河北二级医院标准试行.docx
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河北二级医院标准试行.docx
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河北二级医院标准试行
河北省二级综合医院评审标准(试行)
河北省卫生厅
二〇一〇年二月
河北省二级综合医院评审标准的若干说明
《河北省二级综合医院评审标准》是根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理办法》、《医院管理评价指南》(2008年版),结合河北省医院管理的实际情况制定的.该标准以《医院管理评价指南》(2008年版)内容为框架,包括三部分内容:
第一部分单项否决标准,共8条,医院经核实存在1条,即否决,在一个评审周期内不能参加评审。
(二)第二部分基本准入标准,共8条,医院经核实存在1条,暂缓参评1年。
第三部分综合评分标准,标准分七部分,25项,233小项评审标准,466条评审要素,计1000分,经评审在900分(含900分)以上,可评二级甲等医院,经评审在850分(含850分)至899分,可评二级乙等医院,849分以下为不合格。
二级医院是城乡卫生医疗网络的主体,是目前政府改革的重点,评审中在强调医院公益性的基础上又突出几个重点问题,加重了依法治院、数字化医院、医疗技术、医院感染控制、临床护理、重症医学科、手术室、供应室、医疗服务安全的质量管理以及医院文化建设10方面的评分比重。
在评审方法上即重视宏观控制,又强调注重细节,多采用查资料、暗访、追踪观察,现场询问,现场考核、调查问卷、个别座谈,实地参与查房、手术,了解操作的全过程等方式,将每个评审要素查严、查实,反映医院管理的真实水平
每个评审要素分值扣完后不再追加扣分。
第一部分单项否决指标
第二部分基本准入指标
第三部分综合评分指标
一、医院管理(225分)
(一)依法执业(20分)
(二)组织机构和管理(20分)
(三)人力资源管理(15分)
(四)应急管理(10分)
(五)信息管理(75分)
(六)财务与价格管理(40分)
(七)后勤保障管理(15分)
(八)医疗仪器设备管理(10分)
(九)院务公开管理(20分)
二、医疗质量管理与持续改进(585分)
(一)医疗质量管理组织(15分)
(二)实施全程医疗质量管理与持续改进(30分)
(三)医疗技术管理(58分)
(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进(382分)
1、住院管理与持续改进(20分)
2、手术治疗质量管理与持续改进(25分)
3、门诊工作医疗质量管理与持续改进(20分)
4、急诊医疗质量管理与持续改进(30分)
5、重症医学科医疗质量管理与持续改进(20分)
6、感染性疾病科管理(10分)
7、临床检验质量管理与持续改进(40分)
8、病理质量管理与持续改进(15分)
9、医学影像质量管理与持续改进(25分)
10、药事质量管理与持续改进(40分)
11、输血质量管理与持续改进(20分)
12.医院感染管理与持续改进(60分)
13.病案质量管理与持续改进(10分)
14、核医学科质量管理与持续改进(12分)
15、麻醉质量管理与持续改进。
(20分)
16、功能科质量管理与持续改进(15)
(五)护理质量管理与持续改进(100分)
1、护理管理组织(10分)
2、护理人力资源管理(15分)
3、护理质量(15分)
4、临床护理管理(20分)
5、危重症患者护理管理(18分)
6、护理差错报告和管理制度(10分)
7、手术室与中心供应室的管理(12分)
三、教学与科研(20分)
四、医院安全(55分)
(一)医疗服务安全与患者安全目标(35分)
(二)建筑、设备、设施安全(10分)
(三)危险物品及要害部门安全(10分)
五、医院服务(60分)
(一)维护患者合法权益(20分)
(二)服务行为和医德医风(20分)
(三)服务环境和服务流程(10分)
(四)医院文化建设(10分)
六、医院绩效(55分)
(一)社会效益(35分)
(二)工作效率(10)
(三)经济运行状态(10)
七、医院部分统计指标(15分)
一、河北省二级医院评审单项否定标准
项目
否定标准
评价方法
评价结果
1.违反《医疗机构管理条例》等有关法律法规,存在无证行医、超范围行医、医疗机构执业许可证未按时校验其中一项。
查住院病历、门诊科室,与《医疗机构执业许可证》对照,核定执业范围,查卫生行政部门校验后的批准文件。
有□无□
2.本院的卫生技术人员有2人以上(含2人)不具有合法执业资格。
查人事科提供的人员花名册,人事科提供的医师、护士执业资格证书原件,医师、护士网上注册资料。
查6个科室人员是否具备任职资格。
有□无□
3.在省、市有关媒体上发布违反规定的医疗广告。
查评审前6个月在本地主要新闻媒体作医疗广告情况。
有□无□
