阑尾炎1.ppt
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阑尾炎,吴长才教授郑州大学一附院外科,解剖生理概要,阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管,呈蚯蚓状;一般长510cm,直径0.50.7cm。
阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置,随盲肠位置而变异,通常位于右下腹。
其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。
其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处,称为麦氏点(McBurney点)。
解剖生理概要,阑尾尖端指向有六种类型:
回肠前位盆位盲肠后位盲肠下位盲肠外侧位回肠后位,解剖生理概要,阑尾系膜较短,易使阑尾弯曲。
阑尾的组织结构与结肠基本相同,分为粘膜层、粘膜下层、肌层(环肌及纵肌)和浆膜层等。
解剖生理概要,阑尾的血运来自阑尾动脉,它是一个无侧支的终末动脉,是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。
因此,一旦发生血液循环障碍,易使阑尾发生坏死。
阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。
因此,当阑尾发生化脓性感染时,细菌栓子可引起门静脉炎和肝脓肿。
解剖生理概要,阑尾是一个淋巴器官,其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致,可达回结肠淋巴结。
阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现,1220岁达高峰,以后渐减少,60岁后渐消失,因此成人切除阑尾,无损于机体的免疫功能。
阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入,因其传入的脊髓节段在第10、11胸节,所以急性阑尾炎发病开始时,常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。
解剖生理概要,一般认为儿童和青年时期阑尾具有发达的淋巴组织,能转输有免疫活性的淋巴细胞,故阑尾可称为免疫器官之一,到成年人后,这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替。
此外,阑尾粘膜有分泌功能,阑尾壁也有蠕动功能。
急性阑尾炎(AcuteAppendicitis),急性阑尾炎(acuteappendicitis)为阑尾的急性化脓性炎症,是急腹症中最常见的疾病(约占1/4)。
急性阑尾炎的发病率约为1:
1000。
年龄涉及到不满1岁至90岁以上,但最多见于青年(2030岁),男性较多,男女之比为2:
13:
1。
本病死亡率极低,为0.10.2%左右。
病因,阑尾管腔阻塞胃肠道疾病影响细菌入侵,病理分型,急性单纯性阑尾炎病变早期,阑尾管腔出现梗阻因素,内压升高,感染性炎症从粘膜和粘膜下层开始,渐向肌层和浆膜扩散。
阑尾外观轻度肿胀,浆膜充血并失去光泽,表面附有少量纤维素渗出物,腔内亦有少量渗液。
阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润,粘膜表面有小溃疡和出血点。
根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化,可分为四种病理类型。
病理分型,急性化脓性阑尾炎(蜂窝组织性阑尾炎)此时炎症加重,阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,有脓性渗出物附着。
阑尾粘膜的溃疡面加大,管壁各层有小脓肿形成,腔内亦有积脓。
阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液出现,形成局限腹膜炎。
坏疽性及穿孔性阑尾炎病变进一步加剧时,阑尾管壁坏死或部分坏死,呈暗紫色或黑色。
如管腔梗阻又合并管壁坏死时,2/3的病例可发生穿孔,穿孔部位多在阑尾根部和近端。
穿孔后如感染继续扩散,则可引起急性弥漫性腹膜炎。
根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化,可分为四种病理类型。
病理分型,阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽时,大网膜可移至右下腹部,将阑尾包裹并形成粘连,出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。
根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化,可分为四种病理类型。
病理分型,炎症消退可不留解剖学上的改变,大部分转为慢性阑尾炎,易复发。
炎症局限化如脓液较多即形成阑尾周围脓肿,脓液不多可渐被吸收。
炎症扩散可发展为弥漫性腹膜炎,甚至引起化脓性门静脉炎、感染性休克等。
急性阑尾炎的转归有以下几种:
临床表现,腹痛转移性右下腹痛是急性阑尾炎疼痛的特点。
