘱予膀胱冲洗,必要时手动膀胱冲洗,防止尿管堵塞;
2,肾造瘘管引出液红时,嘱患者“绝对卧床休息”(一般需要两周),密切观察变化情况,报告医生,遵医嘱处理。
肾造瘘管一般不予冲洗。
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腹
胀
1、原因分析:
术后胃肠道功能尚未恢复;术后肠麻痹(多见于老年人);术中损伤腹膜致腹胀、腹痛、腹腔积液;
2、遵医嘱予开塞露经肛门注入直肠协助排气、排便;
3、如仍不能缓解,报告医生作进一步检查及治疗。
继发出血
1、手术部位出血停止后由再次出血,或肾造瘘管引流液颜色由淡红色转为深红色,大多数与用力排便,剧烈咳嗽有关;
2、以预防为主,术后多吃蔬菜水果,无糖尿病患者可多吃大蕉,饮凉蜂蜜水,必要时遵医嘱用缓泻剂,如开塞露、乳果糖口服液;咳嗽患者遵医嘱用药及早止咳。
3、绝对卧床休息,严密观察,遵医嘱治疗。
出院指导
1、注意休息一个月,活动量以尿色无出血为宜;
2、多饮水,每天2500~3000ml;
3、按时回院拔除双J管;
4、定期复查血液肾功能,X光片或B超检查,监测血压情况;
5、如有不适,及时专科就诊。
三、TURP术后护理指引
备物
1、吸氧装置,心电监护仪(调节好各参数);
2、外用生理盐水2000ml,一次性膀胱冲洗器,一次性手套,尿钩,垃圾桶,集尿桶,棉被,禁食牌。
3、2个输液架,“膀胱冲洗”标识牌,生理盐水统计卡。
接手术
1、两人同时接手术时,一人负责协助吸氧,负责上心电监护+血氧饱和度,同时判断神志;
2、一人固定三腔尿管接生理盐水持续膀胱冲洗,由细管输入,粗管流出,引出液红时加快输入速度(直线输入);
3、调节输液速度;
4、检查腹部情况,保暖;
5、交待照顾者注意事项:
禁食,去枕平卧6小时,6小时后方可翻身;引流管道切勿受压、扭曲,患者膀胱区胀痛或引流液无流出时报告护士;术后卧床休息5天以上,拔除尿管后才可下床活动。
监测生命体征
1、异常时应再次核实,或使用不同的工具重新测量。
2、血压高时,报告医生,遵医嘱用药处理;血压低时根据引流液的颜色、量,观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向,及时报告医生,遵医嘱处理。
3、心率快时(HR>100次/分),如血压也低,输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟,如无改善,报告医生,遵医嘱处理。
4、体温〉38.5℃时,报告医生,遵医嘱处理。
观察尿管引流情况
1、引流液颜色红时,要加快冲洗速度,引流液色清时,要调慢冲洗速度。
2、尿管堵塞或患者诉膀胱区胀痛时,予手动膀胱冲洗,及时抽出所有血块。
监测生命体征
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TURP综合
稀释性低钠血症
1、术后6小时出现,表现为:
烦躁不安、恶心、呕吐、抽搐,、痉挛、昏睡,严重者可出现肺水肿、心力衰竭。
2、、护理措施:
减慢输液速度,遵医嘱抽血检查血常规,电解质,予脱水剂,利尿剂,浓氯化钠等。
3、密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、体温等变化。
继发出血
4、尿管引流液颜色由淡红色转变为深红色,大多因为手术部位出血停止后由再次出血,因与用力排便,剧烈咳嗽有关;
5、以预防为主,术后多吃蔬菜水果,无糖尿病患者可多吃大蕉,饮凉蜂蜜水,必要时遵医嘱用缓泻剂,如开塞露、乳果糖口服液;咳嗽患者遵医嘱用药及早止咳。
6、绝对卧床休息,严密观察,遵医嘱治疗。
出院指导
