中医内科重点.docx
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中医内科重点.docx
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中医内科重点
中医内科复习重点
一、感冒
1、感冒病因
1)六淫(风寒暑湿燥火)病邪风寒暑湿燥火均可为感冒的病因,因风为六气之首,“百病之长”,放风为感冒的主因。
六淫侵袭有当令之时气和非时之气。
由于气候突变,温差增大,感受当令之气,如春季受风,夏季受热,秋季受燥,冬季受寒等病邪而病感冒;再就是气候反常,春应温而反寒,夏应热而反凉,秋应凉而反热,冬应寒而反温,人感“非时之气”而病感冒。
淫之间可单独致感冒,但常常是互相兼夹为病,以风邪为首,冬季夹寒,春季夹热,夏季夹暑湿,秋季夹燥,梅雨季节夹湿邪等。
由于临床上以冬、春两季发病率较高,故而以夹寒、夹热为多见而成风寒、风热之证。
2)时行疫毒时行者指与岁时有关,每2—3年小流行,每10年左右——大流行的邪气;病毒者指一种为害甚烈的异气,或称疫疠之气,具有较强传染性的邪气。
《诸病源候论.时气病诸候》:
“因岁时不和,温凉失节,人感乖戾之气而生病者,多相染易”,即指时行病毒之邪。
人感时行病毒而病感冒则为时行感冒。
六淫病邪或时行病毒能够侵袭人体引起感冒,除因邪气特别盛外,总是与人体的正气失调有关。
或是由于正气素虚,或是素有肺系疾病,不能调节肺卫而感受外邪。
即使体质素健,若因生活起居不慎,如疲劳、饥饿而机体功能状态下降,或因汗出衣裹冷湿,或餐凉露宿,冒风沐雨,或气候变化时未及时加减衣服等,正气失调,腠理不密,邪气得以乘虚而入。
因此,感冒是否发生决定于正气与邪气两方面的因素,一是正气能否御邪,有人常年不易感冒,即是正气较强常能御邪之故,有人一年多次感冒,即是正气较虚不能御邪之故,“邪之所凑,其气必虚”,提示了正气不足或卫气功能状态暂时低下是感冒的决定因素;二是邪气能否战胜正气,即感邪的轻重,邪气轻微不足以胜正则不病感冒,邪气盛如严寒、时行病毒,邪能胜正则亦病感冒,所以邪气是感冒的重要因素。
以风为首的六淫病邪或时邪病毒,侵袭人体的途径或从口鼻而人,或从皮毛而人。
因风性轻扬,《素问.太阴阳明论》说:
“伤于风者上先受之”,肺为脏腑之华盖,其位最高,开窍于鼻,职司呼吸,外主皮毛,其性娇气,不耐邪侵,故外邪从口鼻、皮毛入侵,肺卫首当其冲。
感冒的病位在肺卫,其基本病机是外邪影响肺卫功能失调,导致卫表不和,肺失宣肃,尤以卫表不和为主要方面。
卫表不和,故见恶寒、发热、头痛、身痛、全身不适等症;肺失宣肃,故见鼻塞、流涕、喷嚏、喉痒、咽痛等症。
由于四时气不同,人体素质之差异,在临床上有风寒、风热和暑热等的不同证候,在病程中还可见寒与热的转化或错杂。
感受时行病毒者,病邪从表入里,传变迅速,病情急且重。
2、感冒的分证论治
1)风寒感冒
症状:
恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
治法:
辛温解表,宣肺散寒。
方药:
荆防达表汤。
本方以荆芥、防风解表散寒;柴胡、薄荷解表疏风;羌活、独活散寒除湿,为治肢体疼痛之要药;川芎活血散风止头痛;枳壳、前胡、桔梗宣肺利气;茯苓、甘草化痰和中。
