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糖尿病心血管疾病治疗的流程全文
糖尿病心血管疾病治疗的流程(全文)
随着对糖尿病与血管疾病关系认识的日渐加深,学者们逐渐认识到,糖尿病与心血管疾病(CVD)可能存在共同的发病基础。
两者就好像是硬币的两个面,一方面,糖尿病本身就是冠心病的等危因素。
反之,很多确诊冠心病的患者也患有糖尿病或处于糖尿病前状态。
为提高心脏-糖尿病(cardio-diabetes)的诊治水平,糖尿病与冠心病专家应联合起来,共同参与冠心病与糖尿病的防治工作。
为此,欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲糖尿病研究学会(ESAD)以糖尿病与心血管疾病的循证医学为基础,联合发表了糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南,制订了冠心病合并糖尿病诊疗流程(见图1),并提出一系列较为完整的预防和治疗建议。
图1 2007年ESC/EASD有关冠状动脉疾病与糖尿病的诊治流程
一、糖尿病的流行病学及其与心血管疾病的关系
据估计,2007年全球糖尿病患者已达1.95亿,预计2030年将增长至3.3亿甚至5亿。
多项研究显示,大约有50%的II型糖尿病患者未被诊断,由于无症状而多年不被发现。
与此同时,糖尿病前期——糖耐量减低(IGT)人群也将由2007年的3.09亿增至2025年的4.20亿。
高血糖与心血管疾病(CVD)的风险之间有连续性关系,糖化血红蛋白(HbA1c)每升高1%,CVD危险会以特定幅度增加。
与无糖尿病者相比,男性糖尿病患者CVD风险增高2~3倍,女性糖尿病患者则增高3~5倍,存在着明显的性别差异。
Framingham研究率先明确显示,与男性相比,女性一旦患有糖尿病则失去了性别的心血管的保护作用。
与男性糖尿病患者相比,女性糖尿病患者冠心病风险更高的的机制尚不清楚。
一项包括37项研究共447064糖尿病患者的荟萃分析表明,与糖尿病有关的致死性心脏病,糖尿病患者冠心病的死亡率远远高于非糖尿病患者(5.4%vs1.6%,P<0.001)。
与非糖尿病相比,女性与男性糖尿病患者的相对危险度(RR)分别为3.5(95%CI2.70-4.53)和2.06(95%CI1.81-2,34)。
糖尿病不仅增加心血管事件,还能减小血运重建的获益。
糖尿病患者的冠状动脉病变多为弥漫性,而且远段病变多见,完全血运重建较为困难,危险性也较高,是心血管介入治疗的高危人群。
历时8年的EAST研究发现,无论是经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)还是冠状动脉旁路移植术(CABG),接受血管成形术的糖尿病患者的8年生存率低于非糖尿病患者(60.1%vs82.6%;P=0.02),前者更易发生出现冠状动脉缺血事件复发,再次血运重建率也更高。
BARI研究10年随访结果显示,合并糖尿病的冠脉多支病变患者接受CABG的10年生存率显著高于接受PTCA的患者。
ARTS研究也发现,与接受裸金属支架术的患者相比,接受CABG的糖尿病患者的1年无心血管事件生存率更高(84.4%vs63.4%,P<0.001)。
尽管支架可降低糖尿病与非糖尿病患者的再狭窄发生率,但糖尿病患者支架术后的再狭窄发生率明显高于非糖尿病患者。
VanBelle等的研究资料表明,糖尿病患者晚期血管阻塞的发生率大约为15%,晚期血管阻塞的发生不仅与左室射血分数减少和左室舒张未容积指数增加有关,而且与远期病死率相关。
Elezi观察发现,与非糖尿病相比,糖尿病患者支架植入后亚急性支架内血栓的发生率有增高的趋势。
Abizaid也在胰岛素依赖性糖尿病患者观察到类似结果。
2007年ESC/EASD指南建议见表1。
二、强调对餐后高血糖和HbA1C的监控
心血管疾病是高血糖重要的并发症和等危症。
越来越多的研究证明,高血糖与心血管疾病之间可能存在共同的发病基础,2型糖尿病是冠心病的等危症已形成共识。
在欧洲,糖尿病患者最重要的死亡原因是冠心病。
