健康险核保与业务操作要点..ppt
- 文档编号:15167657
- 上传时间:2023-07-02
- 格式:PPT
- 页数:47
- 大小:2.63MB
健康险核保与业务操作要点..ppt
《健康险核保与业务操作要点..ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《健康险核保与业务操作要点..ppt(47页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
健康险核保与业务操作要点2012.3,纲要,2,概念及核保原理,疾病保险:
指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险医疗保险:
指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险;医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险失能收入损失保险:
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险护理保险:
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理支出提供保障的保险,健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式,对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
(引自健康保险管理办法),概念及核保原理,健康保障委托管理:
是指保险公司接受政府部门、企事业单位等团体客户的委托,为其提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销等服务,收取管理费用,不承担委托基金运营风险的业务(目前尚不能开展,如何变通?
)第三方服务:
指为保险公司保险客户提供健康管理、案件处理、咨询等服务,通过专业的第三方管理可以提供各种医疗服务和管理,从而帮助保险公司提升服务水平、控制风险,短期健康保险:
是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
财险公司只能经营短期健康保险,不能经营一年以上长期健康保险,健康保险统计制度业务分类标准,专项业务指新农合、新农合补充、城镇职工基本医疗、城镇职工补充医疗、城镇居民基本医疗、城镇居民补充医疗、医疗救助、企事业团体补充医疗八项业务,业务系统中对应设置新农合、城镇职工补充、城镇居民补充、企事业团体补充、其他,概念及核保原理,公司健康险分类,概念及核保原理,核保人应全面、准确把握基本原则和标准,在公司核保规则允许范围内评估风险,同时,要不断积累经验,采取合理的处理方式,灵活应对业务需求,支持业务发展。
这些处理方式主要包括:
根据数据经验调整费率、根据需求要点调整方案、在属于规则灵活运用允许范围内、风险可控前提下调整承保方式等,核保基本原则,概念及核保原理,核保就是风险选择的过程。
包括选择、分类、决定三个步骤一是风险选择,即识别和评估投保体的风险程度二是风险分类,即根据每一个体的损失机率将其归入相应的风险类别三是核保决定,即确定承保条件。
承保条件主要包括保险责任范围、保险金额、保险费率、免赔率(额)、投保方式、销售渠道、费用水平、操作模式、后续服务管控等-根据授权在权限范围内开展核保工作,超权限业务应上报上一级核保人员处理,核保原理及步骤,概念及核保原理,一般核保流程,符合承保条件,不符合承保条件,确定信度因子,根据团体的规模、既往赔付情况、平均年龄、既往症严重程度等,可对团体中有既往症被保险人采取:
正常入保、加费承保、延期承保、既往症除外、既往症限额、既往症被保险人除外、拒保等核保决定,概念及核保原理,业务背景与资料收集
(一)新保业务,
(二)续保业务:
保险期间届满前三个月着手准备续保事宜,概念及核保原理,健康风险因素健康风险是健康险核保的核心内容1.年龄:
一般而言,伤病率在年龄间的分布基本出现“U”形,年龄大的被保险人有较高的伤病率。
团体健康保险则需要考虑团体的年龄分布情况2.性别:
不同性别的疾病谱、发生率、治疗时间、康复时间都有所不同3.疾病性质:
疾病性质决定了用药、疗程、愈后4.既往病史:
即投保前及投保时已经存在的身体器官上的病症,包括所患疾病或体检时所发现的身体的不良机能状态和症状表现。
核保人员要从被保险人既往所患疾病的病程长短、发病次数和疗效等多个方面分析以上因素的影响5.疾病转归:
核保人员必须清楚了解疾病的转归及愈后才能给出适当、合理的核保条件6.家族病史:
家族病史异常者对某些特定疾病有较高的罹患率,在一定程度上增加了健康危险7.习惯与嗜好:
核保人员在评估被保险人潜在的健康风险时,必须对其具有的某些习惯和嗜好加以考量,概念及核保原理,核保要素,概念及核保原理,保险方案遵从设计合理、利于风险管控、方便实物操作原则
(一)被保险人为出境人员时,不承保住院医疗、住院津贴、重大疾病等健康险种
(二)定额给付类健康险以及疾病保险:
保额及保险层级设计,重点是根据要求提供个人健康告知书或/和个人体检报告书(三)费用补偿类健康险应着重分析客户需求关键点。
保额、赔付比例、次限额、就诊次数限制、费用分项限制、次免赔限制、年免赔限制等,原则是被保险承担一定比例合理医疗费用,控制医疗消费(四)针对转保业务承担既往症责任,或者投保人提出取消相关承保限制的要求,应慎重,在确认转保并非因为历史赔付差的因素后,原则上可以接受(五)赔付比例:
通常不高于90%(六)根据客户经济收入水平、平均次医疗费用、个人承担合理比例医疗费用等因素选择次免赔额或年免额及具体数额,次免赔额对防范道德风险、控制医疗费用的效果通常强于年免赔额,概念及核保原理,保险金额1、确定方式投保人在投保时须明确被保险人的等级划分方式,一次投保只能选择一种等级划分方式,且一般最多只能有五个不同等级.具体有以下几种方式:
统一无区分、按职务区分、按工资区分、按照工种区分2、保险金额的控制要点1)团体业务保险金额由投保人根据需要结合上述原则确定,不应由成员自由选择2)健康险业务保险金额的确定还要考虑以下几点特殊因素:
一是被保险人是否有基本医疗以及基本医疗的保障程度、使用情况等。
一般各类保障程度越高,风险控制难度越大。
对于医疗卫生、教育等特殊行业,门诊保额应从严控制,免赔应提高。
二是各项保险金额的确定是否合理,如被保险人的住院日津贴不超过其税后日收入的70,健康险核保注意要点,费率厘定应遵循三个原则:
充足性、公平性、竞争性一、小团体:
以条款费率和核保规则为主,兼顾历史数据二、大团体:
以历史数据为主,兼顾条款费率和核保规则三、政府合作类业务:
没有固定费率,依靠数据测算四、费率浮动:
结合既往承保情况、团体人员变化、年龄构成、所在地域等因素进行浮动经验费率优于表定费用五、费率浮动规则:
除城镇职工、城镇居民、新农合补充医疗险、全球医疗保险、大中华医疗保险、健生住院团体医疗保险、失能保险、境外留学生保险外,其他健康险实际承保时可参照下表调整承保费率,健康险核保注意要点,健康告知
(一)团体投保单中有告知异常的项目
(二)延迟投保的人员。
(三)退保后再投保的人员。
(四)对于特殊健康险业务,保险合同生效后要求增加保额、增加人员的(五)根据具体险种核保规则的规定以及核保人认为需提供的其他情形,健康险核保注意要点,大地福宁高额补充团体医疗保险
(一)被保险人1、原则上,凡已参加当地基本医疗保险的个人均可作为被保险人。
谨慎开展退休人员占比超过30%(含)的业务2、由政府部门或社会团体组织统一投保的业务,投保人数不低于1000人3、参保率原则上不低于80%
(二)保险责任1、所有被保险人只能选择同一起付线,且与当地基本医疗保险的封顶线一致2、保险责任范围一般不包括乙类项目(含药品)个人按比例先自付部分的费用、自费部分的费用、不属于当地基本医疗政策范围内的医疗费用。
3、所有被保险人保险金额应当一致,且原则上最高不超过50万元。
给付比例原则上不高于90%。
(三)保险费率条款费率为标准费率,仅供参考,该条款主要用于政府渠道业务,一般不附加其他健康险。
核保人测算费率时应依据精算预估赔付率不超过85%。
精算预估赔付率加销售费用不超过91%的原则,健康险核保注意要点,大地福宝新型农村合作补充住院医疗保险
(一)被保险人:
1、。
须以家庭为单位投保,不接受个人投保。
谨慎开展55岁以上人员占比超过30%(含)的业务。
2、由政府部门或社会团体组织统一投保的业务,投保人数原则上不低于1000人3、参保率原则上不低于60%。
(二)保险责任所有被保险人保额应当一致,且原则上最高不超过30万元,给付比例原则上不高于85%大地福祥城镇居民补充住院医疗保险
(一)被保险人:
该业务被保险人具有18岁以下人员和50岁以上人员占大多数、18-50岁青壮年占少数的特点。
因此,18岁以下人员占总参保人数比争取高于50%。
谨慎开展仅针对50岁以上人员的业务
(二)保险责任保险金额应当一致,且原则上最高不超过40万元。
给付比例原则上不高于90%,健康险核保注意要点,大地福和城镇职工补充住院团体医疗保险
(一)被保险人1、参加了当地基本医疗保险、1670周岁且身体健康的团体员工(团体中如有超70岁人员,应附加年龄扩展特约保险条款险。
被保险人的平均年龄一般不超过40周岁。
参保团体中60周岁以上人员占比一般小于20%2、附属被保险人应身体健康、能正常工作、学习或生活,仅限于配偶及子女3、投保人数原则上不低于100人4、投保人全额负担保险费时,符合投保条件者均需参加。
被保险人自负部分保险费时,参加人数须达到可保人数的75%
(二)保险责任1、保险责任包括个人补充住院医疗保险责任、公共补充住院医疗保险责任。
