医院十八项核心制度样本Word格式.docx
- 文档编号:1558853
- 上传时间:2023-04-30
- 格式:DOCX
- 页数:30
- 大小:37.41KB
医院十八项核心制度样本Word格式.docx
《医院十八项核心制度样本Word格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院十八项核心制度样本Word格式.docx(30页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
七、急诊科医师接诊急危重症患者,应突出“急”字,首诊医师查体应简要扼要,抓住重点,迅速作出初步诊断,尽快予以必要、有效可行救治办法,并迅速向上级医师、医院关于部门报告。
涉及多科疾病应迅速邀请有关科室会诊,经会诊后以某科疾病为主,由某科主持救治,其她科室协助。
待病情稳定允许进行必要检查或收住病房,应告知科室做好接诊准备,并由医护人员护送,其间不得终断救治办法。
三级医师查房制度
一、医院实行三级医师,即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。
二、、科主任负责全科医疗、教学、科研等各项工作。
每周必要查房1—2次,出专科门诊1—2次,以解决本科病房及门诊疑难和重症病人诊断、治疗问题。
对新入院病人必要在72小时内作出诊断及治疗意见。
三、主治医师在科主任领导下,协助科主任做好本科医疗、教学、科研工作,领导治疗组完毕医疗任务。
每周查房2—3次,及时查看新入院及危重病人,决定本治疗组病人治疗方案,手术实行。
对于新入院病人,必要在48小时内做出诊断及治疗方案。
依照本科实际,每周可安排出专科门诊1—2次。
四、住院医师受主治医师及总住院医师领导,每日对所管病人至少查房2次。
及时查看新入院及危重病人,做好病情记录,对于新入院病人,必要在24小时内完毕住院病历及各项检查,做出初步诊断和必要治疗,并及时向主治医师报告。
疑难危重病例讨论制度
一、临床病例讨论
1.医院应选取恰当在院、出院病例举办定期或不定期临床病例讨论会。
凡死亡病例必要做病例讨论。
2.临床病例讨论会,可以一科举办,也可以几种科联合举办。
3.每次临床病例讨论会时,必要事先做好准备,负责主治科室应将关于材料加以整顿,尽量作出书面摘要,事先发给参加讨论人员,预作发言准备。
4.开会时由主治科主任或主治医师主持,负责简介及解答关于病情、中西医诊断、治疗等方面问题并提出中西医分析意见(病历由住院医师报告)。
会议结束时由主持人作总结。
5.临床病例讲座会应有记录,可以所有或摘要归入病历内。
二、出院病例讨论
1.各科室定期举办出院病例讨论会,作为出院病历归档最后审查(每月1—2次)。
2.出院病例讨论会可按科举办(由主任主持)或分病室(组)举办(由主治医师主持),经管住院医师和实习医师参加。
3.出院病例讨论会对该期间出院病历依次进行审查。
①记录内容有无错误或漏掉;
②与否按规律顺序排列;
③拟定出院诊断和治疗成果;
④与否存在问题,获得那些经验教训。
4.普通死亡病列可与其她出院病例一同讨论,但意外死亡病例无论有无医疗事故,均应单独讨论。
三、疑难病例讨论会
凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,关于人员参加,认真进行讨论,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
会诊制度
一、院内会诊
1.凡遇疑难病例,以及涉及她科病情时,应及时申请会诊。
2.急诊会诊:
被邀请人员必要在10分钟内到位。
3.科内会诊:
由经治医师或主治医师提出,科主任召集本科关于医务人员参加。
4.科间会诊:
由经治医师提出,上级医师批准,填写会诊单,应邀医师普通要在24小时内完毕,并写会诊记录,提出诊断及解决意见。
会诊医师解决问题有困难时,应及时请上级医师会诊。
5.门诊疑难病例,需会诊时,首诊医生先请本科上级医生会诊,由上级医师决定。
若疾病与本科无关,可简介她科会诊。
二、请院外医师会诊
1.在诊断过程中,依照患者病情需要或患者规定等因素,需要邀请其她医疗机构医师(上级医院专家专家)会诊时,经治科室应当向患者阐明会诊因素、费用等状况,征得患者及家属批准并签字。
2.申请会诊科室,填写《院外会诊申请单》报医务科,内容涉及拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或邀请医师专业及技术职务、任职资格、会诊目、理由、时间和费用等状况。
3.医务科审批后向会诊单位发出书面邀请函。
必要时电话联系。
4.会诊费用由患者或患者通过医院向会诊单位统一支付。
三、本院医师外出会诊
1.医院接到基层医院或其她医院会诊邀请后,医疗部依照需要选派有资质医师参加会诊,必要在不影响本单位正常业务工作和医疗安全前提下,并且选派医师不能超过执业范畴。
会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要状况下,应当经医院领导批准。
任何医师不得个人擅自外出会诊或手术等。
2.会诊医师接受会诊任务后,应当详细理解患者病情,亲自诊查患者,完毕相应会诊工作,并按照规定书写会诊记录。
