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031128PBM
PHARMACYBENEFITMANAGER(PBM)FACTSHEET药品利益管理机构介绍
PBMBackgroundFacts:
Pharmacybenefitmanagers—or"PBMs"—arefiscalintermediariesthatspecializeintheadministrationandmanagementofprescriptionbenefitprograms.PBMscontractwitharangeofclients,includingHMOs,employers,unions,preferredproviderorganizationsandotherhealthplans.
背景知识:
PBM是财务独立的从事处方药利益管理的中间机构。
PBM的签约客户主要有:
健康维护组织(HMOs)、雇主、行业协会或联盟、医疗服务机构、医保计划组织等。
PBMspurchaseinhugevolumesandhaveextensivenetworksofparticipatingpharmacies.BulkpurchasingenablesPBMstonegotiaterebatesfromdrugmanufacturersanddiscountsfromretailpharmacies.PBMsprocesshundreds-of-millionsofpharmaceuticalclaimsperyear.Inaddition,theyrunmail-orderfulfillmentcentersandprovideotherservicestohealthplans.
PBMs的采购量非常巨大,其参与药店形成了广泛的网络。
大批量采购使PBMs能够与制药企业就药品“销售返点”和与零售药店就“进货折扣”谈判。
PBMs每年要处理数以亿计的药品需求申报(?
)。
另外,PBMs还自营邮购中心,并对各类型的医保计划提供有针对性的服务。
PBMsalsodevelopandmanagedrugformularies.FormulariesaredrugliststhatPBMsdevelopandusetomanagedrugspending.Bycharginglessforcertainbrandsofdrugs,PBMformulariessteerhealthcareconsumersandtheirphysiciansintousingparticulardrugsforparticulartherapeuticneeds.Theconsumerpaysahigherco-pay(andthehealthplanpaysthePBMmore)fordrugsthatarenotinthe"preferred"categoryonthePBM'sformulary.Thehealthplanmayprovidenocoveragefordrugsthatarenotonthelist.
PBMs开发并管理“处方一览表”,PBMs开发和应用该表以管理药品消费。
通过降低对使用确定品牌药品的付费,处方一览表引导医疗消费者及其医生按临床需要使用特定药品。
消费者使用未被列入“处方一览表”的药品需支付较高的共摊费用。
医疗保险一般都不采用未被列入该药品清单的药品。
ControlofformulariesgivesPBMstremendousinfluencewithdrugcompanies.Themanufacturerstypicallycompete—andpayacombinationofrebatesandfees—tosecuremostfavorableplacementonaformulary.DrugmanufacturerstypicallypayPBMs:
(i)accessrebatesforplacementofproductsonthePBM'sformulary;(ii)marketsharerebatesforgarneringhighermarketsharethanestablishedtargets;(iii)administrativefeesforassemblingdatatoverifymarketshareresults;and(iv)otherfeesandgrants.
掌控“处方一览表”使PBMs对药品生产和流通企业拥有巨大影响力。
制药企业通过有行业特色的竞争—返点折扣加付费—以获得其产品在药品清单上最有利的位置。
制药商一般要对PBMs支付如下费用:
1)“准入”的返点让利,以便使产品能够被列入PBM的药品清单;2)市场份额扩大的返点让利;3)PBMs收集数据以验证市场份额的管理费用;4)其他收费和基金赞助。
美国几家大的药品利益管理机构简要介绍
1.MedcoHealthisthenation'sleadingpharmacybenefitmanager.FormerlyknownasMerck-Medco,MedcoHealthadministersprescriptiondrugbenefitsforover62millionAmericans,nearlyoneinfourAmericans.
MedcoHealth是美国处于领先地位的药品利益管理机构(PBM),其前身是Merck-Medco。
MedcoHealth管理着6200万美国人的处方药利益,几乎每4个美国人当中就有一个。
AsofApril2003,theplansweadministeredforourclientscovered190oftheFortune500,including52oftheFortune100,12ofthecountry's42BlueCross/BlueShieldplans,andseverallargemanagedcareorganizations.Inaddition,ourSystemedL.L.C.subsidiarycapitalizesonourextensivePBMcapabilitiestomeetthespecificneedsofsmalltomid-sizeclients.
截止到2003年4月,我们管理的客户中包括财富500强中的190家,100强中的52家,全美42个蓝盾/蓝十字医保计划中的12个。
MedcoHealth'seducationalprogramsandsophisticatedinformationsystemslinkpatients,pharmacists,andphysicians,helpingtoensuretheappropriateuseofprescriptiondrugsforeachindividualbasedupontheirhealthprofile,bestclinicalpractices,andbenefitplancoverage.In2002,MedcoHealthmanagedmorethan537millionprescriptionsthroughits12homedeliverypharmaciesandnationwidenetworkofmorethan58,000retailpharmacies.