在投保个人补充住院医疗保险责任的基础上,投保人可选择投保公共补充住院医疗保险责任2、保险方案的组合有一段+二段+三段、二段+三段、二段。
限制单独承保一段、三段、一段+三段3、每一被保险人的保额一般不高于20万元给付比例一般不高于90%,且三段给付比例二段保险比例一段给付比例,或一段、二段、三段给付比例相同(三)投保团体须填写集体健康告知书,集体健康告知书回答“有”的,须由被保险人填写个人健康告知书,健康险核保注意要点,大地安康女性团体疾病保险
(一)被保险人:
身体健康,能正常工作、劳动或生活的投保人所属女性人员及所属男性人员的配偶
(二)每一被保险人最低保额为5千元,最高保额一般不超过50万元。
投保人投保安康女性团体疾病保险,同时投保大地团体重大疾病保险,累计保险责任一般不超过50万元(三)被保险人健康告知书要求,健康险核保注意要点,大地附加安康女性团体疾病特约保险
(一)增减女性疾病约定:
投保人和保险人可约定增加或者减少纳入大地安康女性团体疾病保险保障范围的女性疾病种类
(二)区别女性疾病保险金额约定:
投保人和保险人可约定每一种女性疾病对应的保险金额(三)投保人与保险人约定每一种女性疾病对应的保险金额时,团体中同一层级的所有被保险人约定应一致。
每一被保险人每一种女性疾病对应的保险金额最低为5千元,最高一般不超过50万元,且不同女性疾病对应保险金额的累计保额一般不超过50万元。
原位癌对应的保险金额最高不超过其他女性疾病对应保险金额的50%(四)投保人投保安康女性团体疾病保险,同时投保大地团体重大疾病保险,累计保险责任一般不超过50万元(五)对已经发生保险金给付的被保险人,保险责任终止,并在续保时予以剔除,健康险核保注意要点,大地团体重大疾病保险1、身体健康,能正常工作或生活的人员,经保险人同意可作为本合同的主被保险人;其身体健康,能正常工作或生活的配偶,以及其出生满30日、身体健康的子女,经保险人审核同意后可作为保险合同的附属被保险人2、帕金森氏病的最高投保年龄为59周岁,若超过59周岁,须在特别约定中注明帕金森氏病为除外责任3、每一被保险人的保险金额一般不超过50万元,最低不低于5千元。
投保人投保大地团体重大疾病保险,同时投保安康女性团体疾病保险,累计保险责任一般不超过50万元4、健康告知,健康险核保注意要点,大地福安住院团体医疗保险1、未参加当地基本医疗保险,身体健康,能正常工作、劳动或生活,且未参加社会基本医疗保险的人员,能正常工作、劳动和生活的配偶,出生满30日、身体健康的子女2、患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全级或者级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(期以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神病、癫痫病、法定传染病、性传播疾病或者正患病住院及因病全休、半休者,不得作为本合同的主被保险人或附属被保险人3、被保险人平均年龄一般应不超过40周岁。
参保团体中60周岁以上人员占全体参保人员的比例一般应小于25%4、赔付范围一般不包括个人按比例先自付部分的费用、自费部分的费用、不属于当地基本医疗保险政策范围内的医疗费用5、每一被保险人的一般最低保额为5千元,最高保额为10万元。
附属被保险人的保额及赔付比例不高于主被保险人。
给付比例原则上不高于90%6、健康告知,健康险核保注意要点,大地孕产保健疾病保险1、原则上要求与计生委、卫生局等政府部门合作,采取地区统保的方式开展业务2、参保人数及参保率。
参保人数一般不低于1000人,符合条件的孕妇应全员参保3、被保险人分娩身故保险责任保额原则上最低为1万元,最高为10万元。
附属被保险人出生后身故保险责任保额原则上最低为1千元,最高为5千元。
附属被保险人出生缺陷保险责任保额原则上最低为1千元,最高为3万元4、优先采用保费由政府统一缴纳方式5、低于条款基准费率的业务需上报总公司审批同意后方能开展6、上报总公司资料中应提供当地市场情况及分析报告,报告中应包括当地以往二个自然年度平均每个年度怀孕及分娩人数、怀孕及分娩人群中死亡人数、新生婴儿死亡人数、新生婴儿不同出生缺陷的发生率等数据。
实际承保费率应根据当地发生率等数据调整确定7、对于通过计生委、卫生局等政府部门渠道开展的业务,应签署保险协议,协议中应明确适用条款、保险责任、保险期间、投保流程(包括保险费的缴纳方式)、保险事故通知、索赔流程等重要事宜,健康险核保注意要点,大地附加福瑞门诊急诊团体医疗保险1、凡在职员工在100人以上的金融、证券、高科技等一、二类行业的企事业单位或团体(以中外合资、中外合作、外商独资企业为主要推广对象)2、必须在同时投保大地团体意外伤害保险和健康险主险(大地福安团体住院医疗保险、大地团体重大疾病保险、大地福和城镇职工补充住院团体医疗保险等健康险主险,至少选择一个)后,方可附加本保险。