多项研究均表明,在普通人群中,糖尿病患者的冠心病风险是非糖尿病患者的2~3倍,冠心病是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
最近的一系列大规模的流行病学研究显示,糖尿病的前期表现如糖耐量异常亦会使心血管疾病的危险性显著上升,即使血糖浓度在糖尿病的诊断水平以内,仍然会出现冠心病与血糖浓度呈正相关关系。
所以,在评估将来的CVD危险时,选择良好的指标和评估手段尤为重要。
现有的心血管危险评估方法适用于糖尿病和非糖尿病患者。
评估将来的CVD危险时,采用餐后血糖优于空腹血糖,空腹血糖正常者若餐后血糖水平升高,也预示其CVD危险增加。
如果要明确卒中患者是否存在未被发现的高血糖,测量空腹血糖则敏感性欠佳,因为这些患者大多表现为口服糖耐量试验(OGTT)餐后血糖升高。
因此,目前研究越来越重视餐后血糖和HbA1C的监测和随访。
指南强调,血糖稳态受损(impairedglucosehomeostasis)是发生CVD的危险因素,绝大多数糖耐量异常人群的过早死亡都与IGT有关。
IGT可看作预测心血管合并症与死亡的独立危险因素。
早期定群研究显示,餐后2h血糖增高的非糖尿病人群的CVD死亡率是血糖正常人群的2倍。
无论是否确诊糖尿病,餐后高血糖都是心血管危险因素。
另外,系统的患者教育、改变生活方式和自我监测能改善代谢、减少微血管和大血管并发症等CVD事件(表2)。
(一)重视餐后高血糖
近年来,随着Funagata、DIS、DECODE等大规模前瞻性流行病学研究的开展,餐后高血糖与糖尿病心血管合并症的关系被逐步揭示。
Coutihno等对血糖与心血管事件之间相关性的20项临床研究结果(包括95783例患者,平均随访时间达12.4年)进行了荟萃分析发现,餐后血糖与糖尿病心血管合并症之间相关性更高。
此外,DIS研究对1139例糖尿病患者随访11年也表明,心肌梗死的发病率和死亡率与餐后血糖的控制情况密切相关,而与空腹血糖则无相关性。
DECODE研究在欧洲13家医学中心共入选25364例患者(年龄17~92岁),随访10年。
结果发现,在任何空腹血糖水平,随餐后2小时血糖水平逐渐升高,心血管疾病猝死的危险性也逐步上升。
餐后血糖预测猝死的的能力超过空腹血糖。
餐后高血糖对糖尿病大血管并发症,特别是心脑血管疾病的发生有着重要影响,而心脑血管并发症又是糖尿病死亡的主要原因。
(二)加强并重视对HbA1C水平的监测
HbA1C可以综合反映患者过去2~3个月内空腹和餐后血糖水平,与1型或2型糖尿病患者发生眼病、肾病和神经系统疾病的危险均密切相关,不论患者是否患糖尿病,HbA1C均对心血管疾病有预测作用。
Selvin等的一项荟萃分析共包括13项定群研究共7413例2型糖尿病患者和1688例1型糖尿病者。
结果显示,在1型糖尿病患者,HbA1C每增高1%,冠心病的汇总相对危险增加15%(RR=1.15),发生外周动脉疾病的相对危险则增加32%(RR=1.32)。
在2型糖尿病患者,HbA1C每增高1%,冠心病的汇总相对危险增加18%(RR=1.18),卒中危险增加17%(RR=1.17),发生外周动脉疾病的相对危险增加28%(RR=1.28)。
因此,HbA1C水平升高的糖尿病患者发生心血管病的危险中度增高,该相关性与糖尿病类型和种族均无关。
与冠心病和卒中相比,HbA1C水平与外周动脉疾病的相关性似乎更高。
Khaw等的一项荟萃分析共纳入10232例患者,结果也显示,在HbA1C水平>5%的患者中,HbA1C水平每升高1%,患者日后发生心血管病的危险增加21%(P=0.001)。
多项随机研究显示,HbA1C水平降低后,上述疾病的发生危险均显著降低。
英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等提示,随着HbA1C水平的降低,各类心血管疾病发病率均有所下降。
UKPDS研究和糖尿病控制与并发症试验(DCCT)结果均表明,将HbA1C水平控制在理想范围可有效降低1型和2型糖尿病患者微血管并发症的危险,而且9年的数据跟踪表明,与空腹血糖相比,餐后血糖水平对糖化血红蛋白HbA1c含量的影响更重要,而HbA1c的含量直接与糖尿病心脑血管并发症的发病率成正相关。
