二甲中医院重点中医专科医疗质量考核标准.docx
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二甲中医院重点中医专科医疗质量考核标准.docx
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二甲中医院重点中医专科医疗质量考核标准
中医重点专科医疗质量考核标准(2015年上半年)
总分:
100分得分:
分检查人员:
检查时间:
年月日
考核指标
考核要点
评分细则
分
值
扣
分
得分
1、首诊负责制度
严格落实首诊负责制,不允许出现任何推诿、
根据患者和各科室、部门的投诉意见,发现未落实首诊负
1
延误救治现象;如有患者因病情需要抢救、
责制的,不得分。
留观、会诊、住院、转科或转院等情形的,
规
首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。
早
2、会诊制度
1、积极完成院内会诊任务,一般会诊,应邀
参考其他科室意见和会诊登记本,拒绝院内会诊的,发现
1
制
医师在24小时之内完成,急会诊到位时间w
一次不得分,院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。
会
度
10分钟。
诊登记本有缺陷,每项扣0.5分。
2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的
未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的,
1
10
按规定执行,并作好记录。
发现一次不得分。
分
3、危重患者抢救
科室人员具备紧急抢救能力,按规定开展危
根据抢救记录本,抽查2份抢救记录,未按规疋对危重
1
制度
重患者抢救工作,并做好抢救记录。
患者实施抢救的,1份扣0.5分。
4、查对制度
医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过
未严格执行查对制度,发现一次扣1分。
1
程中,严格执行查对制度。
5、医师值班、交
科室应设“三线医师负责制”,提前制定排班
根据排班表及考勤情况,出现1次塌班、空岗现象的,
3
接班制度
表(包括节假日),如有需要调换班的,应提
不得分;查交接班本和科主任查房记录本,并实地考察,
前向科主任说明,严禁出现塌班、空岗现象。
不符合早交班流程及要求的,每项扣0.5分;不符合科主
值班医师应认真完成值班工作,并做好交接,
任查房流程及要求的,每项扣0.5分。
每日辰会交接一次,危重病人应做到床旁交
接班。
6、新技术准入制
开展新技术、新项目按规定申报、审批。
发现科室私自开展新技术未申报并获批的,每项扣0.5
1
度
分。
已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的,每
项技术扣0.5分。
7、健全科室管理、
工作制度、岗位职责,并落实。
科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全,每项扣0.5分,
1
抽查员工不知晓岗位职责,每人扣0.5分。
1、成立科室质量与安全管理小组,制定质量
无医疗质量持续改进记录本,不得分,记录不完善,每项
1
控制工作计划并落实。
扣0.5分。
2、按要求制定专科建设发展规划及年度工作
未制定专科建设发展规划,不得分,无年度工作计划,扣
2
计划,工作计划中本专科发挥中医药特色优
0.5分,未制定专科发挥中医药特色优势和提高中医临床
质量控制13分
势和提高中医临床疗效的具体措施。
疗效的具体措施,扣0.5分,措施未落实,每项扣0.5分。
2、合理检杳,DR检杳阳性率〉50%,CT
根据放射科、信息科统计资料,DR检查阳性率、CT检
1
检杳阳性率〉60%。
查阳性率每降低5%,扣0.5分。
3、合理用药,药占比符合医院相关规定。
根据药齐」科统计资料,每超1%扣1分。
2
4、合理使用抗菌药物:
抗菌药物各项指标符
根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料,每项指
2
合医院相关规定。
标每超过或降低1%扣0.5分。
5、中药各项指标及非药物中医技术治疗人次
根据药剂」科统计资料,中药指标每超过或降低1%扣0.5
2
比(针灸科)符合医院相关规定。
分;非药物中医技术治疗人次比每降低1%,扣0.5分。
6、专科服务量在相应级别中医同专业科室中
根据信息科统计资料,门诊量未逐年增加,扣0.5分;出
1
领先,门诊量、出院人数逐年增加。
院人数未逐年增加,扣0.5分。
7、中医治疗率》60%,优势病种住院中医治
根据信息科统计资料,中医治疗率w60%,扣0.5分;优
1
疗率>70%。
势病种住院中医治疗率w70%,每个病种扣0.5分。
8、确定的优势病种应具有明显的中医药特色
查信息科统计资料,优势病种达不到收治病种前列,扣1
1
优势,中医疗效突出,居本专科收治病种前列。
分。
中医优势病种
1、科室制定至少3个以上常见病及优势病种
无中医诊疗方案,不得分,每少一个病种,扣2分。
诊
4
8分
中医诊疗方案,并体现本科室特色,诊疗方
疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、
案基本要素齐全。
疗效评价等)不齐,每个病种每项扣0.5分;未体现本科
中
临床特色,每个病种扣1分。
医
2、医师掌握本专科诊疗方案。
抽查2名医师,未掌握,每人扣2分,部分掌握,每人
4
药
扣1分。
特
3、定期(至少每年一次)对优势病种诊疗方
未疋期对中医优势病种的实施情况和临床疗效进行分析、
0
色
案实施情况和中医临床疗效进行分析、总结
总结、评价,每个病种扣1分;分析、总结、评价不到
19
和评价;提出优势病种的中医治疗难点,并
位,酌情扣分;未开展难点分析或难点分析不符合要求,
分
有明确的解决思路和措施。
(半年不考核)
每个病种扣1分,未提出解决难点的思路和措施,每个
病种扣1分。
中医临床路径
1、科室至少选择2个病种进行中医临床路径
未实施中医临床路径管理,不得分,少1个病种扣1分。
2
6分
管理。
2、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路
抽查2名医师,未掌握中医临床路径,每人扣2分,掌
4
径。
握不全面,每人扣1分。
3、每年对中医临床路径的实施情况进行统计
未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析,不得分,
0
分析、提出完善和改进路径标准的建议。
(半
未提出改进措施,扣1分。
年不考核)
中医服务项目
按要求开展中医特色服务项目。
根据本科室开展中医特色服务项目清单,随机抽查2项
2
2分
开展情况,未开展,每项扣1分。
专科诊疗技术
至少有3项专科技术及特色疗法的操作规
未制定3项及以上本专科技术及特色疗法操作规范,每
3
3分
范,并在临床中应用,医师熟练掌握本专科
少1项扣1分;抽查两名医师,不能熟练掌握专科技术
技术及特色疗法。
及特色疗法,每人扣0.5分。
专科中药制剂
制定专科中药制剂研究计划并实施,临床应
暂不考核(三乙标准)
用专科中药制剂》3种。
重点专科研究室
建立重点专科研究室,开展提高中医临床疗
暂不考核(三乙标准)
效的专科研究工作
1、严格执行《中医电子病历基本规范》。
入院
抽查10份(骨伤科5份)归档病历,四诊资料不完整,
6/
医
记录四诊资料完整;首次病程记录体现理法方
每份扣0.5分;首次病程记录理法方药不一致,每份扣
3
疗
药一致;病程记录体现理法方药一致;中医方
0.5分;病程记录理法方药不一致,母份扣0.5分;中医
文
药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写
方药记录格式不符合要求,每份扣0.5分;使用中成药无
书
规范》要求;辩证使用中成药(含中药注射剂);
记录、未辩证或辩证不正确,每份扣0.5分;辨证论治不
29
专科诊断水平和中医疗效水平较咼,中医辨证
准确,每份扣0.5分。
分
论治准确率达到100%。
病
2、落实三级医师查房制度。
上级医师正确指
抽查10份(骨伤科5份)归档病历(可与第1条同时查),
4/
历
导下级医师进行中医药诊治工作。
上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药
2
27
要点讲解记录,每份扣0.5分;上级医师对下级医师的诊
分
疗缺陷未及时纠正,每份扣0.5分。
3、落实疑难病例讨论制度。
及时开展病例讨
查疑难病例讨论记录本,并抽查2份讨论病例。
未开展
2
论,提咼中医诊治急危重症、疑难病的水平。
急危重症、疑难病例讨论,不得分,讨论中无中医内容,
每份扣0.5分。
4、落实死亡病例讨论制度。
查死亡病例讨论记录本,并抽查2份死亡病例,未按规
2
定开展死亡病例讨论,每份扣0.5分。
5、严格执行临床输血相关法律、规范;加强
抽查3份归档输血病历。
无临床用血申请单,每份扣0.5
3
临床医师输血知识教育与培训,严格掌握输血
分,申请单缺项酌情扣分;未签署“输血治疗知情同意书”,
适应症;开展输血全过程质量管理监控与效果
每份病历扣0.5分;未洛实输血前相关检测规定,每份病
归档病历
评价;及时识别输血不良反应,并采取应急措
历扣0.5分;输血过程信息及效果评价不完整,每份病历
施。
扣0.5分;发生输血不良反应未及时米取应急措施并记录
在病历中,每份扣0.5分。
(输血科同时扣分)。
6、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份优势病种的归档病历,未执行本科诊疗方案,即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符每份扣1分;部分执行,每份扣0.5分。
4
7、常见病及优势病种中医临床路径在临床中
抽查2份中医临床路径的归档病历,无临床路径表单,
3
得到应用。
每份病历扣1分;未执行临床路径,每份病历扣1分;
部分执行,每份病历扣0.5分
8、落实抗菌药物临床应用相关规定。
可在上述备查病例中同时检查,发现使用抗菌药物不符合
1
规定的,每份扣0.5分。
9、制定常见病种围手术期中医诊疗方案,手
未制定围手术期中医诊疗方案,不得分。
抽查2份围手
0/
术病例能正确配合使用中医药治疗。
(骨伤科
术期诊疗方案病种的病例,未按诊疗方案正确配合使用中
2
加查)
医药,每份病历扣1分。