大多数病人发病时有上腹部或脐周疼痛,开始不甚严重,位置不固定,呈阵发性,这是阑尾阻塞后,管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。
数小时或十几小时(一般68小时)后转移并固定在右下腹,疼痛呈持续性。
这是由于炎症侵入浆膜、壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。
主要症状,临床表现,腹痛约70%80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点,但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。
不同位置的阑尾炎,腹痛部位有区别。
腹痛的性质和程度因病理类型不同而有差异。
主要症状,临床表现,胃肠道症状发病早期多伴有轻度恶心、呕吐,小儿可伴有腹泻。
盆腔积脓时,因炎症刺激直肠而引起里急后重感。
弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹而出现腹胀。
全身反应初期一般不明显,有时可伴有头痛、乏力等。
如出现寒战、高热,应警惕阑尾已积脓。
若寒战、高热并伴有黄疸时,可能已并发门静脉炎。
主要症状,临床表现,腹部体征右下腹(特别是阑尾点)固定压痛是急性阑尾炎的重要体征。
尤其当上腹部或脐周疼痛尚未转移至右下腹前,压痛已固定在右下腹,更具有重要的诊断意义。
阑尾点又称麦氏(McBurney)点,为右髂前上棘与脐连线中、外三分之一交界处。
压痛点可随阑尾位置的改变而变化,但始终固定在阑尾基底处。
主要体征,临床表现,腹部体征出现反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征,说明炎症已扩展到壁层腹膜,其程度轻重、范围大小,是区别各类型阑尾炎的重要依据。
如发现右下腹饱满,可扪及压痛性包块,应考虑阑尾周围脓肿的可能。
主要体征,临床表现,结肠充气试验(Rovsing试验)用一手压住左下腹部降结肠区,再用另手反复压迫近侧结肠部,结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位,引起右下腹痛者为阳性。
腰大肌试验左侧卧位后将右下肢向后过伸,引起右下腹痛者为阳性,说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。
特殊体征,临床表现,闭孔内肌试验仰卧位,将右髋和右膝均屈曲90。
,并将右股向内旋转,如引起右下腹痛者为阳性,提示阑尾位置较低,靠近闭孔内肌。
直肠指诊当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时,直肠指诊有直肠右前方触痛。
如发生盆腔脓肿时,可触及痛性肿块。
特殊体征,临床表现,腹膜炎与腹腔脓肿内、外瘘形成门静脉炎,急性阑尾炎的并发症,诊断,如果阑尾在正常解剖位置上,依靠转移性右下腹痛和右下腹固定压痛的特点,即可确认。
诊断时应明确右下腹痛呈转移性,而不是腹内其他部位病灶所致腹痛向右下腹的扩散。
应注意转移性腹痛需要一定时间而不是立即转移到右下腹部。
诊断,白细胞计数及中性粒细胞比例增高,如炎症已波及腹腔时,白细胞数常升至10159/L以上。
尿检查一般无阳性发现。
实验室检查,诊断,腹部平片B超CT,影像学检查,诊断,必要时诊断性腹腔穿刺对诊断也有一定帮助。
有条件时,腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。
诊断,单纯性阑尾炎右下腹有局限性固定压痛,可伴有轻度反跳痛,肌紧张不明显,体温和白细胞计数正常或稍增高。
化脓性阑尾炎出现局限性腹膜炎,右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均显著,体温和白细胞计数均增高,体温多在38上下,白细胞计数在15109/L左右。
坏疽穿孔性阑尾炎腹痛程度加剧,压痛范围广泛,反跳痛和肌紧张更加显著,或出现弥漫性腹膜炎,两下腹或全腹出现腹膜刺激征。
体温和白细胞计数升高更明显,体温可达39,白细胞计数在10-20109/L左右,并伴有全身中毒症状。
阑尾周围脓肿有较长时间阑尾炎病史(如23d以上),右下腹可触及有压痛性肿块。
体温多呈弛张热,白细胞计数亦增高。
B型超声检查可显示右下腹包块,内有液性暗区。
根据临床表现和辅助检查大致可判断出急性阑尾炎的病理类型:
鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,很似急性阑尾炎的疼痛。
病人既往有消化性溃疡病史,检查时除右下腹压痛外,上腹仍具疼痛和压痛,腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。
如诊断困难,可行诊断性腹腔穿刺,加以鉴别。
鉴别诊断,妇产科疾病在育龄妇女中应特别注意。
宫外孕破裂常有急性失血症状和腹腔内出血的体征,并有停经史;检查时有宫颈举痛、附件肿块,阴道后穹窿穿刺有血等。
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似,但病情较轻。
卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块。