HbA1C每降低1%,患者出现任何糖尿病相关终点事件或死亡的危险便降低21%,发生微血管疾病的危险降低高达37%。
尽管对控制糖尿病并发症而言,并无任何血糖阈值可以参考,而HbA1C值越接近正常值,患者发生糖尿病并发症的危险就越低。
三、血糖控制对心血管事件及其相关并发症的影响
随着生活方式的改变,糖尿病患者的数量与日俱增,因糖尿病所致各类并发症的发病率亦急剧增加,长期高血糖对机体损害主要是眼、肾、神经、心脏及血管等慢性并发症,这些疾病不仅会使患者的致残率和死亡率均有所增高,更会给社会带来极大的经济负担,因此,控制糖尿病不仅要控制患者的血糖水平,更要尽力降低患者各种远期并发症的发生率。
目前已有研究发现,控制血糖能减缓动脉粥样硬化的发展,降低心血管事件发生风险。
1993年发表的著名的DCCT研究(糖尿病控制与并发症研究)是关于1型糖尿病控制的大型多中心研究。
该研究为期10年,6000多例糖尿病患者被随机分配接受常规治疗或强化治疗。
结果显示,良好的血糖控制明显减少并发症,尤其是微血管并发症的发生危险。
2005年公布的DCCT-EDIC研究结果也证实,强化血糖控制对降低1型糖尿病患者的心血管事件发生风险有长期益处。
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1995年发表的DIGAMI1研究中将620例合并急性心肌梗死的糖尿病患者分成2组,1组给予胰岛素治疗,另1组给予常规降糖处理。
结果显示,前者1年后死亡率显著降低。
研究者认为,胰岛素强化治疗可改善合并急性心肌梗死糖尿病患者的长期预后。
但随后的DIGAMI2研究却未能证明此假设。
DIGAMI2研究纳入1253例2型糖尿病患者,他们被随机分为3组,第1组接受短期胰岛素-葡萄糖输注+长期胰岛素治疗;第2组接受短期胰岛素-葡萄糖输注后,常规降血糖治疗;第3组按常规方案治疗。
结果显示,提高合并心肌梗死2型糖尿病患者生存率的关键,不在于如何给予胰岛素,而在于血糖水平是否降低。
严格的临床随机对照试验及其他证据表明,微血管病变和肾脏病变的减少与严格的血糖控制密切相关,严格的血糖控制将对降低CVD的风险产生有利的影响。
糖尿病并发肾脏病变将加速CVD的发生,而糖尿病自主神经的病变将加重症状,所以每年一次的微蛋白尿和视网膜检测是必要的。
DCTT及UKPDS的研究表明,严格控制血糖可大大减缓慢性并发症的发展并可部分使其逆转,降低致残及死亡率,故血糖监测和控制显得十分重要。
四、糖尿病和心血管疾病管理治疗综合策略
对糖尿病和心血管疾病患者的管理治疗一项系统综合策略,包括识别高危个体、进行危险评估及早期进行对危险因素的干预。
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2007年ESC/EASD指南以糖尿病和心血管疾病的循证医学为基础,对糖尿病和糖尿病前期患者给出诸多建议和治疗目标,并强调戒烟、适当的体力活动和体育锻炼等生活方式干预的重要性。
(一)在人群中进行健康风险评价,早识别、早干预、早治疗
目前的研究证据表明,与建立在心血管危险因素上的积分(如血压,吸烟,血胆固醇水平等)系统相比,尽管代谢综合征不能提供更好、甚至相当的准确的心血管风险预测,它仍然比普通人群具有更高的CVD风险,而代谢综合征在人群中有相当高的比例,是糖尿病和CVD发病的潜在危险因素,所以对于糖尿病和非糖尿病个体,应该利用若干心血管危险因素评价工具进行评估,而且强调把II型糖尿病的评估应该作为常规健康风险评价。
对于没有确诊糖尿病但已被确诊心血管疾病患者,建议行OGTT检查,同时行有规律的体育活动,减少CVD的发生(具体建议见表2)。
(二)加强血压、血糖和代谢异常的控制和治疗,降低糖尿病患者CVD风险
对患者进行积极合理的健康教育,提高对代谢和血压的治疗和控制,并通过生活方式的改变加强对代谢调控,经常进行自我检测加强对血糖的控制,重点加强血脂的调节和血压的控制,争取做到早期干预、早期治疗,努力使血糖接近正常的水平(HbA1c?
