呼吸消化科常见病临床路径单.docx
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呼吸消化科常见病临床路径单.docx
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呼吸消化科常见病临床路径单
急性胃炎基本诊疗路径表单
适用对象:
第一诊断为急性胃炎(ICD-10:
K29.101)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
4-6天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□完成询问病史和体格检查,完成病历书写
□评估有无上消化道出血
□查血淀粉酶除外胰腺炎
□安排完善常规检查
□医师查房
□明确下一步诊疗计划
□完成医师查房记录
□对患者进行有关急性胃炎的宣教
□向患者及家属交代病情
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□二级护理
□流质或软食(排除胰腺炎后)
□对症治疗
□支持治疗
临时医嘱:
□血、尿、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型
□心电图、胸片、腹部超声(肝胆胰脾)
□其他检查(酌情):
血淀粉酶、立位腹平片、X线钡餐
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□二级护理
□软食
□对症治疗
□支持治疗
临时医嘱:
□次晨禁食
主要
护理
工作
□协助患者及家属办理入院手续
□入院宣教
□静脉抽血
□基本生活和心理护理
□静脉抽血
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
转诊
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3天
住院第4-6天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□药物治疗
□查房确定能否出院
□通知出院处
□通知患者及家属准备出院
□向患者及家属交代出院后注意事项,将出院记录的副本交患者
□若患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□二级护理
□软食
□抑酸治疗
□保护胃粘膜治疗,
□对症治疗
□酌情行抗菌治疗
□支持治疗
临时医嘱:
□复查大便常规+潜血
□复查血常规
临时医嘱:
□出院带药(参见药物治疗方案,疗程3-5天)
□门诊随诊
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□协助办理出院手续、交费等事宜
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
转诊
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
慢性胃炎基本诊疗路径表单
适用对象:
第一诊断为慢性胃炎(ICD-10:
K29.502)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
4-7天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史和体格检查,完成病历书写
□排除胰胆疾病
□安排完善常规检查
□医师查房
□明确下一步诊疗计划
□完成医师查房记录
□做好胃镜检查准备,联系上级医院行胃镜检查
□对患者进行有关慢性胃炎行胃镜检查的宣教
□向患者及家属交代病情
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□二级护理
□流质或软食
□对症治疗
□支持治疗
临时医嘱:
□血、尿、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型
□心电图、胸片、腹部超声(肝胆胰脾)
□其他检查(酌情):
血淀粉酶、立位腹平片、X线钡餐,壁细胞抗体、内因子抗体及血清胃泌素
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□二级护理
□软食
□对症治疗
□支持治疗
临时医嘱:
□次晨禁食
主要
护理
工作
□协助办理入院手续
□入院宣教
□静脉抽血
□基本生活和心理护理
□进行内镜检查宣教,并行内镜检查前准备
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
转诊
记录
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3天
住院第4-7天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□上级医院行胃镜和病理检查
□观察有无胃镜检查后并发症(如穿孔、出血等)
□予以药物治疗
□查房确定能否出院
□通知出院处
□通知患者及家属准备出院
□向患者及家属交代出院后注意事项,将出院记录的副本交给患者
□若患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□二级护理
□软食
□抑酸治疗
□保护胃粘膜治疗,
□抗Hp治疗
□对症治疗
□支持治疗
临时医嘱:
□复查大便常规+潜血
□复查血常规
临时医嘱:
□出院带药(参见药物治疗方案,疗程2-4周)
□门诊随诊
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□观察胃镜检查后患者表现,如有异常及时报告
□帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
转诊
记录
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
医师
签名
慢性支气管炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为慢性支气管炎(ICD-10:
J42.x02)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7–14天
日期
住院第1–3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□明确诊断,决定诊治方案
□完善入院检查
□完成病历书写
□上级医师查房
□评估辅助检查的结果
□注意观察咳嗽、痰量的变化
□病情评估,根据患者病情变化调整治疗方案
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□呼吸内科护理常规
□一/二/三级护理常规(根据病情)
□抗菌药物
□祛痰剂
□支气管舒张剂(必要时)
□止咳药(必要时)
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、感染性疾病筛查
□痰病原学检查及药敏
□胸部正侧位片、心电图
□血气分析、胸部CT、肺功能(必要时)
长期医嘱:
□呼吸内科护理常规
□一/二/三级护理常规(根据病情)
□根据病情调整抗菌药物
□祛痰剂
□支气管舒张剂(必要时)
□止咳药(必要时)
临时医嘱:
□复查血常规
□复查胸片(必要时)
□异常指标复查
□病原学检查(必要时)
□有创性检查(必要时)
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□观察患者情况
□静脉取血,用药指导
□指导正确留取痰标本,协助患者完成实验室检查及辅助检查
□进行戒烟、戒酒的建议和教育
□观察患者一般情况及病情变化
□注意痰液变化
□观察药物疗效及不良反应