1,遵医嘱复查尿常规;注意休息3个月,勿久坐,勿坐硬板凳;
2,勿摩擦前列腺,禁做跨骑动作,如:
骑自行车、骑摩托车等。
3,勿增加腹压,保持大便通畅,不要用力咳嗽,不搬重物。
4,不饮酒,防感冒,防止前列腺肿大。
5,观察尿色,如有血尿,及时到专科就诊。
四、嗜咯细胞瘤术后护理指引
接手术
6、两人同时接手术时,一人判断神志、协助吸氧、、上心电监护+血氧饱和度、测量血压;
7、一人固定引流管、连接测中心静脉压装置,测量CVP,调节输液速度;
8、检查腹部情况,保暖;
9、交待照顾者注意事项:
禁食,去枕平卧6小时,6小时后方可翻身;引流管道切勿受压、扭曲,记24小时尿量。
血容量的观察
1、至少保持2条静脉通路;
2、严格监测中心静脉血压,根据中心静脉血压来调整输液的速度和量;
3、术后24小时严密监测血压;
4、详细记录24小时尿量,观察患者神态、皮肤色泽作为补液参考;
5、注意预防水电解质紊乱,按医嘱监测各项生化指标;
6、观察心率、心律、体温的变化。
肾上腺危象的观察
肾上腺危象即急性肾上腺皮质功能不全症,多发生在手术后8~72h内,其原因可能与手术后内源性激素减量过快有关。
表现为不同程度的胸闷、心慌、呼吸急促(25~34次/min)、心动过速、全身出冷汗、血压下降、高热等症状,是嗜铬细胞瘤较为危险的并发症,如有发生,要及时报告医生,遵医嘱用药。
监测生命体征
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血压监测
嗜铬细胞瘤患者手术后仍有20%存在高血压。
可能原因:
①体内多发性肿瘤未切除干净。
②肿瘤恶变有转移灶。
③长期高血压造成肾血管病变导致肾性高血压。
④肾上腺髓质增生,对手术后高血压造成肾血管病变产生肾性高血压。
⑤肾上腺髓质增生。
常在术后两周复查血和尿中儿茶胺含量,判别高血压患者是否对儿茶酚胺有依赖性。
疼痛护理
7、负压引流要保持适当长度,固定好有利于患者翻身,帮助患者选择舒适卧位;
8、注意伤口敷料的颜色:
如有潮湿和红颜色应及时更换;
9、保持床单位整洁及时为患者更换被污染的床单和衣裤,加强皮肤护理、口腔护理和会阴护理;
10、注意观察疼痛的发生,及时给予止痛药物。
饮食指导
术后注意营养支持,给予高热、高维生素、高蛋白饮食,必要时行全胃肠外营养。
五、大面积烧伤抢救指引
(一)、初期(入院时):
监测生命体征
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(二)、休克期(入院后)
监测生命体征
1、严密观察体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化;
2、有头面部烧伤、吸入性损伤的,严密观察呼吸及血氧饱和度变化,防止窒息,观察患者有无呼吸费力、急促、声音嘶哑等一系列呼吸困难症状;
3、观察末梢循环,烦渴症状有无改善,室温继续维持。
补液
1、选2条静脉通路,按晶体、胶体交替输入;
2、水分平均输入,第一个24小时补液速度,开始时应较快,伤后8小时补入总量的1/2,另1/2以后16小时补入;成人每公斤体重,每1%烧伤面积补给胶体及晶体为15ml,儿童为1.8ml,婴儿为2ml;
3、伤后第二个24小时胶体和晶体为第一个24小时的半量,每日基础需水量同第一个24小时;
4、第三个24小时输液量视情况而定。
。
记
量
1、记24小时出入量;
2、记每小时尿量,成人为50~70ml,儿童为20~50ml,婴儿为每小时1ml/kg,视尿的颜色、量、质、有无血红蛋白尿和沉淀出现,及时报告医生;
3、根据尿量调节输液速度和种类;
4、当发现少尿或无尿时,应先检查尿管有无堵塞、脱出。
