体格检查四肢与关节检查.docx
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体格检查四肢与关节检查
四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊,两者相互配合.主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等.之巴公井开创作
时间:
二O二一年七月二十九日
一、形态异常
(一)肢体的形态异常
1.匙状甲(koilonychia)又称反甲,其特点为指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄,概况粗拙、干脆有条纹.
病因:
常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍.多见于缺铁性贫血、高原疾病,偶见于风湿热及甲癣等.
匙状甲
2.杵状指(趾) 手指或足趾末端增生、肥厚,呈杵状膨年夜称为杵状指(acropachy)或鼓槌状指.其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚,指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起,使指(趾)端反面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角即是或年夜于180度.
杵状指
(1)发生机制 一般认为与肢体末真个慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关.认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁卵白的能力减弱,加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张,致指(趾)端血流丰富,造成末端软组织增生膨年夜,指(趾)甲隆起.
(2)罕见病因
1)呼吸系统疾病 如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥年夜性骨关节病等.
2)某些心血管疾病 如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等.
3)营养障碍性疾病 如吸收不良综合征,Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等.
4)其他 锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指.
3.爪形手(clawhand)病人患手的拇指处于外展位,拇指末节指关节屈曲,食指伸直,小指与无名指的掌指关节过伸,指关节屈曲不能伸直,呈爪状畸形.掌骨间隙及小鱼际明显凹陷.手指不能并拢且小指不能外展.手稍向桡侧偏斜.此种手部姿态称为“爪形手”.见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等.
爪形手
4.扇形手(sectorhand)嘱病人伸出双手,检查者观察其外形,可见其手指粗短而宽年夜,手背厚而宽,皮肤皱纹多而深,指端圆钝,形如蒲扇,即为扇形手.本征仅见于肢端肥年夜症的病人.
扇形手
5.猿形手(monkeypaw)又称“扁平手”.正中神经麻痹的体征之一.病人手的两个横弓消失,年夜鱼际肌萎缩,掌心扁平,拇指伸直与其他手指在同一水平面上,且不能对掌,食指与中指常伸直不能弯曲,形如猿手.检查时还可见手背皮肤潮红或苍白,多汗或无汗,有时可见皮肤角化过度或皮肤变薄等.食指与中指的掌面感觉常减退.本征见于正中神经麻痹,其损伤可由肩关节脱位、肘关节外伤、肱骨或桡骨骨折、腕部穿通伤、上臂或前臂受压、腕管道中被滑膜炎、肿瘤或增厚的韧带压迫等所致.
猿形手
6.膝内、外翻 正凡人双脚并拢直立时,两膝及双踝均能靠拢,如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O”形,称膝内翻(genuavarum)或“O”形腿畸形.当两膝关节靠近时,两小腿斜向外方呈“X”形弯曲,使两脚的内踝分离,称为膝外翻(genuavalgum)或“X”形腿畸形.膝内、外翻畸形可见于佝偻病和年夜骨节病等.
膝内外翻
膝内翻与胫骨内翻
7.足内、外翻 正凡人当膝关节固按时,足掌可向内翻、外翻均达35°.若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形,称为足内翻.足掌部呈固定性外翻、外展,称为足外翻.足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症.
内翻足
外翻足
8.骨折与关节脱位 骨折可使肢体缩短或变形,局部可有红肿、压痛.有时可触到骨擦感或听到骨擦音.关节脱位后可有肢体位置改变,关节活动受限,如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍.
9.平路足 正凡人直立时足跟与足掌前部及足趾部位平稳着地,而足底中部内侧应稍微离开空中.若足底变平,直立时足底中部内侧也能着地,称为平路足(flatfood)或平板脚,多为先天性异常.平路足者不能耐久站立,并影响长途行走及行进速度.
扁平足
足印检查法
10.肌肉萎缩 某一肢体的部份或全部肌肉的体积缩小、松弛无力,为肌肉萎缩(muscleatrophy)现象.
肌肉萎缩
罕见病因:
脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损伤;双下肢的部份或全部肌肉萎缩多为多发性神经炎、横贯性脊髓炎,外伤性截瘫、进行性肌萎缩等.
11.下肢静脉曲张 多见于小腿,主要是下肢的浅静脉(年夜、小隐静脉)血液回流受阻所致.其特点为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲,久立位者更明显,严重者有小腿肿胀感,局部皮肤颜色暗紫或有色素冷静,甚或形成溃疡经久不愈或遗留棕褐色瘢痕
罕见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者.
下肢静脉曲张1
下肢静脉曲张2
下肢静脉曲张3
12.水肿 罕见以下情况:
(1)双侧肢体水肿 可为压陷性水肿、非压陷性水肿
1)压陷性水肿 全身性水肿时双侧下肢水肿多较上肢明显,常为压陷性水肿.