4.违反《献血法》、《临床用血管理办法》有关规定,存在医院私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象。
查50份输血病历,查供血机构有关资料,向患者咨询,检查输血科有关资料。
有□无□
5.因管理不善,在评审前2年发生50万元(含50万元)以上经济损失的重大事故。
查当地安全生产部门,卫生行政部门记录,院长办公会记录,财务科帐目。
有□无□
6.评审前2年医院发生经省市医疗事故技术鉴定委员会认定的、负有完全或主要责任的、一级以上医疗事故,或发生医疗事故经济赔偿在10万元以上隐瞒不报的。
查省、市医疗事故鉴定委员会的事故鉴定记录,鉴定结论;查医院关于事故鉴定上报材料,查财务科帐目。
有□无□
7.手术室、供应室、重症监护室一项不达标。
按手术室、供应室、重症监护室标准评价。
有□无□
8.承担对一级医院对口支持工作,完成政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务。
向当地政府了解情况,去受援单位座谈,查相关资料
有□无□
二、河北省二级医院评审基本准入标准
项目
准入标准
评价方法
评价结果
1.经卫生行政部门批准的医院设置床位在100张床以上。
(含100张床)
查卫生部行政部门批准的文件。
有□无□
2.评审前六个月的平均住院日在15日以内。
查医院统计报表.
有□无□
3.评审前1个月患者满意度在90%(含90%)以上,社会满意度85%(含85%)以上。
向住院患者、门诊患者各发放100张调查表,向社会有关管单位发放100张调查表,召开不同形式座谈会。
有□无□
4.二级甲等医院重点专科项目必须完成90%以上,二级乙等医院重点专科项目必须完成85%以上。
查评审前一年的病历登记。
有□无□
5.甲级病历率在90%以上(含90%)。
查评审前一年的病历,到病案室随机抽取200份病历检查后计算。
有□无□
6.医院床位:
护士>0.4。
查人事科职工花名册,到急诊、重症监护室进一步落实。
有□无□
7.药品收入占医院总收入≤50%
查医院评审当年的会计帐目。
有□无□
8、二级甲等医院获得市(厅级)科学进步一等奖1项或二等奖2项,乙等医院或市(厅级)二等奖一项或三奖2项。
查奖励证书
有□无□
三、河北省二级综合医院评审综合评分标准
一、医院管理225分
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
得分
(一)依法执业20分
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动,制定本院落实相关法律法规的措施。
2、为贯彻医疗卫生法律、法规,院领导要学法、懂法、依法治院,为职工提供普法教育材料,定期培训、提高知晓率。
3、杜绝出租、承包或变相出租、承包科室,发布虚假医疗广告。
4严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范。
5、各诊疗岗位均由具备法定资质的卫生专业技术人员为病人提供诊疗服务,不超范围执业,无非卫生专业技术人员执业。
6按时申请医疗机构校验。
4
6
1、查资料。
抽查落实4个医疗卫生法律法规的具体措施。
2、查医院编辑常用的法律、法规汇编,培训记录;抽取院领导和8名职能科室主任考试,询问10名职工对法律法规知晓情况。
3、在否决指标检查。
4、在否决指标检查。
5、在否决指标检查。
6、在否决指标检查。
1、一个法律法规没有落实记录扣1分。
2、无汇编扣1分,未培训扣1分,知晓度低于95%一人扣0.5分,领导班子及职能科室主任考试,1人低于70分扣0.5分。
3、在否定指标扣分。
4、在否定指标扣分。
5、在否定指标扣分。
6、在否定指标扣分。
河北省二级综合医院评审综合评分标准
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
得分
2.认真贯彻医疗卫生法律、法规和规章。
7.医院有适应当前医院工作需要的、装订成册、健全的工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作常规。
。
。
4
7.查资料,查落实情况。
7、未装订成册扣1分;三项中缺一项扣1分;不健全或不符合实际的扣1分;未落实或落实不到位的扣1分。
3.医院会议制度健全,包括时间、内容、主持人。
请示报告制度健全,报告及时。
8、、院长办公会每月1次。
9、.院周会每星期1次。
10、发生重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告。
2
2
2
8.查会议记录。
9.查会议记录。
10.查报告的内容、时间、程序。
8.评审少1次扣1分。
9.评审前3个月少1次扣1分。
10.时间不及时扣1分,内容不全扣1分。
(二)组织机构和管理20分
1、医院管理组织机构设置合理,满足管理工作需要。
1.床位数:
二级医院≥100张.