风寒重,恶寒甚者,加麻黄、桂枝,头痛加白芷,项背强痛加葛根;风寒夹湿,身热不扬,身重苔腻,脉濡者,用羌活胜湿汤加减;风寒兼气滞,胸闷呕恶者,用香苏散加减;表寒兼里热,又称“寒包火”,发热恶寒,鼻塞声重,周身酸痛,无汗口渴,咽痛,咳嗽气急,痰黄粘稠,或尿赤便秘,舌苔黄白相兼,脉浮数,解表清里,用双解汤加减。
2)风热感冒
症状:
发热,微恶风寒,或有汗,鼻塞喷嚏,流稠涕,头痛,咽喉疼痛,咳嗽痰稠,舌苔薄黄,脉浮数。
治法:
辛凉解表,宣肺清热。
方药:
银翘散。
本方以金银花、连翘辛凉透表,兼以清热解毒;薄荷、荆芥、淡豆豉疏风解表,透热外出;桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰,利咽散结;竹叶、芦根甘凉轻清,清热生津止渴。
发热甚者,加黄芩、石膏、大青叶清热;头痛重者,加桑叶、菊花、蔓荆子清利头目;咽喉肿痛者,加板蓝根、玄参利咽解毒;咳嗽痰黄者,加黄芩、知母、浙贝母、杏仁、瓜蒌壳清肺化痰;口渴重者,重用芦根,加花粉、知母清热生津。
时行感冒,呈流行性发生,寒战高热,全身酸痛,酸软无力,或有化热传变之势,重在清热解毒,方中加大青叶、板蓝根、蚤休、贯众、石膏等。
风热感冒可用成药银翘解毒片(丸)、羚翘解毒片、桑菊感冒冲剂等。
时行感冒用板蓝根冲剂等。
3)暑湿感冒
症状:
发生于夏季,面垢身热汗出,但汗出不畅,身热不扬,身重倦怠,头昏重痛,或有鼻塞流涕,咳嗽痰黄,胸闷欲呕,小便短赤,舌苔黄腻,脉濡数。
治法:
清暑祛湿解表。
方药:
新加香薷饮。
本方以香薷发汗解表;金银花、连翘辛凉解表;厚朴、扁豆和中化湿。
暑热偏盛,加黄连、青蒿、鲜荷叶、鲜芦根清暑泄热;湿困卫表,身重少汗恶风,加清豆卷、藿香、佩兰芳香化湿宣表;小便短赤,加六一散、赤茯苓清热利湿。
暑湿感冒或感冒而兼见中焦诸症者,可用成药藿香正气丸(片、水、软胶囊)等。
4)体虚感冒
年老或体质素虚,或病后,产后体弱,气虚阴亏,卫外不固,容易反复感冒,或感冒后缠绵不愈,其证治与常人感冒不同。
气虚感冒素体气虚者易反复感冒,感冒则恶寒较重,或发热,热势不高,鼻塞流涕,头痛,汗出,倦怠乏力,气短,咳嗽咯痰无力,舌质淡苔薄白,脉浮无力。
治法为益气解表,方用参苏饮加减。
药物以人参、茯苓、甘草益气以祛邪;苏叶、葛根疏风解表;半夏、陈皮、桔梗、前胡宣肺理气、化痰止咳;木香、枳壳理气调中;姜、枣调和营卫。
表虚自汗者,加黄芪、白术、防风益气固表;气虚甚而表证轻者,可用补中益气汤益气解表。
凡气虚易于感冒者,可常服玉屏风散,增强固表卫外功能,以防感冒。
阴虚感冒阴虚津亏,感受外邪,津液不能作汗外出,微恶风寒,少汗,身热,手足心热,头昏心烦,口干,干咳少痰,鼻塞流涕,舌红少苔,脉细数。
治法为滋阴解表,方用加减葳蕤汤加减。
方中以白薇清热和阴,玉竹滋阴助汗;葱白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散风;甘草、大枣甘润和中。
阴伤明显,口渴心烦者,加沙参、麦冬、黄连、天花粉清润生津除烦。
二、咳嗽
1、咳嗽的分证论治
『外感咳嗽』
1)风寒袭肺
症状:
咳声重浊,气急,喉痒,咯痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
治法:
疏风散寒,宣肺止咳。
.