CVP监测
1、中心静脉压正常值:
5~12cmH2O;
2、如中心静脉压低,尿少,表示血容量不足,应加快输液;
3、中心静脉压升高,尿量也多,可能为输液已足,应减慢输液。
监测生命体征
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六、大面积烧伤病人观察指引
尿量与性状
1、婴儿的尿量10ml/h;
2、幼儿的20~30ml/h;
3、成人30~50ml/h,或每公斤体重每小时尿量1ml;
4、若每小时的尿量少于此标准或尿色呈深黄色时加快输液速度,每小时尿量多于此标准时减慢输液速度。
生命体征
1、大面积烧伤休克时,儿童心率在140次/分以下,婴儿的160次/分以下,成人的120次/分以下,若安静状态下超过表示血容量不足,加快输液速度;
2、收缩压在90mmHg以上,若低于则表示休克仍未纠正,要加快输液速度;
3、高热时使用退烧药,反复高热应及时抽血培养并对症处理;
4、呼吸道烧伤的要注意呼吸的频率、节律、深浅度和有无声音嘶哑。
精神状态
若患者烦躁不安,同时尿少,表示血容量不足,加快输液速度。
循环
1、口渴代表血容量不足,应加快输液;
2、肢端温暖,表示补液有效;肢端青紫、湿冷表示血容量不足。
3、中心静脉压:
正常值5~12厘米水柱。
4、深静脉穿刺管是否固定、通畅。
5、
腹部情况
1、观察有无腹胀、腹泻,二项均是大面积烧伤败血症的早期症状;
2、恶心、呕吐:
可因急性胃扩张和麻痹肠梗阻所致,要注意鉴别。
监测生命体征
七、大面积烧伤的输液指引
监测生命体征
八、大面积烧伤并发症观察护理指引
急性呼吸压迫综合症
1、症状:
患者开始可无呼吸系统症状,随后呼吸频率加快,气促逐渐加重,吸气时有细小湿啰音,随着病情发展有呼吸窘迫,胸部紧束感,呼吸费力,紫绀,常伴有烦躁、焦虑不安。
2、护理:
Ø早期或轻度时可吸氧,氧流量4~6L/min,使用心电监护,监测血氧饱和度。
低于90%时应及时改用人工气道通气给氧。
Ø密切观察患者神志、呼吸、心率的变化。
Ø按医嘱使用有效抗菌素,短期内使用皮质激素。
Ø保持呼吸道通畅,及时吸痰,按医嘱雾化吸入或气管内滴入解痉、祛痰、消炎的药物。
Ø每两小时翻身叩背。
肺部感染
1、症状:
以儿童和老年人为多,以呼吸道症状为主,咳嗽、咳痰,不但痰量增加,可出现脓性痰,有人工气道时,可从气管内吸出大量痰液,并伴有发热、气急、呼吸困难和紫绀等症状,可听到湿啰音。
2、护理:
Ø密切观察体温、呼吸、心率的变化。
Ø按医嘱予雾化吸入和使用祛痰剂。
Ø咳嗽无力或咳嗽反射差时予吸痰,吸痰操作要正规,以免加重损伤气道。
Ø人工气道吸痰时要观察有无缺氧和血氧饱和度变化。
Ø按医嘱使用有效抗菌素,反复高热者做药敏试验。
Ø定时翻身叩背。
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监测生命体征
九、呼吸道烧伤病人观察指引
呼吸
呼吸增快(30~40次/分):
是受伤后早期症状,并发上呼吸道梗阻时可至吸入性呼吸困难,呼吸费力,鼻翼煽动,数小时后出现湿啰音时表明肺水肿,2~3天后肺部啰音突然消失可能是肺不张或肺实变。
意识
轻者烦躁,重者烦躁不安、谵妄、甚至昏迷,是缺氧的表现。
血气分析
轻度呼吸道烧伤时血气分析正常,重度时是低氧血症。
十、小儿胃管护理指引
(一)、适应证
(1)某些腹腔手术前后,包括较严重的阑尾炎术后,术前留置胃管,有利于防麻醉后胃内容物的反流及误吸。
同时减轻腹胀,便于手术操作,并促进肠蠕动的恢复。
(2)小儿肠梗阻:
较轻微的机械性肠梗阻,经过禁食及补液治疗,多能自行缓解。
严重肠梗阻的患儿,必须使用胃管进行胃肠减压。