6.5c),从而减少微血管和大血管并发症,减少发病率和死亡率(具体建议见表3)。
1.对糖尿病患者血脂代谢紊乱的干预和治疗建议 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低是糖尿病患者的重要危险因素。
他汀类药物是降低糖尿病患者LDL-C的一线药物。
无论基线LDL-C水平如何,合并CVD的糖尿病患者均应尽早开始他汀治疗,LDL-C达标。
对于无CVD的2型糖尿病成人患者若总胆固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)应考虑他汀治疗,其目标为LDL-C降低30%~40%。
由于高CVD危险会伴随终生,建议所有年龄超过40岁的1型糖尿病患者应考虑他汀治疗。
18~39岁的糖尿病患者(1型或2型)如果存在其他危险因素(如肾脏病变、血糖控制不佳、视网膜病变、高血压、高胆固醇血症、代谢综合征或早发血管疾病家族史)应考虑他汀治疗。
糖尿病患者如果他汀治疗后LDL-C达标但甘油三酯>2mmol/L(177mg/dl),应加大他汀剂量,某些患者可考虑加用烟酸或贝特类药物(具体建议见表4)。
2.对糖尿病患者血压的控制和治疗建议 合并高血压的糖尿病患者心血管危险显著增加,降压治疗可有效降低危险,血压控制目标值为<130/80mmHg。
为了理想控制血压,合并高血压糖尿病患者通常需联用数种降压药物,其中应包括抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)药物,经常筛查微量白蛋白尿,并采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)等充分降压治疗,可降低1型和2型糖尿病患者的微血管与大血管并发症发病率,降低CVD的发生(详见表5)。
3.糖尿病合并冠心病的管理与治疗?
糖尿病患者如出现急性冠脉综合征(ACS),应早期进行危险分层,制定详细治疗目标并实施达标治疗,具体的治疗目标可参考表6。
与非糖尿病患者相同,合并糖尿病的急性心肌梗死(AMI)患者应考虑溶栓治疗。
在糖尿病与非糖尿病患者中,阿司匹林应用指征、剂量相同。
并在阿司匹林治疗基础上可考虑联用氯吡格雷。
β受体阻滞剂可降低糖尿病患者ACS发病率和死亡率。
确诊CVD的糖尿病患者在其他治疗基础上联用ACEI,可降低心血管事件危险。
糖尿病ACS患者应尽早行血管造影和机械血运重建,而且选择冠脉搭桥(CABG)手术优于经皮冠脉介入(PCI)治疗。
糖尿病患者行CABG时,尽可能采用至少1支动脉移植物,通常需要数支。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂适用于择期PCI的糖尿病患者。
糖尿病患者行PCI支架置入时,优先选择药物洗脱支架(DES)。
总之,是建立在大量证据基础上理想化治疗,包括血运重建,抗缺血治疗抗血小板治疗抗凝治疗包括生活方式改变的二级预防,包括饮食和体力活动,戒烟,阻断RAS系统,控制血压,降脂干预和血糖控制(见表7)。
五、糖尿病与心力衰竭、心房颤动和猝死防治
肥胖与胰岛素抵抗是心力衰竭的重要危险因素。
糖尿病显著增加无结构性心脏病患者发展为心力衰竭的可能性,并对心力衰竭患者的预后产生不良影响,而且糖尿病病人发生心衰预示预后不良。
糖尿病对心衰危险性的影响存在性别差异,对男性心衰的危险性轻度增加,但对女性的相对危险性增加超过3倍。
ACEIs或ARBs可以预防糖尿病病人终末器官疾病发展并预防临床事件的发生,即使不伴有高血压,长期应用几种ACEIs或ARBs治疗也可以降低糖尿病肾病的发生。
研究显示,长期使用雷米普利可以降低心血管病死亡率,减少心肌梗死和心力衰竭。
ARBs治疗除了对肾脏的有益作用外,对糖尿病合并高血压或左室肥大病人尚可减少因心力衰竭的住院次数。
所以本指南推荐ACEI作为左室功能不全(有或无心力衰竭症状)患者的一线用药,而ARB对心力衰竭疗效与ACEI相近,可作为ACEI的替代或联合治疗选择。
对心力衰竭糖尿病患者,美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛等β受体阻滞剂可作为一线用药。
对于改善因心力衰竭导致的液体潴留症状,利尿剂尤其是袢利尿剂是重要的治疗选择。
与心房颤动(AF)患者相同,糖尿病合并AF应进行严格的阿司匹林和抗凝药物治疗以预防卒中。
即使在糖尿病前期,严格控制血糖也有利于防止易于引起心源性猝死的病变进展,因为微血管病变和肾脏病变表明糖尿病患者心源性猝死危险增加。
六、改变生活方式与体育运动预防糖尿病患者心血管事件的意义
多项研究评价结果表明,在糖尿病患者,有规律的体力活动与CVD和总死亡率风险下降相关。
一些诸如职业性和日常性的体力活动如步行,骑自行车等运动与糖尿病患者死亡率降低有关。
日常的体力活动与低水平的体力活动者可以降低40%的死亡率。
与大多数静坐人群相比,高质量的业余体育锻炼可使心血管死亡率下降33%,所以从事一种或2种或3种以上适度或专业的体力活动可以显著降低总死亡率和心血管死亡率。
作为CVD的一级预防和二级预防,糖尿病患者每天至少应进行有规律的体力锻炼30~45分钟。
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