3.会诊医师在会诊过程中应当严格执行关于卫生管理法律法规、规章和诊断规范、常规。
4.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请单位,并终结会诊。
5.医师在会诊过程中发现邀请单位技术力量、设备、设施条件不适当救治该患者,或者难以保障会诊质量和安全,应当建议将该患者转往其她具备救治条件医疗单位诊治。
6.会诊医师不得超过执业范畴会诊。
7.会诊结束后,医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊关于状况报告所在科主任和医务科(书面材料涉及病人普通状况、病史摘要、检查、诊断及解决意见等)。
8.如果因条件所限不能派出会诊医师时,应当及时告知邀请医疗单位。
9.会诊收费按照陕价费发L)52号《陕西省医疗服务价格管理暂行办法》之规定收取。
危重病人急救制度
一、危重病人急救工作应由经治(或值班)医师和责任(或值班)护士组织,重大急救应由科主任或院领导参加组织,所有参加急救人员要听从指挥,严肃认真、分工协作。
二、急救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面困难时,应及时请示上级医生或医院领导、迅速予以解决。
一切急救工作要做好记录,规定精确、清晰、扼要、完整、并精确记录执行时间。
三、医护要密切合伙,口头医嘱护士须复述一遍,无误后方可执行。
四、交接班时,必要进行床旁交接,详细交接当前诊断、治疗及注意事项等状况。
五、各种急救药物安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起,以便核对。
六、急救药物使用后要及时归还原处,清理补充,并保持清洁。
七、科室进行危重病人急救应及时电话告知医务科或总值班,并填写病危告知书一式二份,交病人或家属一份,另一份保存在住院病历中。
手术分级管理制度
第一章总则
第一条为了加强医疗机构手术分级管理,提高医疗质量,保障医疗安全,维护患者合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故解决条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规、规章和规范性文献,制定本办法。
第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作,以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓和病痛、改进机体功能或形态等为目诊断或治疗办法。
第三条医疗机构实行手术分级管理制度。
手术分级管理目录由卫生部另行制定。
第四条本办法合用于各级各类医疗机构手术管理工作。
第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作监督管理。
第二章手术分级及授权管理
第六条医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度,由医务部门负责寻常监督管理工作。
第七条依照风险性和难易限度不同,手术分为四级:
一级手术是指风险较低、过程简朴、技术难度低普通手术;
二级手术是指有一定风险、过程复杂限度普通、有一定技术难手术;
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大手术;
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大重大手术。
第八条医疗机构应当开展与机构级别和登记诊断科目相符手术。
第九条三级医院可以开展各级手术,重点开展三、四级手术。
第十条二级医院重点开展二、三级手术。
作为区域性医疗中心二级甲等医院如具备开展甲级手术必要条件(涉及场地、人员、设备等),经省级卫生行政部门批准后,可以开展某些四级手术。
登记有重症医学科诊断科目二级甲等综合医院,如开展与其诊断科目相适应四级手术项目,应当向省级卫生行政部门提出申请,经批准后方可开展。
第十一条一级医院(含卫生院)可以开展一级手术。
具备麻醉科设立,并拥有性能良好急诊急救设备一级甲等综合医院,如开展与其诊断科目相适应二级手术项目,应当向核发其《医疗机构执业允许证》卫生行政部门提出申请,经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。
第十二条社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所(室)、医务室等,除为挽救患者生命而实行急救性外科止血或小伤口处置及其她省级卫生行政部门有明确规定项目外,一律不得开展一级及以上级别手术。
第十三条择期手术患者,若需要全身麻醉(含基本麻醉)或需要输血手术,其手术级别提高一级。
若麻醉前评估(ASA)Ⅲ级(含Ⅲ级)以上,且需要全身麻醉支持,手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展某些四级手术项目二级甲等医院实行。
第十四条医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程,保障医疗质量持续改进。