10、落实手术安全核查和手术风险评估制度、
抽查3份手术病历。
未按规定填写手术安全核查表、手
0/
患者病情评估和术前讨论制度、患者知情同意
术风险评估表的,每份扣0.5分;未按规定签署手术知情
3
制度等,手术全过程和术后注意事项及时、准
同意书的,每份扣0.5分;未进行患者病情评估和术前讨
确地记录在病历中,手术的离体组织应做病理
论的,每份扣0.5分;未按规定书写术后病程记录的,每
学检查,明确术后诊断。
(骨伤科加查)
份扣0.5分;肿瘤手术离体组织未作病理学检查,每份扣
0.5分。
在架病历
科室按要求及时完成在架病历书写。
随机抽取在架病历进行检查,发现问题,每项扣0.5分。
2
处方4分
1、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》的要求。
抽查10张门诊中药饮片处方,处方格式及书写不符合要求,每张扣0.5分。
2
2、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
抽查10张中成药处方,无病名诊断、症候诊断,每张扣
0.5分;用药不合理(不合理配伍、不符合联合用药原则),每张扣0.5分;中成药使用剂量、用法错误,每张扣0.5分。
2
设施设备管理4分
1、按要求配置、应用中医诊疗设备。
根据科室中医诊疗设备清单,抽查2种设备的使用情况,未使用,不得分;员工不能熟练操作设备,每人扣0.5分。
2
2、科室有专人管理抢救药品、器材、设备,定期检修、保养、消毒,及时补充,班班清点交接,随时处于齐全备用状态。
无专人管理抢救药品、器材、设备,扣1分,交接不清
扣0.5分,不能随时取用,扣0.5分。
2
医疗安全10分
1、执行“危急值”报告制度,熟悉工作流程。
查“危急值”报告登记本,登记有缺陷,每项扣0.5分。
抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的,每
人扣0.5—1.5分。
对危急值未积极处理的,一次扣1分。
2
3、执行主动报告医疗安全(不良)事件制度,熟悉工作流程。
科室发生医疗差错,应积极处理并作好记录,及时上报相关职能科室。
抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全(不良)事件制度和工作流程”的,每人扣0.5分。
查科室差错事故登记本,结合平时检查情况,科室发生医疗差错未及时处理并记录的,一次扣1分,未及时上报相关职能科室,一次扣1分。
2
4、科室发生医疗纠纷应积极处理,不能处理
科室发生一次医疗纠纷,经鉴定负主要责任扣5分、负
5
的应及时上报医务科,同时配合医务科调查。
次要责任扣2分,经协商赔付解决的视情节严重程度扣1
—5分。
4、按照规定上报药物不良反应及药害事件。
根据药剂科资料,发现未按规定上报药品不良反应及药害
1
事件,每例扣0.5分(药剂科同时扣分)。
1、有本专科学术经验继承工作计划和措施,
无本专科学术经验工作计划和措施或未开展名老中医学
1
有明确的名老中医学术继承人。
学术继承人掌
术经验继承工作,不得分。
无明确的学术继承人,扣0.5
握名老中医学术经验,名老中医的学术思想及
分,学术继承人未掌握名老中医的学术经验,扣0.5分,
人员培训10分
实践经验在专科临床中得到应用。
不能提供原始跟师记录、论文等相关学习材料,扣0.5分。
2、科内业务学习每月不少于2次,每次参加
查业务学习记录本,科内未按规定组织业务学习,每少一
3
人员比例大于80%,有培训计划、培训资料
次扣0.5分,无培训计划或培训资料不完整,分别扣0.5
并记录。
分。
3、积极参加医院组织的业务学习,科室参加
科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。
发现无
3
比例大于50%。
故不参加医院业务学习的,每人每次扣0.5分。
4、完成医院安排的教学任务(见习生、进修
查教学记录本,并现场询问见习生、进修生或实习生,未
3
生、实习生等)并记录,年终有总结。
完成教学任务,一次扣1分;无教学总结,扣0.5分。
4、三级医师专科继续教育达到相关要求。
(半
查医务科继教学分统计资料,科室医师继教学分未达到要
0
年不考核)
求,每人扣1分。
科研创新0分
每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展
无无论文或新技术、新项目,不得分。
根据合江县中医医
0
一项新技术、新项目。
(半年不考核)
院2015年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。
劳动纪律2分
坚守岗位,着装规范、整齐、洁净,佩戴工作
发现迟到、早退、遛岗一次扣0.5分,旷工一次扣1分;
2
牌。
发现一次着装不整扣0.5分。
其他资料3分
传染性疾病报告登记本、科主任月报表(下月
每少一种登记本扣1分,登记有缺陷,每项扣0.5分。
科
3
10号之前报)、医学证明文书登记本、门诊日
主任月报表漏报或延期不报一次扣0.5分。
平时检查未积
志登记本等。
平时检查资料情况。
极整改,1次扣0.5分。
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