脑血管病考试重点总结.docx
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脑血管病考试重点总结
脑血管病考试重点总结
主要内容
脑血管病概论
血管性痴呆
短暂性脑缺血发作
脑梗死
脑出血
蛛网膜下腔出血
脑血管病概论
一、脑血管的解剖和危险因素
1.脑血管解剖(后面详述)
2.危险因素 分可干预性危险因素(高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常等)和不可干预性危险因素(年龄、性别、种族、遗传因素等)。
二、脑血管病的概念 脑血管病变所引起的脑功能障碍。
三、临床症状
1.常见的缺血卒中和脑血栓形成、心源性栓塞、动脉源性血栓栓塞以及静脉窦血栓形成有关。
2.脑出血和血压升高、肿瘤、动脉瘤破裂有关。
四、诊断要点、辅助检查
1.诊断首先应及时确定是否为脑卒中,如突然发生偏身感觉和运动障碍,应考虑脑卒中可能性。
2.其次是尽可能在短时间内做头颅CT或MRA,区别是出血还是缺血性。
3.最后确定发病的可能原因,以前有长期高血压史或合并糖尿病的历史,提示存在动脉硬化,脑栓塞重点检查是否存在心房颤动。
血管性痴呆
一、概念
血管性认知障碍(VCI)指脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病引起的、从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。
二、临床表现
1.未达到痴呆的血管性认知障碍 记忆力下降、抽象思维、判断力损害,伴个性改变,但日常生活能力基本正常。
2.血管性痴呆 执行功能受损显著,常有近记忆力和计算力的减低,可伴精神症状。
又分几个类型:
(1)皮质下动脉硬化性脑病:
常伴明显的假性延髓性麻痹、步态不稳、尿失禁和锥体束受累体征等,影像学主要特征是脑白质弥漫性疏松性病变,皮质不受累。
(2)多发性梗死性痴呆:
反复多次突然发病的脑卒中导致阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍。
(3)关键部位梗死性痴呆:
包括角回、内囊、基底核、海马、丘脑、扣带、穹隆等单个或数个小面积梗死所致的痴呆。
(4)分水岭梗死性痴呆:
大脑前、中、后动脉供血交界区长期低灌注引起脑梗死导致的痴呆,常表现为经皮质性失语、记忆减退、失用症等。
(5)伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL):
遗传性血管病,晚期发展为血管性痴呆。
三、辅助检查、诊断和鉴别诊断
1.辅助检查
(1)实验室检查 ①查找VCI危险因素;②排除其他原因:
甲状腺功能低下、HIV感染、维生素B12缺乏、结缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等。
(2)神经心理学检查 Hachinski缺血量表≥7分支持诊断。
(3)神经影像学检查 MRI。
2.诊断:
①认知损害;②血管因素;③认知损害与血管因素有因果关系。
3.鉴别诊断
(1)阿尔茨海默病 无局灶性神经系统定位体征,Hachinski缺血量表≤4分支持诊断。
(2)Pick病 是指脑叶硬化症;脑叶萎缩症;早老性痴呆;失语—识别力丧失—运动不能综合征;影像学可见额颞叶萎缩。
(3)路易体痴呆(后面详述) 神经系统无定位体征。
四、治疗
1.病因治疗 预防治疗脑血管病及其危险因素。
2.认知症状的治疗 胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA受体拮抗剂)美金刚对血管性痴呆的认知功能可能有改善作用。
3.对症治疗 对症治疗抑郁及精神症状。
短暂性脑缺血发作
一、概念
局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损,临床症状一般不超过1小时,最长不超过24小时,且无责任病灶的证据。
凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为短暂性脑缺血发作(TIA)。