第十五条医疗机构应依照手术类别、专业特点、医师实际被聘请专业技术岗位和手术技能,通过专家组临床应用能力技术审核后,授予医师相应手术权限。
第十六条医疗机构应当定期评价医师技术能力,适时调节医师手术权限,并纳入医师技术档案管理。
第十七条医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目手术,应当依照相应医疗技术审核原则规定进行申报。
第十八条需要非本医疗机构注册医师实行或参加手术,应当按照卫生部及本地区关于规定执行。
第十九条手术中术者和助手应密切配合。
参加手术人员在术中对患者应高度负责不得谈论与手术无关话题在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。
台上会诊时关于人员应随请随到如发生意外台上和台下医务人员要积极采用办法由主刀医师负责组织急救,并酌情请示上级医师或报告关于领导协助解决。
手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等状况),由在场最高职称人员决定代替人员或启动人员紧急代替程序。
第二十条严格执行核对制度防止差错事故。
缝合前术者和助手应仔细检查术野内与否有活动出血和异物存留。
手术结束要对患者全身状况和手术状况做一全面严格检查。
第二十一条登记有重症医学科诊断科目二级综合医院,遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时,可以开展四级手术,并做好如下工作:
(一)自觉维护患者合法权益,认真履行知情批准有关程序;
(二)请上一级医院进行急会诊;
(三)手术结束后24小时内,向该院执业登记机关备案。
第三章监督管理
第二十二条医疗机构浮现下列情形之一,卫生行政部门不予医疗技术登记;
已经准予登记,应当及时撤销医疗技术登记:
(一)超过登记诊断科目范畴;
(二)未通过手术项目专家组临床应用能力技术审核;
(三)在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假;
(四)虽通过审核,但由于人员、设备及场地等变化不再具备开展某项手术条件。
第二十三条医疗机构浮现下列情形之一,卫生行政部门应当及时责令其改正;
导致严重后果,依法追究医疗机构重要负责人和直接负责人责任:
(一)开展卫生行政部门废除或者禁止手术项目;
(二)未经卫生行政部门准入擅自开展第二类和第三类医疗技术中手术项目;
(三)擅自开展卫生行政部门明确规定及时停止手术项目;
(四)擅自开展应当申报并获准入方能开展其她手术项目;
(五)违背卫生行政部门其她有关规定。
术前讨论制度
1、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以拟定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊状况手术,必要提请科室进行术前讨论。
某些手术风险极大疑难、危重患者手术或涉及多学科合伙手术,需由科主任报请医务科组织院内关于科室人员进行术前会诊讨论。
普通手术术前讨论可以在医疗组内进行。
初次讨论难以拟定适当治疗方案者可进行多次讨论。
2、讨论前,手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。
讨论应在术前一周内组织进行,手术前一天必要完毕。
3、术前讨论由科主任或具备副主任医师以上专业技术任职资格医师主持,科室医护人员及关于人员参加,手术医师、护士长和负责护士必要参加。
必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其他科室关于人员参加。
特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。
4、术前讨论要认真和缜密。
经治医师应在讨论做好各项准备工作。
在讨论前做好各项准备工作。
在讨论中有重点简介病情,提供关于病史、辅助检查资料,术前准备状况、手术指征、手术方案、预测术中也许浮现意外及并发症和相应防止办法,手术方案选取、术前准备与否完善、麻醉方式选取、手术室配合、术中也许浮现困难、危险、意外状况及对策、术后观测事项、护理规定、手术并发症及防范办法、预后等提出针对性意见和建议,进行充分讨论。
最后由主持人总结并拟定手术方案、注意事项及防范应急预案。
5、经管医师精确将术前讨论状况重要是参加讨论人员发言重点内容和结论性意见记录在病程记录中。
科室((术前讨论记录本))由科主任指定人员记录。
要与病历记录相符。
死亡病例讨论制度
一、死亡病例,普通状况下应在1周内组织讨论;
特殊病例(存在医疗纠纷病例)应在24小时内进行讨论;
尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论,由科主任主持,本科医护人员和有关人员参加,必要时请医疗服务部派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师报告病情、诊治及急救通过、死亡因素初步分析及死亡初步诊断等。