2.医院人员配备,床位与卫技人员比二级甲等为1:
1.3-1.5.二级乙等为1:
1.2;护理人员占卫技人员的50%以上;医技人员占职工总数≥70%;床位:
护士≧0.4。
3.二级医院职能科室应设办公室、政工科、信息科、财务科、医教科、护理部、预防保健科、后勤保障科(包括设备科)。
4.临床科室:
一级科室必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、家庭病房科、麻醉科、康复科、感染疾病科。
2
1.查卫生主管部门批准文件
2.查人事科花名册(包括延聘、返聘、合同制人员)。
3、实地考察或查资料。
4、实地考察或查资料。
1.不达到标准延迟一年参评
2.人员结构比例不达标扣1分;
护理人员比率每降0.1%扣1分;医技人员≤75%扣2分。
3、少一科室扣1分。
4、缺一科扣1分。
河北省二级综合医院评审综合评分标准
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
得分
5.二级科室:
(1)内科从心血管、呼吸、消化、血液、内分泌、肾病、神经内科等专科选四个专业;外科外科从胸外科、普外科、神经外科、骨科、泌尿外科中选三个专业;二级甲等再增设一个专科;妇产科应设妇科、产科;儿科应设呼吸科。
6.医技科室应设:
检验科(含输血科)、影像科、功能科、病理科、手术室、药剂科、营养科、消毒供应室。
7.医院管理组织设医院质量管理委员会,病案管理委员会、药事管理委员会,医院信息领导小组、医院控制感染委员会、医院学术委员会、医院行风建设领导小组,医院公共卫生应急领导小组.
1
1
1
2
5.实地考察二级甲等每科床位≧15张,二级乙等每科床位≧10张
6.现场查看政工科资料。
7.查各组织的人员组成名单,工作计划,活动记录。
5.缺一科扣0.1分,每一科床位不达标扣0.1分。
6.缺一科扣0.1分。
7.缺一个组织扣0.2分,无工作计划,每一个组织扣1分,一个组织未开展活动扣1分。
河北省二级综合医院评审综合评分标准
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
得分
2.有完整的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
8.医院对职能科室有明确的岗位职责与决策执行机制,认真考核,实行管理问责制。
9.医院制定各类人员的工作职责,相关职能科室经常对各类人员进行考核。
1
1
8.查资料,考核5名职能科室的科长的职责。
9.抽查30名职工对职责知晓情况。
8.没有职能科室人员职责扣0.5分,1名科长不知道自己职责扣0.5分。
9.未制定岗位职责扣1分,1人职工不知晓职责0.1分。
3.实行院长负责制,建立科学决策机制,“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院级领导把主要精力用于医院管理工作,推进医院管理职业化进程。
10.医院重大决策、重要岗位干部任免、重要项目和大额度资金使用等“三重一大”事项必须经集体讨论决定;有“三重一大”相关决策机制。
11.医院院长是医疗质量和安全的第一责任人,定期(每季度不少于1次,重大问题随时研究)针对医院内涵建设、医疗质量和安全要求进行专题研究。
12.院长能用先进技术与方法进行管理将主要精力用在医院的管理工作上。
13.院级领导按要求参加医院管理专业培训,指导医院管理工作。
14.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%。
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10.抽查重要项目、大型设备购置、干部任免等资料。
11.查阅院长办公会、党委会、院周会记录和医院年度工作总结等数据。
12.询问院长管理新理念,召开座谈会.