我们的教育项目和信息系统联接了病人、药师、医生以帮助参与者基于健康档案、最佳临床方案、和福利计划来合理使用处方药。
我们通过12个拥有送药到家能力的中心药店及覆盖58000家零售药店的网络管理着5。
37亿个处方。
MedcoHealth'sservicesaredesignedtohelpcontroltotalhealthcarecosts,improvequalityofcare,andprovidemembersatisfaction.
我们的服务目标是:
总体控制医疗成本,改善医疗质量,提高会员满意度。
业务模式有
Prescriptions&benefits
Prescriptionrefill/renewal
Prescriptionorderstatus
Priceamedication
Druginformation
Benefithighlights
Envelopes&forms
Locateapharmacy
Accountsummary
1.1处方药及其福利:
处方新购或更新、处方的订单状态、用药定价、药品信息、福利汇总、信封与表格(邮购与付款?
新药申请?
)、网上搜索药店,帐户信息。
Health&wellness
Diseases&conditions
Druginformation
Healthtoolbox
Healthnews
1.2健康与保健:
疾病与环境、药品信息、医药箱和医疗新闻等。
Nonprescriptionitems
BeautyCare
Diabetic
HealthCare
HomeHealth
Nutrition
PersonalCare
Remedies
1.3非处方药项目:
包括美容、糖尿病、医疗保健、家庭护理、营养、个人护理和药物疗法等
2.PharmacyServicesGroup,Inc.(PSG)isanoutcomebased,full-servicepharmacybenefitmanagerdedicatedtothedeliveryofpharmaceuticalstoamyriadofvenues,includinginsurancecompanies,HMO's,PPO's,nursinghomesandotherinstitutionalusers,onacost-effective,managedbasis.
药店服务集团(PSG)是基于临床产出,专门针对药品供应服务,按成本-效果和管理式医疗的原则,提供全方位服务的药品利益管理机构,其用户包括保险公司、健康维护组织(HMO)、医疗服务组织(PPO)、家庭护理中心和其他机构用户。
CustomizedClinicalServices客户化的临床服务
ClaimsProcessing医保申报处理
ClientReporting客户报告
FormularyManagement处方一览表管理
DrugUtilizationReview药品使用评价
PriorAuthorization预先批准(制度)
3.ExpressScripts,Inc.isoneofthelargestpharmacybenefitmanagement(PBM)companiesinNorthAmerica.ThecompanyprovidesPBMservicestoover50millionmembersthroughfacilitiesineightstatesandCanada.ExpressScriptsservesthousandsofclientgroups,includingmanagedcareorganizations,insurancecarriers,third-partyadministrators,employersandunion-sponsoredbenefitplans.
ExpressScripts是北美地区最大的药品利益管理机构(PHM)之一。
该公司为美国八个州和加拿大的各类医疗机构5千多万会员提供PBM服务,包括管理式医疗组织、保险公司、第三方管理机构、雇主和联合资助的福利计划组织等。
主要业务模式
ForMembers面向会员
Accessplaninformationandprescriptionservicesandreaddetailedhealthanddruginformation.Usernameandpasswordrequired.获取医保计划的基本信息和处方服务,读取详细的健康医疗和药品信息,需要用户名和密码登录。
ForClients面向客户
Useonlinetoolstorunreports,analyzeplandesignsormakereal-timeupdatestomemberrecords.Digitalcertificaterequired.使用在线工具运行报告,分析医保计划的设计或实时更新会员记录,需要数字认证。
ForProducers面向生产商
Downloadsalesmaterials,createproposalsandquotesandevaluateplandesigns.Usernameandpasswordrequired.下载销售资料,创建建议书、引用并评估医保计划设计,需要用户名和密码。
ForPharmacists面向药剂师
Receiveinstantonlineassistance,includingsolutionsforrejectedclaimsandpaymentadvice.Usernameandpasswordrequired.接收即时在线决策辅助,包括处理拒付和付款建议的解决方案,需用户名和密码。
ForPhysicians面向医生
Accessimportantprescribinginformationandrenewmailorderprescriptionsonline.Usernameandpasswordrequired.获取重要的开具处方的信息,在线更新邮件订单处方,需要用户名和密码。
4.CaremarkRx,Inc.,aDelawareCorporation,isoneofthelargestpharmaceuticalservicescompaniesintheUnitedStates,withnetrevenueofapproximately$6.81billionfor2002.TheCompany'soperationsareconductedthroughCaremarkInc.,whichprovidespharmacybenefitmanagementservicesandtherapeuticpharmaceuticalservices.Theseservicesaresoldseparatelyandtogethertoassistcorporations,insurancecompanies,unions,governmentemployeegroupsandmanagedcareorganizationsthroughouttheUnitedStatesindeliveringprescriptiondrugstotheirmembersinacost-effectivemanner.