死亡讨论内容涉及中西医诊断、治疗通过、死亡因素、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致结论性意见摘要记入病历中。
核对制度
一、临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时,应核对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2.执行医嘱时要进行“三查八对"
:
摆药后查。
服药、注射处置前查;
服药、注射处置后查。
对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
3.清点药物时和使用药物前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合规定,不得使用。
4.用药前,注意询问有无过敏史;
使用毒、麻、限剧药时要通过重复核对;
静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;
给各种药物时,要注意配伍禁忌。
5.输血前,需经两人核对:
①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。
②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量与否相符及配血交叉报告有无凝集。
③查病人床号、姓名、住院号及血型。
二、药房
1.配方时核对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。
2.发药时,核对药物、规格、剂量、用法与处方内容与否相符;
核对标签(药袋)与处方内容与否相符;
核对药物有无变质,与否超过有效期;
核对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。
三、检查科
1.采用标本时,核对科别、床号、姓名检查目。
2.收集标本时,核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3.检查时,核对试剂、项目、化验单与标本与否相符。
4.检查后核对目、成果。
5.发报告时,核对科别、病房。
四、放射科
1.检查时,核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目。
2.治疗时,核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3.发报告时,核对科别、病房。
五、针灸科及理疗
1.各种治疗时,耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2.低频治疗时,核对极性、电流量、次数。
3.高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。
4.针刺治疗时,检查针数号和质量,取针时,检查针数和有无断针。
六、供应室
1.准备器械包时,核对品名、数量、质量、清洁度。
2.发器械包时,核对品名、消毒日期。
3.发器械包时,查数量、质量清洁解决状况。
七、功能检查科(特殊检查室)有:
心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。
1.检查时,核对科别、床号、姓名、性别、检查目。
2.诊断时,核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。
其她科室亦应依照上述规定精神,制定本科室核对制度。
病例书写制度
一、普通书写规定
1.病历记录一律用钢笔、蓝黑墨水书写。
计算机打印病历应当符合病历规范及保存需求。
2.按规定格式书写。
3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。
4.语言简炼精确,记录必要用医学术语。
5.字体端正,标点符号、简化字必要以“文字改革委员会”所发布原则简化对的字为准,不得杜撰。
6.不得随意涂改或剪贴,或上级医师批改要签名以示负责,一页批改三处以上需重写。
7.每次记录后医生必要清晰订立全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写记录签名后,由指引教师签名)。
8.各种记录必要有完整日期,必要时记录时间。
日期一律按年一月一日顺序,时间统一以24小时计算,用阿拉伯数字书写,如1992一02一05,13:
15,记录时第一行字头在月份之下,第二行在年代之下。
每页首均填写病人姓名,住院号,页数,再次入院者填写原住院号。
9.病历一律用中文书写,疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD—10)所订为准,不得随意使用简称,如无正式译名病名可用原文。
药名可用拉丁文或原文。
二、病案完毕时间规定:
1.住院病历及入院记录于入院后24小时内完毕;
急症危重症6一12小时内完毕,如患者危重不能详查,必要及时完毕详细病程记录,待病情允许后完毕。
2.转科记录于转科前完毕;
转入记录24小时内完毕。
3.死亡记录于死亡后24小时内完毕。
4.出院记录出院时完毕。