方药:
三拗汤合止嗽散。
方中用麻黄、荆芥疏风散寒,合杏仁宣肺降气;紫菀、白前、百部陈皮理肺祛痰;桔梗、甘草利咽止咳。
咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳;pt;痒甚者,加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒;鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍;若挟痰湿,咳而痰粘,胸闷,苔腻者,加半夏、茯苓、厚朴燥湿化痰;若表证较甚,加防风、苏叶疏风解表;表寒未解,里有郁热,热为寒遏,咳嗽音嘎,气急似喘,痰粘稠,口渴心烦,或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。
2)风热犯肺
症状:
咳嗽咳痰不爽,痰黄或稠粘,喉燥咽痛,常伴恶风身热,头痛肢楚,鼻流黄涕,口渴等表热证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
治法:
疏风清热,宣肺止咳。
方药:
桑菊饮。
方中桑叶、菊花、薄荷疏风清热;桔梗、杏仁、甘草宣降肺气,止咳化痰;连翘、芦根清热生津。
咳嗽甚者,加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气,化痰止咳;表热甚者,加银花、荆芥、防风疏风清热;咽喉疼痛,声音嘎哑,加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽;痰黄稠,肺热甚者,加黄芩、知母、石膏清肺泄热;若风热伤络,见鼻衄或痰中带血丝者,加白茅根、生地凉血止血;热伤肺津,咽燥口干,加沙参、麦冬清热生津;夏令暑湿加六一散、鲜荷叶清解暑热。
3)风燥伤肺
症状:
喉痒干咳,无痰或痰少而粘连成丝,咳痰不爽,或痰中带有血丝,咽喉干痛,唇鼻干燥,口干,常伴鼻塞,头痛,微寒,身热等表证,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮。
治法:
疏风清肺,润燥止咳。
方药:
桑杏汤。
方中桑叶、豆豉疏风解表,清宣肺热;杏仁、象贝母化痰止咳;南沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。
表证较重者,加薄荷、荆芥疏风解表;津伤较甚者,加麦冬、玉竹滋养肺阴;肺热重者,酌加生石膏、知母清肺泄热;痰中带血丝者,加生地、白茅根清热凉血止血。
另有凉燥伤肺咳嗽,乃风寒与燥邪相兼犯肺所致,表现干咳而少痰或无痰,咽干鼻燥,兼有恶寒发热,头痛无汗,舌苔薄白而于等症。
用药当以温而不燥,润而不凉为原则,方取杏苏散加减;药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散;紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。
若恶寒甚、无汗,可配荆芥、防风以解表发汗。
『内伤咳嗽』
1)痰湿蕴肺
症状:
咳嗽反复发作,尤以晨起咳甚,咳声重浊,痰多,痰粘腻或稠厚成块,色白或带灰色,胸闷气憋,痰出则咳缓、憋闷减轻。
常伴体倦,脘痞,腹胀,大便时溏,舌苔白腻,脉濡滑。
治法:
燥湿化痰,理气止咳。
方药:
二陈汤合三子养亲汤。
二陈汤以半夏、茯苓燥湿化痰;陈皮、甘草理气和中;三子养亲汤以白芥子温肺利气、快膈消痰;苏子降气行痰,使气降则痰不逆;莱菔子消食导滞,使气行则痰行。
两方合用,则燥湿化痰,理气止咳。
临床应用时,尚可加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气;胸闷脘痞者,可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰;若寒痰较重,痰粘白如泡沫,怯寒背冷,加干姜、细辛以温肺化痰;脾虚证候明显者,加党参、白术以健脾益气;兼有表寒者,加紫苏、荆芥、防风解表散寒。
症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。
2)痰热郁肺
症状:
咳嗽气息急促,或喉中有痰声,痰多稠粘或为黄痰,咳吐不爽,或痰有热腥味,或咳吐血痰,胸胁胀满,或咳引胸痛,面赤,或有身热,口干欲饮,舌苔薄黄腻,舌质红,脉滑数。
治法:
清热化痰,肃肺止咳。
方药:
清金化痰汤。
方中用黄芩、知母、山栀、桑白皮清泄肺热;茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳;麦冬养阴润肺以宁咳。
若痰热郁蒸,痰黄如脓或有热腥味,加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热;胸满咳逆,痰涌,便秘者,加葶苈子、风化硝泻肺通腑化痰;痰热伤津,咳痰不爽,加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。
