放弃治疗协议书.docx
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放弃治疗协议书.docx
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放弃治疗协议书
放弃治疗协议书
篇一:
治疗协议
治疗协议
甲方:
_________________________
乙方:
_________________________
甲、乙双方经过认真协商,甲方将对乙方所患有的_________进行有效的药物治疗,直至临床治愈为止,并对有关事宜达成如下协议
一、包治内容
乙方将使用由甲方提供的“_________”药品,在包治期内对所患有的_________进行有效治疗,直至临床治愈为止。
如在规定时间内没有达到预期效果,甲方将返还乙方所购全部“_________”药品费用。
二、临床治愈标准
乙方身体各部位患有的_________得到全面的平复,完全的改观,并不再有新的_________生成。
对于极个别重度患者,治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。
1
三、甲方责任义务
1(根据乙方的病情,保证质量及时提供足够数量的“_________”药品。
2(在治疗期间专业人员指导乙方用药,并进行全面的跟踪服务,对乙方用药期间内所出现的各种反应,做及时妥善处理。
治疗期间甲方根据市场条件将免费为乙方做皮肤护理_________次。
3(乙方完成协议内治疗后,甲方将向乙方免费提供一套“_________”药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。
乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户,对甲方的一切产品享有终生优惠。
四、乙方责任义务
1(乙方在使用“_________”药品之前应详细阅读药品使用说明书,并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品,对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。
2(在治疗期间,乙方每隔10,15日到甲方指定的地点接受专业人员的指导。
3(在治疗期间,乙方应积极配合甲方开展工作,将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方,以便甲方进行跟踪服务,甲方将乙方个案资料予以登记存档。
五、包治实施办法
1(如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准,甲方负责退
2
回乙方全额购药款,并返还乙方存放在甲方的全部资料。
2(如乙方为中重度患者,一般治疗期为_____个月,即_____个疗程。
轻度患者一般治疗期为一个疗程左右,请在专家指导下用药
3(乙方以现金形式购买甲方“_________”回家自己服用,甲方负责定期检查指导。
4(甲方保证乙方在规定的治疗时间内,连续按规定药量或在甲方专业人员指导服药情况下得到临床治愈效果。
六、付款及取药
1(对中重度患者协议生效后,乙方可一次性购买,也可分期购买,但每次购药不少于_________个疗程。
2(购买药品时,甲方必须向乙方提供购买“_________”信誉卡。
3(包治期满后,乙方持甲方出具的信誉卡以享受甲方的药品馈赠和优惠。
七、协议的终止
1(甲、乙双方协议期内完成治疗后,达到本协议规定的临床治愈标准,协议自然终止。
2(乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准,甲方退回乙方全部购药费用后,协议自然终止。
3(治疗期间内如产生严重的药物反应,或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续服用该药品,乙方可向甲方
3
退回所有剩余药品,甲方应向乙方退回药款,协议自然终止。
4(乙方未按本协议第四条1、2项规定执行,或在包治期自动放弃购药,甲方有权终止协议,并不予退回乙方的剩余药物。
5(在协议期间内,发生不可抗拒原因,协议自然终止。
八、其它
1(本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。
2(本协议由消费者协会监督实施。
甲、乙双方发生争执,本着友好协商解决,解决未果提交消费者协会仲裁。
3(本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。
4(本协议一式二份,甲、乙双方各持一份,本协议经甲、乙双方签字后生效。
甲方(盖章):
_________
乙方(签字):
_________
代表(签字):
_________
_________年____月____日
_________年____月____日
篇二:
医疗纠纷调节协议书范本
甲方:
_________________医院地址:
_____联系电话:
_____邮政编码:
_____
4
乙方:
_____性别:
_____年龄:
__________身份证号码:
__________住址:
_____联系电话:
_____邮政编码:
_____与患者关系:
?
患者本人、?
法定监护人、?
委托代理人、?
其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。
)
甲、乙双方就患者__________(身份证号码:
_________________________________________)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1.(简述治疗经过)______________________________。
2.(患者的现状)___________________________________
3.(是否需要继续治疗以及如何治
疗)______________________________。
4.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:
?
同意;?
