卧位对呼吸影响杜斌之欧阳光明创编.docx
- 文档编号:16414197
- 上传时间:2023-07-13
- 格式:DOCX
- 页数:28
- 大小:1.42MB
卧位对呼吸影响杜斌之欧阳光明创编.docx
《卧位对呼吸影响杜斌之欧阳光明创编.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《卧位对呼吸影响杜斌之欧阳光明创编.docx(28页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
卧位对呼吸影响杜斌之欧阳光明创编
[CSCCM点评]Sep2012:
闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响
欧阳光明(2021.03.07)
2012年11月01日⁄研究点评,进展交流⁄评论数16
问题的提出:
在刚刚结束的中国危重病医学大会2012期间,来自韩国的YounsuckKoh医生通过数个病例,就低氧血症患者的非机械通气治疗措施进行了探讨。
其中一个病例非常有意思。
[病例]:
男性,72岁,顽固性低氧血症和二氧化碳潴留
ABG(FiO20.5):
pH7.07,PaCO286.0,PaO287.0,BE-5.7,HCO325.0,SaO291.0%
胸片如图所示
CT扫描结果
纤维支气管镜检查所见左主支气管开口情况
窗体顶端
此时,如果考虑通过改变体位改善氧合,你会建议何种体位
▪
A.左侧卧位(即患侧卧位)
▪
B.右侧卧位(即健侧卧位)
ViewResults
窗体底端
Loading...
无论你选择哪个答案,原因何在?
[答案]:
如图所示
请参见以下文章
闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响
KANG-HYEONCHOE,YONG-TAEKIM,etal.AmJRespirCritCareMed;Vol161.pp1957–1962,2000
介绍及点评:
杜斌
ClosingVolumeInfluencesthePosturalEffectonOxygenationinUnilateralLungDisease
(CSCCM原创,转载请注明)
背景
»
在重力影响下,正常呼吸的成人低垂部位(重力依赖区域)的血流和通气分布更多
»
体位可以通过改变肺内通气血流比影响气体交换
•
正常人体位改变时动脉血气维持相对恒定
•
肺病患者的体位对气体交换呈现显著影响
•
单肺病变患者健侧位于低垂部位时氧合改善
•
健侧肺在下时右向左分流或通气血流比改善
»
既往研究发现,并非所有单肺病变的成人与儿童,当健侧肺在下时氧合均改善
•
确切机制并不清楚
»
由于年龄或吸烟等因素导致闭合气量(losingvolume,CV)增加,此时重力依赖区域的气道在呼吸过程中可能发生闭合
•
通气更多分布于重力非依赖区域,从而降低重力依赖区域的通气血流比,导致低氧血症
»
假设:
单肺病变成年患者侧卧位时闭合气量增加,导致重力依赖区域肺组织通气分布改变,从而影响氧合
»
对于一组单肺病变患者进行临床观察
•
侧卧位对于氧合的影响
•
侧卧位时氧合受到重力依赖区通气分布的影响
•
重力依赖区域通气分布受到闭合气量的影响
方法学
»
研究对象
•
随机选择的44名单侧肺实质病变住院患者
»
肺炎(n=23)与肺结核(n=21)
»
测定动脉血气,计算AaDO2
•
其中24例患者接受肺通气扫描并计算闭合气量
»
16例患者检查结果进行分析(包括10例肺炎和6例肺结核)
»
研究方案
•
动脉血气分析
»
部位:
桡动脉
»
时间:
自主呼吸空气且体位改变后20分钟
»
体位:
平卧位,右侧卧位,左侧卧位(随机次序)
•
患者分组
»
健侧组:
正常肺位于重力依赖区域时PaO2更高
»
患侧组:
患侧肺位于重力依赖区域时PaO2更高
•
PAO2=(PB–47)xFiO2–PaCO2/R,其中R为呼吸熵(0.8)
•
AaDO2=PAO2–PaO2
•
对于16例完成全部研究的患者
»
计算不同体位时PaO2差值(正常肺在下时PaO2–患侧肺在下时PaO2),作为反映体位对氧合影响的指标
•