□指导患者有效的咳嗽排痰方法,指导陪护人员协助患者拍背排痰方法
□疾病相关健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
出院前1–3天
出院日
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评价治疗效果
□确定出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成出院小结
□向患者交代出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□呼吸内科护理常规
□二/三级护理常规(根据病情)
□根据病情调整抗菌药物
□祛痰剂
□支气管舒张剂(必要时)
□止咳药(必要时)
□根据病情调整用药
临时医嘱:
□血常规、胸片检查(必要时)
□根据需要,复查有关检查
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者一般情况
□注意痰液的色、质、量变化
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间 住院第1-3天
肺炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为肺炎(ICD-10:
J15.901)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年 月 日
出院日期:
年 月 日 标准住院日:
7-14天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估
□ 上级医师查房
□ 评估特定病原体的危险因素,进行初始经验性抗感染治疗
□ 开化验单,完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 核查辅助检查的结果是否有异常
□ 病情评估,维持原有治疗或调整抗菌药
物
□ 观察药物不良反应
□ 住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 呼吸内科护理常规
□ 一~三级护理(根据病情)
□ 吸氧(必要时)
□ 抗菌药物
□ 祛痰剂
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、
感染性疾病筛查
□ 病原学检查及药敏
□ 胸正侧位片、心电图
□ 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体(必要时)
□ 对症处理
长期医嘱:
□ 呼吸内科护理常规
□ 一~三级护理(根据病情)
□ 吸氧(必要时)
□ 抗菌药物
□ 祛痰剂
□ 根据病情调整抗菌药物
临时医嘱:
□ 对症处理
□ 复查血常规
□ 胸片检查(必要时)
□ 异常指标复查
□ 病原学检查(必要时)
□ 有创性检查(必要时)
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估,护理计划
□ 随时观察患者情况
□ 静脉取血,用药指导
□ 进行戒烟、戒酒的建议和教育
□ 协助患者完成实验室检查及辅助检查
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 注意痰液变化
□ 观察治疗效果及药物反应
□ 疾病相关健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第7-14天 (出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 评估治疗效果
□ 确定出院后治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成出院小结
□ 向患者交待出院后注意事项
□ 预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 呼吸内科护理常规
□ 二~三级护理(根据病情)
□ 吸氧(必要时)
□ 抗菌药物 □ 祛痰剂
□ 根据病情调整
临时医嘱:
□ 复查血常规、胸片(必要时)
□ 根据需要,复查有关检查
出院医嘱:
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 观察患者一般情况
□ 观察疗效、各种药物作用和副作用
□ 恢复期生活和心理护理
□ 出院准备指导
□ 帮助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
自发性气胸临床路径表单
适用对象:
第一诊断为自发性气胸(ICD-10:
J93.0-J93.1)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
6-10天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□明确诊断,决定诊治方案
□根据病情行胸腔穿刺或闭式引流
□开化验单
□完成病历书写
□上级医师查房
□住院医师完成常规病情记录书写
□观察患者呼吸情况,肺部体征,有无皮下气肿及进展
□观察水封瓶水柱波动情况,必要时复查胸片,了解气胸的吸收或进展
□根据肺复张情况,确定是否负压吸引或夹管
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□自发性气胸护理常规
□一~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
□卧床休息
临时医嘱:
□血常规、尿常规、便常规
□肝肾功能、电解质、凝血功能
□胸部正侧位片、心电图
□胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等(必要时)
□镇咳、通便(必要时)
□胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术
长期医嘱:
□自发性气胸护理常规
□二~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
临时医嘱:
□胸片检查(必要时)
□通便、镇咳(必要时)
□更换敷料
□负压吸引(必要时)
□适时夹管
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□观察患者情况
□静脉取血
□用药指导
□进行健康教育
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者病情变化及疗效
□观察水封瓶情况
□疾病相关健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第6-10天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□完成上级医师查房纪录
□根据情况拔出引流管
□确定出院后治疗方案
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□自发性气胸护理常规
□二~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
临时医嘱:
□拔出引流管
□更换敷料
□根据需要,复查有关检查
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
慢性阻塞性肺疾病临床路径表单
适用对象:
第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
10-21天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□完成病史及体格检查
□进行病情初步评估,病情严重程度分级