急性输卵管炎和急性盆腔炎,常有脓性白带和盆腔的对称性压痛,阴道后穹窿穿刺可获脓液,涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。
鉴别诊断,右侧输尿管结石腹痛多在右下腹,呈阵发性绞痛,并向会阴部、外生殖器放射。
尿中查到多量红细胞。
X线摄片在输尿管走行部位呈现结石影。
急性肠系膜淋巴结炎儿童急性阑尾炎常需与之鉴别,病儿多有上呼吸道感染史,腹部压痛部位偏内侧,范围不太固定,并可随体位变更。
鉴别诊断,其他右侧肺炎、胸膜炎急性胃肠炎胆道系统感染性疾病回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病,美克耳(Meckel)憩室炎等,治疗,适应症单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿或炎性包块、伴其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。
方法抗生素应用、补液治疗、以及中药治疗等。
非手术治疗,治疗,适应症绝大多数急性阑尾炎一旦确诊,应早期行阑尾切除术。
手术方法一般行阑尾切除术,对于化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎根据情况放置橡皮管引流;对于阑尾周围脓肿无局限趋向者应切开引流,根据术中具体情况决定是否切除阑尾。
手术治疗,治疗,麻醉切口选择寻找阑尾处理阑尾系膜处理阑尾根部切口处理和引流,阑尾切除术,切口,钳夹系膜提出阑尾,切断阑尾系膜,结扎阑尾根部,埋没阑尾残端,埋没阑尾残端,阑尾切除术后并发症,切口感染腹膜炎、腹腔脓肿出血粪瘘粘连性肠梗阻阑尾残株炎,特殊类型阑尾炎,小儿急性阑尾炎,多发于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及肠炎的同时,除腹痛外,高热、呕吐为突出症状。
腹部体征不典型,即压痛范围广而肌紧张不明显。
加上诉说病史不清,检查不合作等,使诊断增加了困难。
阑尾壁薄,一旦发生血运障碍易致阑尾穿孔,穿孔率可达30%,并发症及死亡率也较高。
由于大网膜发育不全,穿孔后炎症不易被包裹局限。
治疗原则是早期手术。
术前应及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
使用抗生素,高热时使体温降至38.5。
C以下再手术为宜。
术后注意预防肺炎发生和加强伤口护理。
妊娠期急性阑尾炎,一般认为在孕期头6个月内发生急性阑尾炎,其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同。
在孕期末3个月,由于子宫体向上及两旁增大,阑尾位置随着上移,大网膜和小肠被推向一侧。
阑尾炎所致腹部压痛不在右下腹,腹肌紧张也不明显,一旦发生穿孔,腹腔内炎症难以局限,常引起弥漫性腹膜炎。
阑尾炎症刺激子宫可造成流产、早产或胎儿死亡,威胁母亲和胎儿的生命安全。
治疗方面,除少数急性单纯性阑尾炎可在严密观察下用非手术疗法外,其余均应及早手术为宜。
在临产期或临产时因阑尾炎或穿孔引起腹膜炎,可考虑行剖腹产术,同时切除病变阑尾。
老年人急性阑尾炎,老年人的器官生理功能减退,机体反应能力低下,在发生急性阑尾炎时,临床表现往往与病理变化程度不相符合。
腹痛多不剧烈,压痛和肌紧张均不显著,体温及白细胞计数增高亦轻微。
治疗上以及时手术为宜。
老年人常伴有心、血管和肺部疾病,这些疾病不但可影响预后,甚至成为手术后致死的重要原因。
因此,在手术治疗全过程中必须重视这些疾病的处理,术后加强护理。
异位阑尾炎,由于胚胎发育过程中肠旋转异常,阑尾位置可随盲肠位置的变异而异位。
临床上多见于盆腔内、盲肠后腹膜外、肝下和左下腹等四个部位。
异位阑尾炎的诊断较为困难,但在分析症状和体征时,应认识异位和非异位阑尾炎发病规律的共同点,同时勿忘记因其异位而出现的特殊表现。
通过全面分析而明确诊断仍有可能。
借助X线平片可能显示盲肠积气阴影部位来确定阑尾位置。
异位阑尾炎的治疗原则和一般阑尾炎相同,手术切口的选择应根据异位阑尾的位置而定。
慢性阑尾炎(ChronicAppendicitis),病因,阑尾在急性感染阶段,经非手术治疗可使急性炎症缓解或消退,但部分病人阑尾仍存在残余病变,如阑尾壁纤维组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾与周围发生粘连等。
阑尾内因粪石、食物残渣、寄生虫或其虫卵堵塞以及阑尾先天性粘连、扭曲、淋巴组织增生等,均可使管腔狭细,导致慢性阑尾炎的发生。
临床表现,右下腹间歇性隐痛或不适。
腹痛常因剧烈运动或饮食不当而诱发或加重。
伴有胃肠道功能紊乱表现,如消化不良或腹胀便秘或排便次数增多等症状。
右下腹有局限性固定压痛是重要的体征。
在急性发作时其临床表现与急性阑尾炎相类似。
诊断,既往常有急性阑尾炎发作史,平日伴有胃肠道功能紊乱现象,右下腹有局限性固定压痛,这些是诊断慢性阑尾炎的主要依据。
X线钡餐或钡灌肠检查,既可排除阑尾以外胃肠道疾病,又可根据阑尾的改变,如阑尾有扭曲或阑尾腔内有分节状或不显影等征象,结合阑尾部位有压痛而作出诊断。
治疗,诊断明确后,宜行阑尾切除术。
在急性发作时应按治疗急性阑尾炎方法处理。
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