每侧肺的通气分布133Xe肺扫描
•
闭合气量(CV)*一口气氮测定法
特别说明
什么是闭合气量(CV)
▪气道开始塌陷所对应的肺容量
▪年龄,吸烟,肺部疾病和体位均可增加CV
统计分析
»
所有数据表示为均值±SD
»
两种侧卧位时PaO2和AaDO2的比较采用配对t检验
»
非正态分布数据的比较采用非参数配对t检验
»
线性回归分析
•
通气分布对氧合的影响
•
闭合气量对通气分布的影响
结果
»
44名单肺病变患者中
•
26名(59%)为健侧组(即健侧肺在下时氧合改善)
•
18名(41%)为患侧组(即健侧肺在下时氧合改善)
不同组患者改变体位时氧合情况参见表1及图1
表1
健侧组
(n=26,59%)
患侧组
(n=18,41%)
PaO2,mmHg
健侧肺在下
86.2±10.2
76.0±8.3
患侧肺在下
78.8±9.4
83.4±8.4
P<0.001
P<0.001
AaDO2,mmHg
健侧肺在下
18.6±11.0
27.5±11.4
患侧肺在下
25.7±11.0
21.2±11.9
P<0.001
P<0.002
图1
•
16名完成所有检查的患者情况见表1,健侧组8名,患侧组8名
表1
»
氧合与通气分布的关系
•
健侧肺在下与患侧肺在下时PaO2差值vs.健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值(图2)
»
通气分布与闭合气量的关系
•
健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值vs.闭合气量(图3)
讨论
»
本研究的发现
•
随机选择的单侧肺实质病变患者中,约60%正常肺位于低垂部位时气体交换明显改善
•
16例患者完成全部研究
下列指标密切相关:
»
健侧肺在下与患侧肺在下时PaO2差值vs.健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值
»
健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值vs.闭合气量
•
提示
»
健侧肺在下时通气分数越高,氧合越好;健侧肺在下时通气分数越低,氧合越差
»
闭合气量越小,健侧肺在下时通气分数越高;闭合气量越大,健侧肺在下时通气分数越低
•
对于闭合气量增加的患者,体位对重力依赖区域肺通气分布的影响与通常情况相反
•
单肺病变患者侧卧位氧合受到重力依赖区域肺通气分数的影响,后者受闭合气量的影响
»
正常情况下的通气血流比
•
正常情况下由于静水压的影响
»
直立时肺底部血流分布最多
»
体位改变影响血流分布
»
低垂部位灌注最多
•
通气分布也受到重力影响
»
在FRC进行呼吸时,肺底部通气较肺尖更多
»
体位改变影响通气分布
»
侧卧位时低垂部位肺组织通气更好
•
正常成人侧卧位时气体交换并无显著差异
»
单肺病变侧卧位的情况
•
单肺病变患者,健侧肺处于重力依赖部位时PaO2较高
»
右向左分流减少或通气血流比改善
•
单肺病变婴儿则相反,即健侧肺在上时氧合改善
»
婴幼儿上肺通气更好
»
胸壁较成人更软,静息时胸腔内压更接近大气压,因此侧卧位时低垂部位气道更容易闭合
»
跨腹壁静水压差值更小,减少了低垂部位膈肌运动
•
成人闭合气量增加时也可观察到重力对通气分布的相反影响,即低垂部位气道容易发生闭合(如老年人)
»
闭合容量的概念及其影响因素
•
闭合容量(closingcapacity,CC)=闭合气量(CV)+残气量(residualvolume,RV)
»
CV增加超过正常(CC>FRC)时,部分肺血流将分布至气道闭合的肺泡(通常位于低垂部位)
»
形成分流或通气血流比下降,影响动脉氧合
•
FRC的生理性降低会增加上述差别
»
体位是最常见的生理性影响因素
»
平卧位FRC显著低于直立位;即使在44岁正常人,平卧位时CC可能≥FRC
»
65岁以前,直立位时CC≤FRC
»
随年龄增加,CV将逐渐超过FRC
»
本研究在卧位测定动脉血气,从而增强了CC与FRC之间的差值
»
对于CV已经增加的患者,更有助于发现问题
•
导致CV增加的其他因素
»
吸烟和充血性心力衰竭
»
单侧肺炎或肺结核(尚无资料证实?