(3)某些特殊检查(例如行诊断性空气灌肠):
由于小儿多不能配合服用造影剂,在进行X线检查时,多经由胃管途径注入造影剂而显影。
(二)、使用胃管的注意事项及护理
1胃管的选择:
要根据患儿的年龄,体重的发育不同,选择适度的胃管:
(1)型号:
<2岁选6号;2-6岁选8号;7-10岁选10号;>10岁选12号。
(2)插入长度:
前额发髻到剑突下2横指。
2、插胃管前清洁鼻腔,患儿采取左侧卧位,由一名护士将患儿把好防止其来回转动。
插胃管时,充分润滑导管,操作要轻柔、快速、准确,防止呛咳。
3、固定好后要标识长度,贴“胃管”标志。
4、保持胃管通畅,每班每4小时用盐水冲管一次,观察胃液的量,颜色及胃液性质的变化,发现异常及时报告。
5、有效胃肠减压标志:
患儿腹部平软,剑突下无隆起(不胀),患儿无呕吐,有胃液引出。
6、做好口腔护理,保持其清洁及湿润,预防口腔溃疡及呼吸道感染。
7、在拔除胃管前,一定将胃管的一端用止血钳夹住,预防胃液反流误吸至气管内。
对于胃肠减压的患儿,要注意补充水、电解质及微量元素。
十一、小儿全麻术后护理指引
1、体位:
去枕平卧位头偏一侧,直至完全清醒后改自主体位。
2、保持呼吸道通畅:
吸氧6h,禁饮食,床边备吸痰用物。
3、监测生命体征:
Q30min×6次,特别注意呼吸情况,观察有无舌后坠、口腔有无分泌物等。
4、安全护理:
上好床栏,固定标识好引流管,保持引流通畅,严防坠床、脱管。
5、输液情况:
补液按一定速度进行,一般总量的1/2在术后的8小时内输完,余量在以后的16小时滴完。
加强巡视,特别注意滴速是否合适、针口部位皮肤有无红肿等。
6、伤口情况:
观察伤口敷料是否干结,如有渗血、渗液,要及时通知医师换药。
7、排尿情况:
鼓励患儿早期排尿,如术后6小时仍无尿液排出要及时报告医生。
8、饮食:
非胃肠道手术清醒后先饮水,如无腹胀、呕吐等不适可进食普食。
胃肠道手术者要在胃肠道功能完全恢复后才可进食。
9、活动:
患儿清醒后可在床上/室内适当活动,严禁剧烈运动。
十二、小儿阑尾切除术后护理指引
1、胃管护理(达到有效胃肠减压):
观察患儿腹部是否平软,剑突下有无隆起(是否胀),患儿有无呕吐,有无胃液引出。
2、腹部情况:
观察腹部是否平软、有无腹胀、有无肛门排气及肠鸣音。
3、输液情况:
计算总液体量,调好滴速,使输液24小时匀速维持。
4、生命体征:
T、P、R、BP在正常范围内
生命体征
年龄
T
(℃)
P
(次/分)
R
(次/分)
BP
(mmHg)
新生儿
36~37
120~140
40~45
收缩压平均60~70
1岁以下
36~37
110~130
30~40
收缩压平均70~80
2~3岁
36~37
100~120
25~30
收缩压=年龄×2+80
舒张压=2/3收缩压
4~7岁
36~37
80~100
20~25
收缩压=年龄×2+80
舒张压=2/3收缩压
8~14岁
36~37
70~90
18~20
收缩压=年龄×2+80
舒张压=2/3收缩压
5、预防意外:
上好床栏预防坠床,固定好引流管,交待患儿家属预防患儿拔管,如果患儿烦躁要告知家属适当约束四肢,上约束带者要家属签知情同意书,并要做好约束带的护理。
6、早期下床活动:
术后24小时可起床活动,促进肠蠕动恢复,防止肠粘连发生,同时可增进血液循环,加速伤口愈合。
7、饮食情况:
手术禁食,肛门排气后进流质2-3天,4天后进食软食2-3天,一周后可进普食,遵循少量多餐,进食易消化、无刺激性的食物。
十三、尿道下裂患儿术后护理指引
1、患儿术后一般不穿裤子,在拆线前均应卧床、适当约束,故要保持床单清洁,术后使用桥架保护,在桥架上面放置一条长消毒巾,保持伤口清洁,注意观察约束肢体情况。