双侧肢体水肿
双侧肢体水肿
2)非压陷性水肿 双下肢非压陷性水肿见于甲状腺功能减退症.
(2)单侧肢体水肿 多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致.
1)静脉回流受阻 多见于血栓性静脉炎或静脉外部受压,也可由于肢体瘫痪或神经营养不良所致.
单侧肢体水肿(左股动态脉瘘并左下肢深静脉血栓)
2)淋巴液回液受阻 罕见于丝虫病或其他原因所致的淋巴管阻塞,使淋巴管扩张、破裂,淋巴液外溢致纤维组织年夜量增生,皮肤增厚,指压无凹陷.称淋巴性水肿(lymphedema)或象皮肿(elephantedema).
淋巴液回液受阻
象皮肿
13.淋巴管炎 暗示为一红线,由感染灶向局部淋巴淋凑趣蔓延所致.
(二)关节的形态异常
1.指关节形态异常 罕见病变如下:
(1)梭形关节 为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形,为双侧对称病变.早期局部有红肿及疼痛,晚期明显强直、活动受限,手腕及手指向尺侧偏斜,见于类风湿性关节炎.
梭形关节1
梭形关节2
鹅颈指(类风湿)
(2)赫别登(Heberden)结节 多见于指末节指关节两侧,2~4cm年夜小,坚硬,无移动性,有压痛,发展缓慢,以后可致使指关节向一侧偏斜,但对指功能影响不年夜.此征可见于指骨性关节炎.痛风的结节与此类似.
赫别登结节
(3)其他 老年性骨关节炎多发生于远真个指间关节,病变部位常有坚硬的结节,可使患指屈向一侧.同时常有其他关节病变.
2.腕关节形态异常 罕见疾病如下:
(1)腱鞘滑膜炎 多发生在腕关节反面和掌面,关节部位呈结节状隆起,触之柔软,可有压痛,多影响关节活动.常由类风湿性关节炎或结核病变引起.
(2)腱鞘囊肿 多发生在腕关节反面或桡侧,为圆形无痛性隆起,触之坚韧,推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动.
腱鞘囊肿
(3)腱鞘纤维脂肪瘤 多在腕关节反面,为圆形无痛性包块,触之柔软或柔韧,推动肌腱时可随之移动.
(4)其他 腕关节及其附近的软组织炎症、外伤与骨折等,均可使关节外形发生改变.
3.膝关节形态异常 罕见疾病如下:
(1)炎症 膝关节如有两侧形态分歧毛病称,红、肿、热、痛或影响运动,多为炎症所致,见于风湿性关节炎发作期.
膝关节炎(类风湿所致)
(2)出血 若受轻伤后引起关节的肌肉或皮下出血,关节增生、肿胀,见于血友病.
(3)关节腔积液 指关节腔内有过多液体积聚.其特点为关节周围明显肿胀,当膝关节屈曲成90°时,髌骨两侧的凹陷消失.触诊有浮动感并呈现浮髌现象(floatingpatellaphenomenon).
检查方法为:
病人平卧位,患肢伸直放松.检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压,右手的拇指和其他手指分别固定于关节下方两侧并加压,使关节腔内的积液不能上、下流动,然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次.当按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感,松开时有髌骨随手浮起感,称为浮髌试验阳性.
若为结核性膝关节腔积液时,由于结核病变破坏关节软骨,且滑膜有肉芽增生,髌骨与关节面相碰,有一种如同触及绒垫的柔软感.
4.其他 痛风时由于尿酸盐在关节附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中堆积,并能侵蚀、破坏骨质,使关节僵硬、肥年夜或畸形,亦可在关节周围形成结节样痛风结石,甚至使局部溃破形成瘘管经久不愈.最常累及拇趾及跖趾关节,其次为踝、腕、膝、肘等关节.
足部痛风石
二、四肢运动功能检查
四肢的运动功能是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节的活动来完成,其中任何一个环节受损害,城市引起运动功能障碍或异常运动.因此检查时应包括肌肉、关节和相关的神经功能,并识别其障碍以何为主.
(一)检查方法
1.观察日常的活动及步态:
注意各种日常举措例如穿衣、解扣、脱袜、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳跃等综合性运动,分析其有无异常.另外,步态的观察对下肢关节疾病的诊疗很有帮手.例如:
(1)疼痛 患者暗示为呵护性跛行.当患足落地后,迅速更换健足起步.患肢迈步小;健足迈步年夜.而且步态呈现急促不稳.
(2)下肢短缩 一侧短缩超越3cm时,常以患足尖着地或弯曲健侧膝部而行走.
