机构名称盖章.docx
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机构名称盖章
机构名称(盖章)
法人代表
单位地址
联系电话
机构类别:
综合医院□专科医院□保健机构□其他□
所有制形式:
原许可证登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请技术服务项目
婚前医学检查□
结扎手术□
终止妊娠手术□
助产技术□
卫生行政部门审批意见
主管职能部门意见
主管领导意见
提交文件资料目录
1、《医疗机构执业许可证》及副本复印件
2、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》
母婴保健技术服务执业可(换)发证申请表
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民人和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、表1 服务对象 填写要求同4。
6、表1 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、表2 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、表2 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。
9、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
10、表3 人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、表4 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
表1医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级:
级 等
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( )
隶属
关系
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员 ( )
机构地址
电话
邮政编码 □□□□□□
法
定
代
表
人
姓 名
性别
□男□女
主
要
负
责
人
姓名
性别
□男□女
出生年月
专业
出生年月
专业
职 务
职称
职务
职称
最高学历
最高学历
服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
备注
表2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□01. 妇女保健科 □06 内科
□01.01 青春期保健
□01.02 围产期保健 □07 外科
□01.03 更年期保健
□01.04 妇女心理行为 □08 眼科
□01.05 妇女营养
□01.06 女职工职业保健 □09 耳鼻咽喉科
□01.07 其他
□02. 儿童保健科 □10 口腔科
□02.01 集体儿童保健
□02.02 儿童生长发育 □11 皮肤科
□02.03 儿童营养
□02.04 儿童心理行为 □12 精神科
□02.05 儿童五官保健
□02.06 儿童康复 □13 传染科
□02.07 其他 □14 麻醉科(手术室)
□03. 婚检专科 □15 医学检验科
□03.01 男性婚检 □15.01 常规检验
□03.02 女性婚检 □15.02 生化检验
□04. 妇产科 □15.03 内分泌检验
□04.01 妇科 □15.04 临床免疫
□04.02 产科 □15.05 遗传检验:
细胞检验、分子检验□04.03 计划生育 □15.06 其它
□04.04 内分泌 □16 病理科
□04.05 生殖分康 □17 医学影象科
□04.06 其他 □17.01 X线诊断专业
□05 儿科 □17.02 超声诊断专业
□05.01 新生儿急救 □17.03 心电诊断专业
□05.02 小儿传染病 □17.04 脑电及脑血流图诊断专业
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□05.03 小儿消化 □17.05 神经肌肉电图专业
□05.04 小儿呼吸 □17.06 其它
□05.05 小儿心脏病 □18 中医科
□05.06 小儿肾病 □19 其它
□05.07 小儿血液病
□05.08 小儿神经病学
□05.09 小儿内分泌
□05.10 小儿遗传病
□05.11 小儿免疫
□05.12 小儿营养不良性疾病防治
□05.13 其它
表3 人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
妇女保健
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女 男
女 男
女 男
女 男
女 男
妇
产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传
科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检
验
科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技
科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理
专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
表4 母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有(数)
产前诊断、遗传病诊断设备
有(数)
设
备
项
目
名
称
⑴妇科检查台、检查床
⑴B型超声诊断仪
⑵男、女婚检常规器械
⑵普通双目、三筒研究显微镜
⑶听诊器、血压、体重计
⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱
⑷化验和X光机辅助设备
⑷普通电冰箱、普通离心机
⑸其它
⑸自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
有(数)
⑹超净工作台
⑴手术床、器械台、柜
⑺大容量普通、台式高速离心机
⑵负压吸引器、冲洗设备
⑻低温电冰箱、恒温水浴箱
⑶照明灯、紫外线消毒灯
⑼低压、高压电泳仪
⑷常用消毒药品或制剂
⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器
⑸必备抢救设施及物品
(11)普通天平、分析天平
⑹手术包
(12)PCR热循水浴摇床、液体混合器
⑺供血、配备、输血设备
(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
⑻供氧、抢救监护设备
(14)三用紫外分析仪
⑼消毒设施(高压灭菌锅)
(15)紫外分光、荧光分光光度计
⑽有关检验等辅助设施
(16)酶标仪、同位素检测仪
(11)转送危、重病人设备
(17)其它
注:
栏目不够请另附页。
表5 提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名 称
上级主管
部门签署
意 见
年 月 日(章)
附表6 审查、主管领导意见、局长核批
审 查
人 员
意 见
签字:
年 月 日
主管领
导意见
签字:
年 月 日
局 长
核 批
签字:
年 月 日
表7 核准登记事项
登记号(医疗机构):
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别:
名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人:
(主要负责人)
所有制形式:
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:
核准技术服务许可项目:
表8 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年 月 日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字:
年 月 日
备
注
母婴保健技术服务执业许可申请所提交材料:
1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书;
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件;
3、原《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件;
4、专业技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件;
5、许可期限内执业总结材料。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 机构名称 盖章