不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:
共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的
5
上述权利。
6.补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。
7.乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
8.违约责任:
甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。
9.本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
篇三:
和解协议(范本)
执行和解协议书(范文)
【大理著名专家律师—马培杰律师】
申请执行人(下称甲方):
张XX,男,汉族,XX公司职工,1967年10月23日生,云南省大理市人,住云南省大理市泰安路XX号5栋3-2-2。
被执行人(下称乙方):
李XX,男,汉族,农民,1986年11月12日生,云南省大理市XX镇人,住云南省大理市XX镇XX村委会XX村XX号。
甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案,经大理市人民法院(XX)XX民一初字第XXX号民事判决,判决生效后,双
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方自愿协商,达成和解协议,共同信守,决不反悔。
一、XX市XX区人民法院(XX)XX民一初字第X号民事判决书判令:
乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失XX元,并承担案件受理费XX元,诉讼保全费XX元,合计XXX元。
现乙方一次性支付给甲方XXX元即案结事了,其他费用均由甲方负责,甲方完全同意,并自愿放弃不足部份。
二、上述款项在签订本协议书时当场付清,双方不得再为此事发生纠纷。
三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。
四、本协议书一式三份,甲、乙双方各执一份,报XXX人民法院终结本案执行程序一份,内容相同,具有同等效力。
甲方:
张XX乙方:
李XX
2010年02月24日2010年02月24日
刑事和解协议书范本
本协议由以下双方于年月日签订于市区。
甲方:
公民身份号码:
乙方:
公民身份号码:
鉴于:
1、年月日时许,甲方于附近用餐,因,因言语不和,甲方与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;
2、甲方的过错行为,已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失,对此,甲方深表歉意并决心悔改。
有鉴于此,现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜,经过
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诚恳、友好的协商,订立如下协议,以兹双方共同信守履行:
1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求乙方予以宽恕。
2、甲方一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币万元(大写:
整)。
3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。
甲方付清上述赔偿款项后,甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。
乙方也不再追究甲方的任何民事责任。
乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方无关,由乙方自行负责。
4、上述款项支付后,乙方不再要求。
5、乙方本着化解矛盾的态度,对甲方的行为给予谅解,并同意请求公安机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。
6、若甲方支付上述款项后,乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方的刑事责任等情况),乙方应将上述款项退还甲方。
7、本协议自双方当事人签字之日起生效。
本协议一式四份具有同等法律效力,由双方各执一份,公证处留存一份、
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呈交区公安局存档一份。
医疗纠纷和解协议书
患方:
医方:
一.双方声明:
本和解协议是一种民事法律行为,双方声明对此次医疗纠纷没有隐瞒,曲解等违法行为。
医方向患方讲清医疗纠纷处理的三个途径(协商.医疗事故鉴定.诉讼)双方自愿选择协商。
达成的协议,与其他一切契约一样,具有合同法上的效力,依法受到保护。
双方承诺严格执行本协议.
二.医疗纠纷事实经过:
根据具体内容来写
三.在没有第三方介入的情况下,双方当事人之间就医疗纠纷进行了充分的交涉、谈判、商量、妥协取以下一致意见,双方认为本协议没有违法的内容和事实,双方当事人自愿协商谈判后,对各自诉讼利益和实体利益进行处理,建立新的法律权利义务关系如下:
1.双方十分清楚在签本协议书时,本次医疗纠纷是在
没进行医疗事故鉴定的前提下签许的,(如鉴定,其结论可能对医方不利,也可能对患方不利。
)双方清楚所产的法律后果。
2.医院一次性付给各种补尝元.3.签许协议后双方不得在社会上指责对方.
4.患方自愿放弃以此医疗纠纷为依据的司法诉讼,行政诉
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讼.不再以此医疗纠纷找医院.
5.内容自定
在和解书生效后,如果有义务的一方当事人不履行义务,对方当事人可以以和解书为根据,申请人民法院进行诉讼。
本和解书从双方签字起生效.
患者(患者委托代理人或监护人)签字:
年月日医院法人(委托代理人)签字(章):
年月日
本协议共三页,二份,双方各持一份。
工伤和解协议书范本
甲方(单位):
XXXXX有限公司,地址:
法定代表人:
乙方(工人):
XX,男,XX岁,住XXXXXXXX,身份证号:
乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。
为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:
人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残
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待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:
)。
3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:
),余款人民币元(大写:
)于付清。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。
同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
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9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章:
乙方签字:
时间:
时间:
见证人:
附:
乙方身份证复印件
仲裁和解协议书(范例)
申请人:
___酒业有限责任公司
地址:
___省___市___路___号
法定代理人:
田_____,董事长
被申请人:
___有限责任公司
地址:
___省___市_____路___号
法定代表人:
周___,总经理
申请人___酒业有限责任公司(以下简称申请人)与被申请人______有限责任公司(以下简称被申请人),200___年___月___日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。
合同
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约定,由申请人将其生产的“___牌”白酒供给被申请人经销。
申请人售给被申请人“____牌”白酒每件价格为160元人民币,全年供货不得少于500件。
产品质量由申请人负责。
第一次供货时间是200___年___月___日,数量为100件。
被申请人于200___年___月___日付清
第一次供货价款的60%以后,申请人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒,交货地点为被申请人所在地沿江路112号的仓库。
合同还约定,合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。
因本合同发生的纠纷经协商不能解决时,由___仲裁委员会仲裁。
200____年____月___日,因履行本合同发生纠纷,申请人向___仲裁委员会申请仲裁。
___仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理,并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则,自愿达成如下和解协议:
一、解除200___年___月____日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的“_____牌”白酒110件,由被申请人负责运送到申请人所在地的大川仓库。
运输中的风险由被申请人承担。
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