(3)关节强直 一侧膝关节直伸位强直时,引起健侧足跟的抬高或患侧骨盆的抬高,形成患肢向外绕半弧形前进.
(4)足弓疾患 患严重扁平足时,患足呈外翻位拖行.
(5)先天性髋脱位 暗示为摇摆步态.
(6)脊髓灰质炎引起的缓和性步态 股四头肌瘫痪时,患者以手扶按患侧膝前上方而行走.臀年夜肌瘫痪时,患者以手扶按患侧臀部挺腰位行走.
病理步态
2.主动运动检查 包括各个或各组肌肉的检查和各个关节活动范围的检查.
(1)肌力检查 (详见第十一章有关内容)
(2)关节运动功能的检查 正常各关节的运动方式及范围,可因部位而分歧.而正凡人又因年龄、性别、生活方式及体力熬炼的水平而有分歧.
1)关节活动角度的丈量 丈量方法一般有三种,最简单的是目测,比力准确的是用量角规测,更准确的是用X线照片测,但后者不经常使用.具体把持步伐如下:
①先确定相临的每一肢段的丈量轴线,而且此轴线在活动时不变位.量角轨的轴线与关节轴线应一致或者正确地画投影线于后者.
②确定所测的运动平面,按惯例可选额位、矢位及横位丈量.
③让被检查者运动其关节,记录关节的活动角度,具体的方法有两种,一是中立位0度法:
先确定每一关节的中立位,以中立位为0度来计算,中立位必需固定不动.例如肘关节直伸时为中立位0度,完全屈曲时可到140度.另一种是邻肢成角法:
是以夹角的两个相邻肢段互相移位时形成的角度计算.例如完全屈肘时前臂与上臂可成40度角,伸肘时可成180度角.
较年夜关节运动功能的检查,参阅.
髋关节的活动范围
膝关节活动范围
踝关节及足活动范围
肩关节活动范围
肘关节活动范围
腕关节活动范围
拇指各关节活动范围
手指各关节活动范围
2)各关节的正常活动范围
(1)肩关节 屈曲(上臂前举)可达90°;伸(上臂后伸)可达45°;外展(肩关节固定)可达90°;内收时肘部可达前正中线;外旋约30°;内旋约80°.
(2)肘关节 只能作屈伸运动.握拳屈腕、屈肘时拇指可触及肩部;伸直可成180°,如超越180°即为肘关节过伸.
(3)腕关节 伸约40°,屈约50°~60°,外展约15°,内收约30°.
(4)指关节 各指关节可以伸直,屈指可握成拳.
(5)髋关节 屈曲时股前部与腹壁相贴;后伸可达30°;外展约60°;内收约25°;外旋与内旋各45°.
(6)膝关节 屈曲时小腿腓肠肌可与股后部相贴;伸直可达180°;膝关节在半屈位时,小腿可作小幅度旋转举措.
(7)踝关节 立位时足跖部与小腿成直角;背屈约35°;跖屈约45°;内翻各约35°.
3.主动运动检查 包括两组检查方式:
(1)与主动运动同一方向的主动运动 正常时主动运动范围应年夜于主动运动.一般病人应先检查其自动运动,后检查其主动运动,并记录比较其二者的范围相差度.以区别运动障碍系来自关节自己病变,还是神经肌肉瘫痪.例如关节强直时,主动及主动运动均有障碍;肌肉瘫痪时,主动运动不能,但主动运动可正常,甚至超越正常的范围.
(2)非主动运动方向的主动运动 包括各个关节的分歧方式的特殊检查.例如屈髋90度时,沿股骨干纵轴方向上推或下拉,以检查髋关节有无过多的上下活动,先天性髋关节脱位时此征常为阳性.
(二)运动功能障碍的临床意义 神经肌肉或关节的损害均可引起运动功能障碍.
(1)神经肌肉组织的损害所致的运动异常 可呈现分歧水平的随意运动障碍(详见第十一章有关内容).
(2)关节运动异常 罕见的病因有:
1)疼痛.
2)肌肉痉挛及挛缩.
3)关节囊及其周围组织的炎症、肥厚及粘连.
4)关节积液 关节内如有年夜量积液,虽可直接影响运动,但其运动限制多半由于并发的肌肉痉挛关节囊病变所致.
5)骨或软骨的增生.
肱骨软骨瘤
6)痛风石.
手部痛风石
7)骨性关节强直 患者关节完全不能运动.
另外,关节活动时呈现响声可为无症状的生理性关节弹响.亦可因关节内病变,如膝关节半月板撕裂、关节软骨磨损、关节滑囊挤压、关节周围肌健或韧带的响声等.
时间:
二O二一年七月二十九日
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