3)肝火犯肺
症状:
上气咳逆阵作,咳时面赤,常感痰滞咽喉,咯之难出,量少质粘,或痰如絮状,咳引胸胁胀痛,咽干口苦。
症状可随情绪波动而增减。
舌红或舌边尖红,舌苔薄黄少津,脉弦数。
治法:
清肺泻肝,化痰止咳。
方药:
黄芩泻白散合黛蛤散。
方中青黛、海蛤壳清肝化痰;黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热;粳米、甘草和中养胃,使泻肺而不伤津。
二方相合,使气火下降,肺气得以清肃,咳逆自平。
火旺者加山栀、丹皮清肝泻火;胸闷气逆者加葶苈子、瓜蒌、枳壳利气降逆;咳引胁痛者,加郁金、丝瓜络理气和络;痰粘难咯,加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰;火热伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加北沙参、百合、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。
4)肺阴亏耗;
症状:
干咳,咳声短促,痰少粘白,或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,常伴有午后潮热,,手足心热,夜寐盗汗,口干,舌质红少苔,或舌上少津,脉细数。
治法:
养阴清热,润肺止咳。
方药:
沙参麦冬汤。
方中用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺以止咳;桑叶轻清宣透,以散燥热;甘草、扁豆补土生金。
若久热久咳,可用桑白皮易桑叶,加地骨皮以泻肺清热;咳剧者加川贝母、杏仁、百部润肺止咳;若肺气不敛,咳而气促,加五味子、诃子以敛肺气;咳吐黄痰,加海蛤粉、知母、瓜蒌、竹茹、黄芩清热化痰;若痰中带血,加山栀、丹皮、白茅根、白及、藕节清热凉血止血;低热,潮热骨蒸,酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、白薇等以清虚热;盗汗,加糯稻根须、浮小麦等以敛汗。
三、哮病
1、哮病定义
哮病是由于宿痰伏肺,遇诱因或感邪引触,以致痰阻气道,肺失肃降,痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。
发作时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚至喘息不能平卧为主要表现。
2、哮病的诊断
1)呈反复发作性,发无定时,以夜间为多,但有个体差异,发作与缓解均迅速,多为突然而起,或发作前有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
每因气候变化、饮食不当、情志失调、疲乏等因素而诱发。
2)发作时喉中哮鸣有声,呼吸困难,甚则张口抬肩。
不能平卧,或口唇指甲紫绀。
3)哮病的发作常有明显的季节性,一般发于秋初或冬令者居多,其次是春季,至夏季则缓解。
但也有常年反复发作者。
4)缓解期可有轻度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等症状,但也有毫无症状者;久病患者,缓解期可见咳嗽、咯痰、自汗、短气、疲乏、腰膝酸软等症状。
5)多与先天性有关,有反复发作史,有过敏史或家族史。
6)发作时,两肺可闻及哮鸣音,或伴有湿哕音。
7)血嗜酸性粒细胞可增高,痰液涂片可见嗜酸细胞。
8)胸部X线检查一般无特殊改变,久病可见肺气肿影象改变,查体可见肺气肿体征。
@平时如常人,或稍感疲劳、纳差痰多、
3、鉴别诊断
1)哮病与喘病都有呼吸急促的表现,哮必兼喘,而喘未必兼哮。
喘以气息言,以呼吸急促困难为主要特征;哮以声响言,以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。
哮为一种反复发作的独立性疾病,喘证并发于急慢性疾病过程中。
2)支饮虽然也有痰鸣气喘的症状,但多系部分慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成,病势时轻时重,发作与间歇界限不清,咳和喘重于哮鸣,与哮病间歇发作,突然发病,迅速缓解,哮吼声重而咳轻,或不咳,两者有显著的不同。
4、分证论治(尤其是发作期)
『发作期』
1)寒哮
症状:
呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸膈满闷如窒,咳不甚,痰少咳吐不爽,白色粘痰,口不渴,或渴喜热饮,天冷或遇寒而发,形寒怕冷,或有恶寒,喷嚏,流涕等表寒证,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。
治法:
温肺散寒,化痰平喘。
.