13.查阅证书或有关证明材料。
14.问卷调查。
召开座谈会。
10.未经集体讨论决定三重一大问题扣1分。
11.专题研究医院管理、医疗质量次数每季度少于1次的扣0.5分。
12.医院管理理念陈旧,管理模式落后扣1分,院长没有将80%时间用在管理上扣1分。
13.未参加培训的一人扣1分。
14.满意度低于80%,每降低1%扣0.5分。
河北省二级综合医院评审综合评分标准
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
得分
4.建立院、科两级管理责任制,院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫生政策,至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训,不断提高科学管理水平。
15.院、科两级管理组织健全,有与各科室负责人管理责任制目标。
16.院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫生政策。
1
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1
15.查阅医院组织机构文件、职能部门和科室工作记录。
16.提问1名院级领导,4个职能部门负责人。
15.未建立院、科两级管理责任制,扣1分;内容不明确扣1分;有1个科室未落实扣1分
16.有1人不了解扣0.2分。
5.制定年度工作计划和中、长期发展规划,内容包括学科建设和人才梯队建设,并组织实施。
17.医院有完整的年度工作计划和十一五发展规划,并经职代会审议通过。
18.确定医院发展目标,经营方针与策略,各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法。
19.医院和社区共同制定计划,以满足社区医疗护理需要并落实。
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17.查阅文件,看计划的科学实用性,查职代会审议资料。
18.查书面材料,抽查3名管理干部对目标的了解。
19.查文件,到社区争取意见。
17.无计划、规划扣1分,未经职代会审议扣1分。
18.计划中目标不明确扣1分,管理干部对目标不清楚1人扣0.5分。
19.无计划1分,未实施扣1分
三、人力资源管理15分。
1.有适宜的人力资源配置方案,落实岗位职务聘任制,卫生专业技术人员学历和专业结构合理,满足医院功能任务和管理的需要。
1、医院应制订各科室人力资源配置原则与具体实施方案,方案结构合理,精简高效。
1
1.查阅数据。
1.无配置原则与方案扣1分,方案结构不合理扣1分。
河北省二级综合医院评审综合评分标准
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
得分
2.二级专科学科带头人必须是付高职以上职称。
二级甲等医院护士长必须是付高职以上职称,二级乙等医院护士长具备主管护师以上职称。
具备大专学历
3.聘用的医师结构合理,主任医师:
副主任医师:
主治医师:
医师=1:
4:
8:
7
4.医技人员大专以上学历≥30%。
2
1
1
1.查人事科职工花名册,及有关资料。
3.抽查三个临床科室。
4.抽查三个医技科室。
2.配置不符合要求的各扣0.5分。
3.一个科室医师低于标准扣1分。
4.一个科室技师低于标准扣1分。
2.建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系,落实医师考核办法,建立专业技术档案。
5.有各类专业技术人员资质认定、考核、评价的标准和程序,建立准入、考核、评价体系,每三年对医生资质(技术能力、服务质量、职业道德)进行一次重新审核评估。
6.建立卫生技术人员文凭、注册、执业证等档案。
7.有落实《河北省医师定期考核实施细则(试行)》具体措施。
2
1
1
5.查阅数据和有关记录。
6.查阅数据和有关记录。
7.查阅资料和有关记录。
5.无评价体系扣1分,每三年未对医师资质进行重新评估一人扣0.2分。
6.无档案的一人扣0.2分。
7.无具体措施,扣1分。
河北省二级综合医院评审综合评分标准
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
得分
3.建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
8.有卫生专业技术人员岗前培训制度和继续教育、梯队建设措施,普及率≥90%。
9.院医师规范化培训符合要求
1
8.查阅有关文件和记录;查看财物报表的继教投入情况,并实地查看设备设施。
9.抽3个科室各1人。
8.无制度措施扣1分,无计划、项目各扣1分,资源投入不合理扣1分。
9.培训不符合要求扣1分
4.加强重点学科建设和人才培养,建立学科带头人选拔机制。
10.有重点学科发展规划,有重点学科人才培养计划和具体措施,学科建设专项资金支持到位(主要指医院自身投入,二级医院不少于5万元)。
11.加强重点学科建设和人才培养,建立学科带头人选拔与激励机制,重点专科要求:
重点科室二级甲等≧2,乙等≧1,每个重点专科设有10张床,学科带头人具备副高职称。