5.病案首页与出院记录同步完毕。
三、详细规定:
1.门诊病历书写规定
(1)要简要扼要,病员姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要阴性体征,辅助检查、诊断或初步诊断及治疗,解决意见等均需记载于病历上,由医师签全名。
(2)间隔时间过久或与前次不同病种复诊病员,普通都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并写明“初诊”字样。
(3)每次诊察,均应填写日期,急诊应加填时间。
(4)祈求它科会诊,应将祈求会诊目及本科初步意见在病历上填写清晰。
(5)被邀请会诊医师应在祈求会诊病历上填写检查所见、诊断和解决意见并签全名。
(6)门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签住院卡并在病历上写明住院因素和初步印象诊断。
(7)门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。
2.住院病历书写规定
(1)新入院病员必要填写一份完整病历,内容涉及姓名、性别等普通项目共十三项。
主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育住院病史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗解决意见等,由医师书写签名。
(2)使用表格病历科室,规定项目齐全,有项必填。
(3)住院病历由实习生书写,经住院医生审查签名,并做必要补充修改,住院医师另写入院记录(新毕业医师在见习期内完毕十份住院病历,由科主任审核后方可转入写入院记录),主治医师应审查修正并签名。
(4)再次入院者应写再次入院病历。
(5)病员入院后,必要于24小时内进行拟诊分析,提出诊断办法,并记于病程记录内。
(6)病程记录涉及病情变化,检查所见,鉴别诊断,上级医师对病情分析及诊断意见,治疗过程及效果。
凡施行特殊解决时,要记明施行办法和时间。
病程记录普通病人2—3天记一次,危重病人和骤然恶化病员应随时记录,由经治医师负责记载(如实习医师书写时,经治医师应修改并签名),主治医师应有筹划地进行检查,提出批准或修改意见并签名。
(7)科内或全院性会诊及疑难病例讨论,应做详细记录。
请它科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。
(8)凡移送病员均由交班医师做好交班小结,填入病程记录内,阶段小结由经治医师负责填入病程记录。
(9)凡决定转科、转诊或转院病员,经治医师必要书写较为详细转诊、转科或转院记录,主治医师审查签名,转院记录最后由科主任审查签宇。
(10)各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情简介单或诊断证明书亦应附于病历上。
(11)出院记录和死亡记录应在当天完毕。
出院记录内容涉及病历摘要及各项检查要点,住院期间病情转变及治疗过程,出院时状况,出院后解决办法和随诊筹划,由经治医师书写,主治医师审查签字。
死亡记录除病历摘要,治疗通过外,应记载急救办法、死亡因素,由经治医师书写,主治医师审查签字。
凡做病理解剖病员应有详细病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
值班交接班制度
一、医师值班与交接班
1.各科在非办公时间及节假日,须设有值班医师。
2.值班医师在上班前15分钟到科室,接受各级医师交办医疗工作。
交接班时,应巡视病室,理解危重病员状况,并做好床前交接。
3.各科室医师在下班前,将危重病员病情和解决事项记入交班簿,并做好交班工作。
值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗办法记录,并扼要记入值班日记。
4.值班医师负责各班暂时性医疗工作和病员暂时状况解决,对急诊入院病员及时检查填写病历,予以必要处置。
5.值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处置。
6.值班医师夜间必要在值班室留宿,不得擅自离开。
护理人员邀请应及时前去视诊。
如有事离开时,必要向值班护士阐明去向。
7.值班医师普通不脱离寻常工作,如因急救病员未休息,依照状况予以恰当补休。
8.每日清晨,值班医师将病员状况重点向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员状况及尚待解决工作。
二、医技科室人员值班与交接班
1.各医技科室在非办公时间及节假日,须设有值班人员。
2.值班人员每日在下班前十分钟到科室,接受需交办医疗工作。
3.各医技科室在值班人员下班前应将解决事项记入交班簿,以便做好交班工作,值班人员对解决事项应做记录,扼要记入值班日记。
4.负责各项暂时性医技工作。
5.值班人员夜间必要在值班室留宿,不得擅自离开。
各临床科邀请时应及时前去。
6.遇疑难问题时,应请本科室上级主管医(技
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 十八 核心 制度 样本