方药:
射干麻黄汤。
本方用射干、麻黄宜肺平喘,豁痰利咽;细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降逆;紫菀、款冬花、甘草化痰止咳;五味子收敛肺气;大枣和中。
痰涌喘逆不能平卧者,加葶苈子、苏子、杏仁泻肺降逆平喘。
若表寒里饮,寒象较甚者,可用小青龙汤解表化痰,温肺平喘。
若痰稠胶固难出,哮喘持续难平者,加猪牙皂、白芥子豁痰利窍以平喘。
若哮喘甚剧,恶寒背冷,痰白呈小泡沫,舌苔白而水滑,脉弦紧有力,体无虚象,属典型寒实证者,可服紫金丹。
本方由主药砒石配豆豉而成,有劫痰定喘之功,对部分患者奏效较快,每服米粒大5-10粒(<150mg),临睡前冷茶送下,连服5-7日;有效需续服者,停药数日后再服。
由于砒石大热大毒,热哮、有肝肾疾病、出血、孕妇忌用;服药期间忌酒,并须严密观察毒性反应,如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药;再者本药不可久用,且以寒冬季节使用为宜。
病久阳虚,发作频繁,发时喉中痰鸣如鼾,声低,气短不足以息,咯痰清稀,面色苍白,汗出肢冷,舌淡苔白,脉沉细者,当标本同治,温阳补虚,降气化痰,用苏子降气汤,酌配黄芪、山萸肉、紫石英、沉香、诃子之类;阳虚者,伍以附子、补骨脂、钟乳石等温补肾阳。
2)热哮
症状:
气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,张口抬肩,咳呛阵作,咯痰色黄或白,粘浊稠厚,排吐不利,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,舌质红,苔黄腻,脉弦数或滑数。
治法:
清热宣肺,化痰定喘。
方药:
定喘汤。
方用麻黄、杏仁宣降肺气以平喘;黄芩、桑白皮清肺热而止咳平喘;半夏、款冬花、苏子化痰止咳,降逆平喘;白果敛肺气以定喘,且可防麻黄过于耗散之弊;甘草和中,调和诸药。
全方合用,宣、清、降俱备,共奏清热化痰,宣降肺气,平喘定哮之功。
若痰稠胶粘,酌加知母、浙贝母、海蛤粉、瓜蒌、胆南星之类以清化热痰。
气息喘促,加葶苈子、地龙泻肺清热平喘。
内热壅盛,加石膏、银花、鱼腥草以清热,大便秘结,加大黄、芒硝通腑利肺。
表寒里热,加桂枝、生姜兼治表寒。
若病久热盛伤阴,痰热不净,虚实夹杂,气急难续,咳呛痰少质粘,口燥咽干,烦热颧红,舌红少苔,脉细数者,又当养阴清热,敛肺化痰,可用麦门冬汤。
偏于肺阴不足者,酌加沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母;肾虚气逆,酌配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等补肾纳气定喘。
若哮病发作时寒与热俱不显著,但哮鸣喘咳甚剧,胸高气满,但坐不得卧,痰涎壅盛,喉如曳锯,咯痰粘腻难出,舌苔厚浊,脉滑实者,此为痰阻气壅,痰气壅盛之实证,当涤痰除壅,降气利窍以平喘逆,用三子养亲汤加葶苈子、厚朴、杏仁,另吞皂荚丸以利气涤痰,必要时可加大黄、芒硝以通腑泻实。
若久病正虚,发作时邪少虚多,肺肾两亏,痰浊壅盛,甚至出现张口抬肩,鼻煽气促,面青,汗出,肢冷,脉浮大无根等喘脱危候者,当参照喘病之喘脱救治。
3)寒包热哮
治法:
解表散寒,清化痰热。
方药:
小青龙汤加石膏汤
4)风痰哮
治法:
祛风涤痰、降气平喘
方药:
三子养亲汤
5)虚哮
治法:
补肺纳肾,降气化痰
方药:
平喘固本汤。
『缓解期』
1)肺脾气虚
症状:
气短声低,动则尤甚,或喉中有轻度哮鸣声,咳痰清稀色白,面色觥白,常自汗畏风,易感冒,每因劳倦、气候变化等诱发哮病,舌淡苔白,脉细弱。
治法:
健脾益气,补土生金。
方药:
六君子汤
2)肺肾两虚.