2、患儿术后一般需耻骨上膀胱造瘘,置造瘘管引流尿液,故按照放置膀胱造瘘管的护理,观察引流管是否通畅(膀胱区不胀、有淡黄色尿液引出)。
3、在手术后数天内必须密切观察龟头血运。
如血运不好应考虑外层纱布是否包裹太紧或者其它手术中的原因。
4、术后3天拆除外层纱布,保留尼龙纱。
观察伤口是否干燥,有无感染趋势。
可用0.5%灭滴灵注射液或氯霉素注射液冲洗支架管,预防感染。
5、每日从阴茎根部向头侧轻轻挤压尿道分泌物、预防感染。
6、术后7~10天拆除尼龙纱及阴茎皮肤缝线,此阶段有部分患儿由于术后渗血而结成血痂,阻塞尿道拆线困难,可用红霉素软膏涂于血痂表面,使血痂软化,易脱落。
7、术后2周拔除膀胱造瘘管后,部分患儿第一次从尿道口排尿时,新的尿道由于尿液刺激可引起排尿疼痛,有的患儿可出现大汗淋漓,剧痛难忍。
此时应嘱病人多饮水,做好心理护理。
因住院时间长,要多与患儿玩游戏节目,以减少患儿厌倦心。
8、术后若有便秘,则常规使用轻泻剂,应避免大便时用力过大,使切口裂开,导致出血。
9、术后饮食应保证有一定的热量,注意进易消化,富有营养的食物,以增强机体抵抗力,促使伤口愈合。
十四、引流管护理指引
(一)输尿管支架管护理指引
1.指导:
带管期间不做剧烈运动,避免上举、下蹲等动作,以免双J管移位
由于双J管早期可能引起腰痛,瞩患者卧床休息
采取健侧卧位或半卧位,利于尿液引流
指导患者多饮水,减轻膀胱刺激症
嘱患者不宜憋尿,排尿时不应过于用力,可予解痉药治疗
2.拔管:
拔除尿管时需小心勿带出双J管
拔除尿管后观察有无漏尿现象,可摄X线证实
双J管于手术后1-3个月在膀胱镜下拔除
(二)、膀胱造瘘管的护理指引
1.固定:
妥善固定膀胱造瘘管,防止牵拉脱管
引流袋放置低于尿路引流部位
2.观察:
观察引流液的颜色、性状、排出量
保持引流管通畅,避免扭曲、受压、堵塞
3.指导:
鼓励病人多饮水,每天2000-3000ml。
4.防感染:
保持瘘口周围皮肤干燥
每周更换尿袋两次
冲洗换药时严格执行无菌操作
长期留置造瘘管者术后3周首次更换造瘘管,以后每月一次
5.膀胱冲洗:
永久留置造瘘管者有感染时每天冲洗2次
有脓性尿液时应增加冲洗次数
6.拔管:
一般10天左右可拔除造瘘管
拔管前进行夹管试验,排尿通畅2-3天后可拔管
长期留置造瘘管者应定期夹管,训练膀胱功能
(三)、尿管的护理指引
1.固定:
妥善固定引流管,引流袋底于尿路引流部位
2.观察:
插入深度防牵拉脱管,女病人7-10cm,男病人22-26cm
观察并记录尿的性状、颜色及量
保持引流管通畅,防止扭曲、受压等
3.排尿:
急性尿潴留的患者首次引流尿液不超过1000ml
4.指导:
鼓励病人多饮水,每天2000-3000ml
指导病人不要做剧烈运动,防止膀胱出血
5.防感染:
每天清洗尿道口2次,
每周更换尿袋2次,每月更换尿管1次,
严格执行无菌操作,防止感染。
6.膀胱冲洗:
有明显血尿、尿液沉淀物多、膀胱感染时遵医嘱予病人膀胱冲洗。
7.拔管:
拔除尿管时需适时夹管锻炼膀胱功能。
(四)、肾造瘘管的护理指引
1.固定:
妥善固定造瘘管,防止牵拉或滑脱
保持造瘘管通畅,避免扭曲、受压、堵塞
翻身时避免牵拉脱管,起床时早瘘管位置低于造口处
2.观察:
引流液颜色性状与排出量
尿液情况,有血块时应立即清除
造瘘管周围敷料情况,保持敷料干燥清洁
患者伤口周围皮肤情况,每天更换敷料,可用氧化锌保护皮肤
3.拔管:
一般造瘘管留置时间2周左右
拔管前先做夹管实验,能自行排尿者可拔管
夹管时发现排尿困难、患侧腰痛、发热或切口处渗尿时应延迟拔管
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