□上级医师查房
□中级医师查房,辨证治疗
□明确诊断,决定治疗方案
□开化验单
□完成病历书写
□上级医师查房评估辅助检查的结果
□评估辅助检查结果
□病情评估,根据患者病情调整治疗方案,处理可能发生的并发症
□观察药物不良反应
□指导吸入装置的正确使用
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□一/二级护理
□控制性氧疗
□心电、血氧饱和度监测
□中药日1付早晚分服
□吸痰(必要时)
□抗菌药物
□祛痰剂、支气管舒张剂
□糖皮质激素、胃黏膜保护剂
临时医嘱:
□血、尿、大便常规
□肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-dimer(D-二聚体)、血沉、c反应蛋白(CRP),感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)
□痰病原学检查(痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌)
□胸部CT、下肢静脉超声(必要时)
□维持水、电解质、酸碱平衡
□预防深静脉血栓(必要时)
长期医嘱:
□内科护理常规
□一/二级护理
□控制性氧疗
□心电、血氧饱和度监测
□中药日1付早晚分服
□吸痰(必要时)
□抗菌药物
□祛痰剂、支气管舒张剂
□糖皮质激素、胃黏膜保护剂
□根据病情调整药物
临时医嘱:
□对症治疗
□复查血常规、血气分析
□异常指标复查
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□观察患者情况
□指导氧疗、吸入治疗
□动静脉取血,用药指导
□进行戒烟建议和健康宣教
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者一般情况及病情变化
□观察疗效及药物反应
□指导患者有效的咳嗽排痰方法,指导陪护人员协助患者拍背排痰方法
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院10-21天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□治疗效果评估
□确定出院日期及出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□二级护理
□控制性氧疗
□心电、血氧饱和度监测
□中药日1付早晚分服
□吸痰(必要时)
□抗菌药物
□祛痰剂、支气管舒张剂
□糖皮质激素、胃黏膜保护剂
□根据病情调整药物
临时医嘱:
□根据需要,复查有关检查
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□知道呼吸康复训练(根据需要)
□出院准备指导
□出院注意事项(戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养)
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
医师
签名
结核性胸膜炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10:
A15.6,A16.5)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
10–14天
时间
住院第1–3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□完成病历书写
□明确胸腔积液诊断:
X线、B超等检查
□完善常规检查,血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等
□胸腔穿刺抽液了解胸水性质,必要时胸腔穿刺抽液
□明确结核相关检查:
PPD皮试、结核抗体检测
□根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液
□根据病情应用药物及对症、支持治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按结核性胸膜炎常规护理
□二/三级护理
□普食
临时医嘱:
□X线、胸部B超
□血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等
□胸腔穿刺术
□胸液检查:
常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规
□结核抗体检测、PPD皮试
□痰涂片找抗酸杆菌×3
□血气分析
□血肿瘤标志物
主要
护理
工作
□入院处理与护理评估
□卫生健康宣教
□评估患者各项资料:
生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录
□按医嘱执行各项治疗
□预约检查并及时运送病人检查
□住院治疗过程及出院计划解说
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
住院第5–7天
主
要
诊
疗
工
作
□归档和评估各项检查结果
□根据胸水检查结果判断胸水性质
□观察PPD皮试结果
□观察PPD皮试结果
□明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗
□未能明确诊断的试验性抗结核治疗
□定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液
□必要时科内讨论、以及院内会诊
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按结核性胸膜炎常规护理
□二/三级护理
□普食
临时医嘱:
长期医嘱:
□按结核性胸膜炎常规护理
□二/三级护理
□普食
□抗结核治疗
临时医嘱:
□胸腔穿刺抽液术(必要时)
主要
护理
工作
□住院基础护理
□患者检查指导
□协助医生完成胸腔穿刺各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育
□PPD皮试结果观察以及皮肤护理
□胸腔穿刺术护理工作,解释病情
□饮食作息、用药指导检查与注意事项等
□密切观察药物疗效及不良反应
□服用抗结核药物健康教育
□动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
上消化道出血临床路径表单
适用对象:
第一诊断为上消化道出血的患者(ICD-10:
K92.204)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年 月 日 出院日期:
年 月 日 标准住院日:
7–10日
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 安排入院常规检查
□ 上级医师查房及病情评估
□ 根据病情决定是否输血
□ 签署输血、内镜和抢救同意书
□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外
科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 根据病情决定是否输血
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 完成内镜检查,必要时内镜下止血
□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外
科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水,记
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