治法:
补肺益肾。
方药:
生脉地黄汤和金水六君煎。
四、喘证
1、喘证的辩证要点
辨虚实可以从呼吸、声音、脉象、病势等辨虚实。
呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,伴有痰鸣咳嗽,脉象有力者为实喘;呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉象微弱者为虚喘。
2、喘证的分证论治
『实喘』
1)风寒袭肺
症状:
喘息,呼吸气促,胸部胀闷,咳嗽,痰多稀薄色白,兼有头痛,鼻塞,无汗,恶寒,或伴发热,口不渴,舌苔薄白而滑,脉浮紧。
治法:
散寒宣肺。
方药:
麻黄汤。
方中麻黄、桂枝宣肺散寒解表;杏仁、甘草利气化痰。
喘重者,加苏子、前胡降逆平喘。
若寒痰阻肺,见痰白清稀量多泡沫,加细辛、生姜、半夏、陈皮温肺化痰,利气平喘。
若得汗而喘不平,可用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫,利肺气。
若素有寒饮内伏,复感客寒而引发者,可用小青龙汤发表温里。
若寒邪束表,肺有郁热,或表寒未解,内已化热,热郁于肺,而见喘逆上气,息粗鼻煽,咯痰粘稠,并伴形寒身热,烦闷口渴,有汗或无汗,舌质红,苔薄白或黄,脉浮数或滑者,用麻杏石甘汤解表清里,宣肺平喘,还可加黄芩、桑白皮、瓜蒌、葶苈子、射干等以助其清热化痰。
2)痰热郁肺
症状:
喘咳气涌,胸部胀痛,痰多粘稠色黄,或夹血色,伴胸中烦热,面红身热,汗出口渴喜冷饮,咽干,尿赤,或大便秘结,苔黄或腻,脉滑数。
治法:
清泄痰热。
方药:
桑白皮汤。
方中桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热;杏仁、贝母、半夏、苏子降气化痰。
若痰多粘稠,加瓜蒌、海蛤粉清化痰热;喘不得卧,痰涌便秘,加葶苈子、大黄涤痰通腑;痰有腥味,配鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒,.化痰泄浊;身热甚者,加生石膏、知母、银花等以清热。
3)痰浊阻肺
症状:
喘而胸满闷窒,甚则胸盈仰息,咳嗽痰多粘腻色白,咯吐不利,兼有呕恶纳呆,口粘不渴,苔厚腻色白,脉滑。
治法:
化痰降逆。
方药:
二陈汤合三子养亲汤。
方中用半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰;苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。
可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气,以助化痰降逆。
痰浊壅盛,气喘难平者,加皂荚、葶苈子涤痰除壅以平喘。
若痰浊挟瘀,见喘促气逆,喉间痰鸣,面唇青紫,舌质紫暗,苔腻浊者,可用涤痰汤,加桃仁、红花、赤芍、水蛭等涤痰祛瘀。
4)表寒肺热
治法:
散寒泻热。
宣肺平喘
方药:
麻杏石甘汤
5)肝气犯肺
症状:
每遇情志刺激而诱发,发病突然,呼吸短促,息粗气憋,胸闷胸痛,咽中如窒,咳嗽痰鸣不著,喘后如常人,或失眠、心悸,平素常多忧思抑郁,苔薄,脉弦。
治法:
开郁降气平喘。
方药:
五磨饮子。
方中以沉香为主药,温而不燥,行而不泄,既可降逆气,又可纳肾气,使气不复上逆;槟榔破气降逆,乌药理氕顺降,共助沉香以降逆平喘;木香、枳实疏肝理气,加强开郁之力。
本证在于七情伤肝,肝气横逆上犯肺脏,而上气喘息,发病之标在肺与脾胃,发病之本则在肝,属气郁寒证。
因而应用本方时,还可在原方基础上加柴胡、郁金、青皮等疏肝理气之品以增强解郁之力。
若气滞腹胀,大便秘者又可加用大黄以降气通腑,即六磨汤之意。
伴有心悸、失眠者,加百合、酸枣仁、合欢花等宁心安神。
精神恍惚,喜悲伤欲哭,宜配合甘麦大枣汤宁心缓急。
本证宜劝慰病人心情开朗,配合治疗。
『虚喘』
1)肺气虚
症状:
喘促短气,气怯声低,喉有鼾声,咳声低弱,痰吐稀薄,自汗畏风,极易感冒,舌质淡红,脉软弱。