二、临床表现
1.颈内动脉系统 一过性单眼失明或视觉障碍,发作性偏身瘫痪或单肢瘫痪,发作性偏身感觉障碍或单肢感觉障碍,发作性偏盲或视野缺损。
如为主侧半球受累则可出现一过性失语。
2.椎基底动脉系统 发作性眩晕,常伴恶心、呕吐,多数病人出现眼球震颤。
三、辅助检查
1.CT/MRI检查大多正常。
2.CTA/MRA/DSA/TCD血管狭窄、动脉粥样硬化改变。
四、诊断及鉴别诊断
1.诊断 主要依靠病史。
中老年患者突然出现局灶性脑功能缺损症状,符合颈内动脉或椎基底动脉系统及其分支缺血表现,并在短时间内完全恢复(多不超过1小时),应高度怀疑TIA。
2.鉴别诊断 颈内动脉系统的TIA症状比较典型,其他疾病很少出现类似的表现。
但基底动脉系统的TIA常常需要和其他疾病进行鉴别,主要是良性位置性眩晕,后者的眩晕症状在头部处于一定位置时发作,无脑干损害的体征。
五、治疗
(1)抗血小板治疗:
非心源性栓塞性TIA推荐。
一般单独应用阿司匹林或氯吡格雷。
(2)抗凝治疗:
①心源性栓塞性TIA推荐,常用肝素、低分子肝素、华法林。
华法林治疗目标为国际标准化比值比(INR)达到2~3。
②频繁发作的TIA或椎基底动脉系统TIA,及对抗血小板治疗无效的病例也可考虑应用。
③人工瓣膜置换等卒中高风险的TIA患者可口服抗凝剂合并小剂量阿司匹林治疗。
(3)扩容治疗:
纠正低灌注,适用于血流动力型TIA。
(4)其他:
如有高纤维蛋白原血症,可选用降纤酶治疗;外科治疗:
如颈内动脉狭窄超过70%可考虑。
脑血栓形成、脑栓塞
一、概念
又称缺血性卒中,指各种原因所致的脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。
二、临床表现
(一)颈内动脉系统 颈内动脉主干闭塞时,在最严重的情况下可引起同侧大脑半球整个前2/3的梗死(常常致死性)和基底节梗死(豆纹动脉)。
对侧肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲,主侧半球受累时出现失语。
大脑中动脉 供应每一大脑半球的外侧部分,闭塞引起对侧上肢和面部为主的偏瘫和偏身感觉障碍,因损害视辐射引起对侧同位性偏盲,优势半球受累可以引起失语。
大脑前动脉供应额叶和大脑半球内侧部分。
闭塞如发生在前交通支远端闭塞,则出现对侧下肢运动、感觉障碍。
面部一般不受累及。
深穿支闭塞则影响内囊前支,可出现对侧中枢性面瘫及舌瘫。
总结
1.颈内动脉主干闭塞:
对侧肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲,主侧半球受累时出现失语。
2.大脑中动脉闭塞:
对侧上肢和面部为主的偏瘫和偏身感觉障碍。
3.大脑前动脉闭塞:
如发生在前交通支远端闭塞,则出现对侧下肢运动、感觉障碍。
(二)椎基底动脉系统
1.椎基底动脉负责小脑、脑干、枕叶供血,部分闭塞可出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等症状。
基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、延髓性麻痹、意识障碍,常常死亡。
2.脑桥基底动脉闭塞则出现闭锁综合征,病人表现为意识清楚、四肢瘫、双侧面瘫、延髓性麻痹,只能以眼球上下活动表达自己的意愿。
闭锁综合症=眼动+意识清楚+四肢瘫痪
3.小脑后下动脉闭塞时出现延髓背外侧综合征,又称Wallenberg综合征,表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病侧灶软腭麻痹及声带麻痹,同侧Horner综合征和共济失调,同侧面部外侧及对侧半身痛、温觉减退。
4.基底动脉尖综合征 为基底动脉系统多发部位的血栓形成,导致枕叶、小脑和脑干多发梗死,出现偏盲、皮质盲、复视、眩晕、眼震、偏瘫或四肢瘫、单侧或双侧感觉症状、小脑症状、呃逆、构音障碍、吞咽困难和昏迷。
经典例题
不属于延髓背外侧综合征临床表现的是
A.眩晕、眼球震颤
B.饮水呛咳、吞咽困难
C.交叉性感觉障碍
D.锥体束征阳性
E.同侧肢体共济失调
『正确答案』D
重点掌握
1.大脑中动脉闭塞:
对侧上肢和面部为主的偏瘫和偏身感觉障碍。
2.脑桥基底动脉闭塞 闭锁综合征,眼动+意识清楚+四肢瘫痪
3.小脑后下动脉闭塞时出现延髓背外侧综合征,又称Wallenberg综合征,表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病侧灶软腭麻痹及声带麻痹,同侧Horner综合征和共济失调,同侧面部外侧及对侧半身痛、温觉减退。
三、辅助检查
辅助检查 尽快完成颅脑CT/MRA检查;怀疑脑栓塞需完善:
心电图、超声心动图检查明确是否为心源性;颈动脉超声明确颈动脉源性。
四、诊断
1.脑血栓形成:
中老年病人,长期高血压史或合并糖尿病,突然发生偏身感觉和运动障碍,或伴有失语,意识多清楚。
应当尽可能在3个小时内做头颅CT,头颅CT24~48小时后可见明显低密度灶。
2.脑栓塞:
骤然起病,出现脑部局灶体征。
急性起病时可伴意识不清、抽搐等症状。
如合并心房颤动或其他心脏疾病时应首先考虑脑栓塞的诊断。
头颅CT扫描可见低密度灶。
五、急性治疗和护理,预防原则
一般治疗:
血压:
收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg才需要降压;血糖:
超过10mmol/L应立即予以胰岛素治疗;对症处理。
1.脑血栓形成的特殊治疗
(1)溶栓治疗:
静脉溶栓4.5小时内、动脉溶栓6小时内可考虑。
(2)抗血小板治疗:
未溶栓者48小时内尽早服用阿司匹林。
溶栓患者24小时后服用;对阿司匹林过敏可选用氯吡格雷代替。
(3)抗凝治疗:
一般不推荐急性期应用,如有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者可预防性应用。
(4)外科治疗:
颅内压增高形成脑疝等严重情况需考虑。
2.脑栓塞的治疗 治疗原则同上,还需注意原发病治疗;
(1)感染性栓塞:
应用抗生素,并禁用溶栓和抗凝治疗。
(2)脂肪栓塞:
肝素、5%碳酸氢钠及脂溶剂;
(3)空气栓塞:
高压氧治疗。
(4)心源性脑栓塞:
①急性期一般不推荐抗凝治疗;②房颤、有再栓塞高度风险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄的患者推荐抗凝治疗;③低风险患者如来自下肢深静脉血栓的栓子,一般推荐抗血小板治疗;④有抗凝治疗但无条件者可采用小剂量阿司匹林联合氯吡格雷治疗。
经典例题
男,64岁,患糖尿病15年。
今晨起床时发现吐字不清,右侧肢体不能活动。
无明显头痛及呕吐。
起病3小时后急诊入院。
查体:
患者神志清楚,血压110/75mmHg,失语,右侧面瘫、舌瘫,右侧上、下肢肌力3级,右半身痛觉减退。
急诊头颅CT检查未见异常。
查血糖5.5mmol/L。
该患者诊断是脑血栓形成。
该患者病变的部位可能在
A.右侧大脑中动脉
B.左侧大脑中动脉
C.右侧大脑前动脉
D.左侧大脑前动脉
E.基底动脉
『正确答案』B
脑栓塞最常见的病因是
A.脂肪栓塞
B.空气栓塞
C.房颤
D.室性早搏
E.动脉粥样硬化斑块脱落
『正确答案』C
(1~3题共用备选答案)
A.分水岭脑梗死
B.短暂性脑缺血发作
C.脑栓塞
D.脑血栓形成
E.腔隙性脑梗死
1.导致脑梗死最常见的病因是
『正确答案』D
2.心房颤动引起的常见卒中类型是
『正确答案』C
3.相邻两血管供血区分界处缺血所导致的卒中类型是
『正确答案』A
脑出血
一、概念
指非外伤性脑实质内出血。
二、临床表现
(一)一般表现 情绪激动或活动中突然发病,数分钟或数小时达到高峰,常有头痛、呕吐、不同程度的意识障碍等。
(二)局限性定位表现 取决于出血量和部位。
1.基底节区出血 多为壳核出血或丘脑出血。
起病突然,病人出现头痛、头晕、恶心、呕吐等;同时出现对侧肢体瘫痪、感觉减退、同向偏盲。
两眼向病灶侧凝视。
2.小脑出血 起病急骤,表现为眩晕、呕吐,共济失调、步态不稳、颈项强直、后枕部疼痛。
3.脑叶出血 顶叶最常见,有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲,非优势半球受累可有构象障碍;枕叶出血有视野缺损;颞叶出血有Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫;额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等。