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10.查阅医院重点专科的学科发展规划、措施等资料。
11.查阅医院学科带头人选聘的制度和评价资料。
抽查3个重点专业学科,查阅学科带头人的有关资料和了解社会兼职情况。
10.无学科带头人选拔与激励机制扣1分;无重点专科的学科规划和措施扣1分;专业人才梯队结构不合理、学科建设专项资金支持不到位各扣1分。
11.无制度本项不得分,有制度但未进行评价扣1分,学科带头人不符合要求的扣1分。
5.建立激励和奖惩制度,完善医院奖金分配综合目标考核机制,实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
12.医院应建立岗位聘任管理组织,规范专业技术职务聘任程序,严格聘任考核制度。
13.绩效工资的原则、标准、程序公开透明;有按岗位、工作量、服务质量和工作绩效的考核指标体系。
1
1
1
12.查阅有关资料和文件。
13.查阅绩效工资制资料,核实3个月绩效工资分配数据。
12.无聘任制度、程序或未实行聘任扣1分;制度不健全扣1分;未进行聘任考核扣1分。
13.未实行绩效工资扣1分,指标体系不健全扣1分。
河北省二级综合医院评审综合评分标准
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
得分
四.应急管理10分
1.有突发事件(突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练。
1.有应对各种突发事件应急预案(包括突发公共事件医疗卫生救援应急预案,,突发火灾、停电、停水、地震等自然灾害和大规模医院感染灾害事故等)。
2.卫生救援组织健全,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ响应措施具体,落实到位。
3.医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。
4.按期组织医务人员开展相关突发事件演练。
0.5
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0.5
1
1.查阅有关文件和资料。
查信息系统、急救系统、物质贮备、交通保障备战情况。
2.查急救指挥系统,专家组名单,4级响应方案。
3.抽查2个预案,询问3名人员知晓情况。
4.查记录。
1.少一种预案扣0.2分,重点备战情况未落实各扣0.3分。
2.一项不健全扣1分。
3.有1人对预案内容或处理程序不熟练扣0.1分。
4.未演练扣1分。
2.承担突发事件紧急医疗救援任务。
5.积极参加当地组织的应对突发公共卫生事件和灾害事故的医疗急救培训,并组织完成院内培训。
6.在参评审前2年突发公共卫生事件应急救援中能圆满完成任务。
7.严格执行各级政府制定的应急预案,服从政府和卫生行政部门指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务。
8.物资储备符合要求;紧急状态下通讯联络畅通
1
1
1
1
5.查有关培训资料。
6.查阅评审前2年处理突发公共卫生事件的记录,咨询卫生行政部门的评价。
7.询问卫生行政部门。
8.实地查看物资贮备情况(物资、药品、器械等),模拟紧急情况下通讯联络。
5.未参加或组织医疗急救培训各扣1分。
6.工作组织不利扣1分,卫生行政部门评价不好扣1分。
7.不服从卫生行政部门调遣单项否决。
8.物资贮备不足、通讯联络不通畅各扣1分。
河北省二级综合医院评审综合评分标准
项目
评审标准
评价要素
分
评分方法
扣分标准
得分
3.及时、妥善处理医院突发事件。
9.建立应急管理组织,制定应急管理手册医院发生突发事件领导靠前指挥,提高决策效率,加速抢救进程。
10.急救队伍迅速到位,抢救正确,转运快速安全,及时发布信息。
11.开展脆弱性分析定期进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。
1
1
1
9.查组织人名单及手册内容查应急事件领导指挥记录,咨询有关人员。
10.模拟突发事件进行考核。
11.查看风险评估记录及评估出的风险处理预案。
9.无组织扣0.5分,无手册扣0.5分,领导指挥不利扣1分.
10.达不到要求扣1分。
11、未进行风险评估扣1分,无预案扣1分。
五、信息系统
75分
1、医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》,满足医院管理和临床工作需要。
1、成立以院长为核心的信息化建设领导小组和负责信息管理专职机构,建立各部门的组织协调机制,制定信息化中长期发展规划。
4
1.查相关档。
1.无医信息化领导小组扣1分无规划扣1分,无专职机构扣1分,未建立协调机制扣1分。
2.医院HIS系统功能齐全,符合卫生部相关准入规定,包括、门急诊挂号、门急诊划价收费、住院病人入出转管理、住院收费、药品管理、物资管理、设备管理、财务与经济核算管理、病案管理、医疗统计、院长综合查询、医学检验、重症监护等子系统,每个子系统满足临床需要。
建立医生、护士工作站,
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