)
»
患者对体位改变反应不同,因此单侧肺病应当并非闭合容积增加以及体位改变反应不同的原因
»
灌注的影响
•
血流灌注的改变
»
老年人上肺灌注较年轻人更多
»
肺实质病变时肺泡充填引起气体交换障碍,缺氧性肺血管收缩造成通气不良肺泡的血流减少
»
闭合容积(或闭合气量)对改变体位时氧合的影响
•
对于闭合容积增加的单侧肺病患者,体位改变对气体交换的影响可能不同于正常人,反而与婴幼儿相似
•
对于闭合气量正常的单肺病变成年患者
»
健侧肺位于重力依赖部位时,因重力作用灌注增加,且通气增加,造成氧合改善
»
患侧肺位于重力依赖部位时,局部灌注增加不呈比例,引起氧合障碍
•
本研究中
»
计算健侧肺在下与患侧肺在下时PaO2差值,反映体位对氧合的影响
»
计算健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数差异,反映体位对通气分布的影响
•
对于闭合气量增加的单肺病变成年患者,
»
健侧肺位于重力依赖区域时,因闭合气量增加,造成灌注不佳的上肺通气更好,引起氧合障碍
»
体位对氧合的影响在闭合气量增加患者恰好相反
»
讨论为何单肺病变面积不太大的患者改变体位时即可出现氧合改变
•
假设:
对于单肺病变患者,健侧肺在重力依赖部位时PaO2增加与闭合气量相关
•
问题在于,肺部病变达到何种程度,才能引起通气血流改变,从而导致上述结果
•
缺氧局部血流减少的程度与缺氧部位大小相关
»
缺氧面积越小,血流减少的程度越严重
»
缺氧面积越大,肺动脉跨壁压和灌注压越高;减少血流的作用越不明显
•
因此,患侧肺血流减少并不要求肺部受累必须达到一定程度
•
单叶肺缺氧导致该叶肺灌注迅速减少,局部血流仅相当于氧合正常时的一半
•
本研究中,我们有意选择了单肺病变患者(至少一叶受累)
•
对于单侧肺病患者而言,
»
为粗略估计有多少患者在患侧位于重力依赖部位时氧合改善,我们对44例单侧肺炎或结核患者测定动脉血气分析
»
约40%患侧肺在下时氧合明显改善,具有临床意义
»
不同体位时AaDO2差异显著,提示通气血流比存在差异
•
本研究结果与既往一项研究结果不同
»
所有患者健侧肺在下时PaO2最高
•
其他研究显示,并非所有患者均如此
•
并无系统研究对体位影响的机制进行探讨
»
我们对于单侧肺病患者侧卧位时通气分布对氧合的影响进行研究
•
结果提示,单肺病变患者侧卧位时氧合受到闭合气量的影响(因重力依赖区域通气发生改变)
»
这一结果与既往部分研究相同
»
单侧肺病婴幼儿患侧肺在下时氧合改善(重力依赖区域气道容易发生闭合)
»
接受机械通气的单侧肺栓塞成人患者也有类似表现(重力非依赖区域肺组织通气更多,健侧血流更多)
»
需要更大样本研究证实我们的发现
»
临床意义
•
通过改变体位提高氧合可能避免使用昂贵的机械通气装置
•
体位改变有助于预防褥疮
»
建议卧床患者每2小时翻身
•
单侧肺病患者需要考虑体位对氧合的影响
»
健侧肺在下时与患侧肺在下时PaO2差值vs.健侧肺在下时与平卧位PaO2差值(图4)
•
对于闭合气量正常的单肺病变患者,应当考虑将健侧肺位于重力依赖部位而非患侧肺在下或平卧位
•
对于闭合气量增加的单肺病变患者,应当考虑将患侧肺位于重力依赖部位或平卧位,而非健侧肺在下
•
我们建议根据个体情况选择氧合(动脉血气或脉搏氧饱和度)最佳的体位,而不仅根据常规护理方案
结论
•
对于单肺实质病变患者,健侧肺位于重力依赖部位时氧合并不一定改善
•
除体位外,闭合气量也影响侧卧位时氧合
»
患侧肺在下时,闭合气量增加,低垂部位肺组织通气减少,氧合改善
•
提示:
对于闭合气量增加的单肺病变患者,患侧肺在下时血流与通气均减少
评价
[注]:
本文点评内容仅为作者个人的学术观点,不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见
»
针对这篇文章,我其实没有太多的评论
•
我们以前都是希望尽可能给大家介绍最新的文献
•
但是,这次我们介绍的是10多年前发表的文章
»
推荐这篇文章的原因在于,它解决了我心中长久以来的疑惑
•
我们都知道,对于单侧肺病患者,患侧在下时氧合恶化,其原因在于低垂部分血流更好,所以患侧肺在下时血流虽然较多,但通气不佳,因此导致通气血流比不匹配,影响氧合
•
但是,我们也知道,有少数单侧肺病患者,患侧在下时氧合改善
»
我们(至少是我)并未深究其原因
»
这篇文章说明
•
部分单肺病变患者闭合气量较大
»
即在较大的肺容积下即可能发生气道塌陷
•
这些患者健侧肺在下时低垂部位气道塌陷,影响低垂部位肺(即健侧肺)的通气,从而影响氧合
»
我得到的启示
•
生理学及病理生理学其实很重要,但是我们(至少是我)缺乏这方面的系统知识
•
如果不能理解为什么,我们(至少是我)大概只能停留在匠的水平
•
对于学科的发展而言
»
重症医学(危重病医学)作为一个独立学科的地位已经确立,这一点不用怀疑,恐怕也不是谁说要取代就能够取代的,我们应当有这样的自信
»
虽然在重症病人的救治方面我们有自己的体会和心得,但其实我们的ABC并未学好,也未做好
»
与其陷入同其他学科的纷争中,不如踏实下来,丰富自己
(CSCCM原创,转载请注明)
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 呼吸 影响 欧阳 光明 创编