4.脑干出血 脑桥出血较常见,大量出血常表现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作。
失语
部位
特点
运动性语言
位于额叶,布洛卡Broca区
此种失语在语言中无错义、错词,但表达困难。
也称为表达性失语、运动性失语,轻者表现为“电报式”失语
感觉性失语也称为听觉性失语
颞叶听区,Wernicke区
患者自己表达流利,但听不懂别人讲话,不伴有肢体瘫痪
命名性失语又称遗忘性失语
颞中回后部损害
患者对于一个物品,能说出其用途,但不能说出其名称
三、辅助检查、诊断和鉴别诊断
1.辅助检查 首选颅脑CT。
2.诊断 根据中年以上病人,有高血压病史,多在情绪激动或活动中发病,突然头痛、呕吐及一侧肢体瘫痪,应考虑脑出血的诊断。
头颅CT扫描可见脑内有高密度病灶即可确诊。
3.鉴别诊断 应与其他原因导致脑出血鉴别,肿瘤卒中一般造成出血灶不规则,重复MRI或CT检查可以更清楚看到肿瘤病灶。
经典例题
男,65岁。
活动中突感头痛、左侧肢体不能活动1天。
高血压病史10年。
查体发现左侧中枢性面舌瘫,左侧肢体完全瘫痪,左偏身感觉减退,左侧偏盲。
该患者最可能的诊断是
A.脑叶出血
B.脑桥出血
C.小脑出血
D.基底节出血
E.脑室出血
『正确答案』D
男,47岁。
晨起行走时头昏,走路不稳,饮水呛咳,声音嘶哑。
查体:
左侧Horner征,左面部痛觉减退,左侧咽反射消失,悬雍垂右偏、左侧指鼻试验和跟膝胫试验差,右侧肢体痛觉减退。
病损的定位诊断在
A.脑桥基底部穿支动脉
B.左小脑后下动脉
C.左大脑后动脉
D.左颈内动脉主干
E.双侧椎动脉
『正确答案』B
四、急诊处理
(1)一般处理:
急性期应绝对卧床。
(2)降颅压:
脑内水肿者需用脱水剂,如用20%甘露醇。
(3)调整血压:
如血压过高应降低血压,以不低于平时血压为宜。
(4)外科治疗:
如基底节区血肿靠近外侧裂,在一般情况允许条件下可考虑手术清除血肿。
小脑出血较多时,一般情况允许时也可考虑外科手术清除血肿。
蛛网膜下腔出血
一、病因
囊性动脉瘤破裂是常见病因(80%),动静脉畸形占到15%,不明原因者小于15%。
二、临床表现
突发爆裂样头痛。
体征:
颈抵抗和Kernig征阳性在6小时后出现,如瞳孔改变说明动眼神经麻痹伴随后交通动脉瘤或颅内血肿。
再出血是蛛网膜下腔出血常见的死因,发病率是30%,常在发病的前几天。
三、辅助检查和诊断
CT(早期)发现蛛网膜下腔或脑室出血。
四、急诊治疗和护理
1.外科手术:
夹闭动脉瘤能够防止再出血,是无症状或少症状患者的最好方法(≤2级)。
副作用是有开颅后癫痫。
2.药物治疗:
小心控制严重的高血压、头痛使用止痛药、卧床加镇静到4~6周、保持适当脱水。
血管痉挛采取尼莫地平口服或静脉点滴,可以改善预后。
经典例题
男,58岁。
突然头痛呕吐,伴意识丧失30分钟。
查体:
神志清楚,颈部抵抗,克氏征阳性。
右侧上睑下垂,右侧瞳孔4mm,光反射消失。
诊断是蛛网膜下腔出血,最好的诊断措施
A.腰椎穿刺
B.脑电图
C.视力检查
D.头颅CT
E.视神经孔像
『正确答案』D
鉴别
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
脑血栓
脑栓塞
脑出血
SAH
病因
动脉硬化、TIA、高血压、糖尿病
心脏瓣膜病、房颤
高血压动脉硬化
动脉瘤或动静脉血管畸形
发病
安静、休息时
不定
活动、激动时
活动、激动
发病缓急
较缓(小时、天)
最急(秒、分)
急(分、小时)
急(分)
头痛、意识障碍
多无
多无
常有,早期呕吐,进行性加重
剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征
CT
脑内低密度区
脑内低密度区
脑内高密度区
蛛网膜下腔或脑室内高密度区
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