CaremarkRx,Inc.是位于德拉华的一家美国最大的药品服务公司之一,2002年净收入达到大约68.1亿美元。
该公司的运作是通过CaremarkInc.进行的,主要提供药品利益管理服务和疗效药服务。
这些服务项目以单项和捆绑的方式提供给全美国的商业公司、保险公司、联盟组织、政府公务员组织以及管理式医疗组织,使这些客户能够给他们的会员提供基于成本-效果的处方药供应。
Caremarkoffersacompleterangeofinnovativepharmaceutical,clinical,andadministrativeprogramsandservices:
Caremark提供一整套创新性药理、临床和管理方案及服务,包括:
∙Integratedprescriptionbenefitprogramsincludingretailandmailpharmacyandbenefitservices
∙整合的处方(药)福利解决方案,包括零售、邮购药品、和福利。
∙Nationalretailpharmacynetworkwithelectronicclaimsprocessing
∙全国性药店零售网络,具有电子申报处理功能。
∙Specializedtherapeuticservicescenteredonthedeliveryofbiotechpharmaceuticalsandrelatedsupportservicesforpatientsnationwide
∙面向全国病人的以生物制药及相关支持服务为中心的专门治疗服务。
∙Clinicaloutcomesprogramsincludingdiseasestatemanagement
∙临床产出方案,包括疾病管理
∙Healthcaredatamanagement,analysis,andreporting
∙医疗数据管理、分析和报告
∙Prescriptiondrugbenefitplandesignandconsultation
∙处方药福利计划的设计和咨询
∙Relatedclinicalprogramssuchasformularymanagement,drugutilizationreview,retrospectiveandconcurrentcasemanagement,physicianprofiling,anddruginformationforpatients
∙相关临床解决方案,比如处方一览表管理、合理用药评价、复发性和并发性病症管理、医生档案和药品信息等
∙Paperclaimsadministration
∙纸质申报管理
5.AdvancePCSisthenation'slargestproviderofhealthimprovementservices,offeringthemostextensivearrayofhealthcareresourcesavailablefromanysinglesource.Weservemorethan75millionhealthplanmembers-approximately1in4Americans-linkto58,000pharmacies,andmanage$28billionannuallyinhealthcareexpenditureseveryyear.
AdvancePCS是美国最大的医疗改善服务提供商,提供最广泛的医疗卫生资源。
该公司拥有7500万医疗计划会员(相当于每4个美国人中就有一个是该公司会员),和5万8千多药店网络链接,每年管理着280亿美元的医药支出。
其主要业务模式有:
RefillPrescriptions&CheckOrderStatus处方新购和查看订单状态
LookupDrugCoverage&Pricing查找药品用途和价格信息
PrescriptionPlanSummary处方计划汇总
LocateaPharmacy网上查找药店
DrugDictionary药品词典
DrugtoDrugInteractionChecker药品交叉反应检查工具
OnlineDrugstore在线药店
SpecialtyRx专业处方
RxSavingsPlan处方费用节省服务
OnlineForms在线表格
LitigationSummary:
法律诉讼简要:
InMarch2003,thePrescriptionAccessLitigation(PAL)ProjectincollaborationwiththeAmericanFederationofState,CountyandMunicipalEmployees(AFSCME),AFL-CIO,broughtsuitagainstthenation'sfourlargestPBMschargingthattheyinflateprescriptiondrugprices.ThefourPBMsnamedinthislawsuitareAdvancePCS;CaremarkRx,Inc.;ExpressScripts;andMedcoHealth.Throughavarietyofbusinesspractices,thesefourcompaniesinfluencethechoiceofpharmaceuticalsusedbyasubstantialpercentageofhealthplansandtheirmembersintheU.S.Together,theycompriseover80percentofthePBMmarket,coveringover200millionAmericans.
2003年3月的“处方获取诉讼”(PAL)项目,由美国联邦政府、州、县、市雇员协会(AFSCME)和AFL-CIO联手以抬高处方药价格为由将全国最大的四家PBMs告上了法庭。
卷入此案的四家被告是AdvancePCS、CaremarkRx.Inc.、ExpressScripts和MedcoHealth。
因业务量巨大,这四家公司已经实质影响到美国多数医保计划及其成员的用药选择,四家合计占有PBM市场80%以上,涉及2亿多美国人。
Becauseoftheirstrongpurchasing
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