治法:
补肺益气。
方药:
补肺汤合玉屏风散。
方中人参、黄芪、白术补益肺气;防风助黄芪益气护卫;五味子敛肺平喘;熟地益精以化气;紫菀、桑白皮化痰以利肺气。
若寒痰内盛,加钟乳石、苏子、款冬花温肺化痰定喘。
若食少便溏,腹中气坠,肺脾同病,可与补中益气汤配合治疗。
若伴咳呛痰少质粘,烦热口干,面色潮红,舌红苔剥,脉细数,为气阴两虚,可用生脉散加沙参、玉竹、百合等益气养阴。
痰粘难出,加贝母、瓜蒌润肺化痰。
2)肾气虚
症状:
喘促日久,气息短促,呼多吸少,动则喘甚,气不得续,小便常因咳甚而失禁,或尿后余沥,形瘦神疲,面青肢冷,或有跗肿,舌淡苔薄,脉微细或沉弱。
治法:
补肾纳气。
方药:
金匮肾气丸合参蛤散。
前方温补肾阳,后方纳气归肾。
还可酌加仙茅、仙灵脾、紫石英、沉香等温肾纳气平喘。
若见喘咳,口咽干燥,颧红唇赤,舌红少津,脉细或细数,此为肾阴虚,可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。
如兼标实,痰浊壅肺,喘咳痰多,气急满闷,苔腻,此为“上实下虚”之候,治宜化痰降逆,温肾纳气,可用苏子降气汤加紫石英、沉香等。
肾虚喘促,多兼血瘀,如面、唇、爪甲、舌质黯黑,舌下青筋显露等,可酌加桃仁、红花、川芎等活血化瘀。
3)正虚喘脱
症状:
喘逆甚剧,张口抬肩,鼻翼煽动,端坐不能平卧,稍动则喘剧欲绝,或有痰鸣,咳吐泡沫痰,心慌动悸,烦躁不安,面青唇紫,汗出如珠,肢冷,脉浮大无根,或见歇止,或模糊不清。
治法:
扶阳固脱,镇摄肾气。
方药:
参附汤合黑锡丹。
参附汤益气回阳,黑锡丹镇摄浮阳,纳气定喘。
应用时尚可加龙骨、牡蛎、山萸肉以固脱。
同时还可加服蛤蚧粉以纳气定喘。
若呼吸微弱,间断难续,或叹气样呼吸,汗出如洗,烦躁内热,口干颧红,舌红无苔,或光绛而紫赤,脉细微而数,或散或芤,为气阴两竭之危证,治应益气救阴固脱,可用生脉散加生地、山萸肉、龙骨、牡蛎以益气救阴固脱。
若出现阴竭阳脱者,加附子、肉桂急救回,阳。
五、肺胀
1、定义
肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。
以喘息气促,咳嗽咯痰,胸部膨满,胸闷如塞,或唇甲紫绀,心悸浮肿,甚至出现昏迷,喘脱为临床特征的病证。
2、病机
病变首先在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心、肝。
因肺主气,开窍于鼻,外合皮毛,主表卫外,故外邪从口鼻、皮毛入侵,每多首先犯肺,导致肺气宣降不利,上逆而为咳,升降失常则为喘,久则肺虚,主气功能失常。
若肺病及脾,子盗母气,脾失健运,则可导致肺脾两虚。
肺为气之主,肾为气之根,肺伤及肾,肾气衰惫,摄纳无权,则气短不续,动则益甚。
且肾主水,肾阳衰微,则气不化水,水邪泛溢则肿,.J:
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凌心肺则喘咳心悸。
肺与心脉相通,肺气辅佐心脏运行血脉,肺虚治节失职,则血行涩滞,循环不利,血瘀肺脉,肺气更加壅塞,造成气虚血滞,血滞气郁,由肺及心的恶性后果,临床可见心悸、紫绀、水肿、舌质暗紫等症。
心阳根于命门真火,肾阳不振,进一步导致心肾阳衰,可呈现喘脱危候。
病理因素有痰浊、水饮、瘀血、气虚、气滞,它们互为影响,兼见同病。
痰饮的产生,初由肺气郁滞,脾失健运,津液不归正化而成,渐因肺虚不能布津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化,痰浊潴留益甚。
痰、饮、湿(浊)同属津液停积而成。
痰饮水浊潴留,其病理是滞塞气机,阻塞气道,肺不能吸清呼浊,清气不足而浊气有余,肺气胀满不能敛降,故胸部膨膨胀满,憋闷如塞。
痰浊水饮亦可损伤正气和妨碍血脉运行。
气虚气滞的形成,因气根于肾,主于肺,本已年老体虚,下元虚惫,加之喘
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