平均每一被保险人的主险保费须达到100元3、被保险人的平均年龄一般不超过35周岁。
50周岁以上被保险人占比一般不得超过10%。
投保人数最低为100人4、严格参照当地基本医疗保险政策的赔付范围进行赔付5、每一被保险人最低保额为1千元,最高保额为5万元。
附属被保险人的保额不高于主被保险人的保额6、须设定次免赔额或年免赔额。
建议选择次免赔额。
原则上次免赔额不低于50元,年免赔额不低于200元.给付比例原则上不高于90%7、投保人须填写集体健康告知书。
集体健康告知书回答“有”的,须由被保险人填写个人健康告知书8、鉴于该险种风险大,对后续管控要求高,须谨慎开展,健康险核保注意要点,大地附加康乐重大疾病住院补贴团体医疗保险/大地附加康乐住院补贴团体医疗保险1、必须在投保大地团体意外伤害保险、大地福安团体住院医疗保险、大地团体重大疾病保险和大地福和城镇职工补充住院团体医疗保险主险后,方可附加本保险2、身体健康,能正常工作或生活的人员,可作为主被保险人;其身体健康,能正常工作或生活的配偶,以及其出生满三十日、身体健康的子女,可作为附属被保险人3、患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全级或者级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(期以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神病、癫痫病、法定传染病、性传播疾病或者正患病住院及因病全休、半休者,不得作为本合同的主被保险人或附属被保险人4、每一被保险人重大疾病住院补贴日保险金额原则上最低为10元,最高为200元。
被保险人的住院日额补贴不超过其税后日收入的70,健康险核保注意要点,大地附加扩展保险责任范围内医疗费用特约保险1、原则上仅在投保大地福和城镇职工补充住院团体医疗保险主险后,方可附加本保险2、包括扩展完全自费药品费用约定、扩展乙类药品费用约定、扩展特殊医用材料费用约定、扩展特殊诊疗项目费用约定、扩展社会基本医疗保险范围外费用约定,供投保人选择投保3、条款费率仅供参考大地附加年龄扩展特约保险1、本保险可附加于大地安康女性团体疾病保险、大地团体重大疾病保险、大地福安住院团体医疗保险、大地全球医疗保险、大中华医疗保险、大地健生团体医疗保险2、原则上年龄扩展最高不超过80周岁3、附加于大地安康女性团体疾病保险、大地团体重大疾病保险、大地福安住院团体医疗保险,费率:
66-70周岁71-75周岁76-80周岁,对应条款最高档保费费率上浮比例分别为:
75%150%200%,健康险核保注意要点,大地团体全球医疗保险1、主被保险人为20-49人的团体费率95%折;主被保险人为50-99人的团体费率93%折;主被保险人为100人(含)以上的团体费率91.5%折2、大地附加团体全球医疗特约保险大地健生住院团体医疗保险条款1、所有被保险人限1-3类职业类别。
被保险人职业类别为3类的,需额外加费10%2、最低参保人数为5人(指主被保险人)3、保险期间一年,不接受短期投保4、限于在保险人医疗服务网络、公立医疗机构(包括特需医疗服务中心、特需门诊、VIP病房、干部病房、温馨病房及类似区域)、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构等三类医疗机构选择就诊5、妊娠和新生婴儿保险责任核保规则:
等待期12个月。
团体中所有18-50周岁的女性被保险人(包括主被保险人和附属被保险人)应同时选择,同时选择人数最低为3人,且所选择保险方案应一致,健康险核保注意要点,健康险业务续保核保规则一、同时满足以下条件的,称之为续保:
1、投保同一险种的原被保险人(人员变动不超过10%)2、在保单到期日前一个月按原投保方案填写投保单交保险公司审核确认并及时交纳足额保费3、新保单生效时间与原保单终止时间之间无重叠和间隔二、赔付率:
预估方法为根据目前最后一批赔案实际发生日期来预估三、对于续保业务的被保险人,可根据条款约定免相应观察期四、费率优惠。
100人以下的团体,续保时原则上不予以费率优惠。
100人以上的团体,续保时可根据其以既往理赔经验,结合团体人数规模及被保险人行政管理品质等因素,调整承保费率五、如投保团体中有患慢性病、易复发疾病或其他严重疾病的人员,在续保时通常采取以下处理方式:
1、直接剔除,不纳入被保险人范围;2、将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外;3、相对整个团体而言,该类人员的风险在可接受范围内的,加费承保。
加费可采取对该类人员加费,也可以对整个团体加费。
加费幅度由核保人视风险程度而定;4、该类人员的病情经治疗后可完全康复的,延期承保。
纲要,29,1,使用“团体人身保险投保单”,中高端健康专用投保单投保人签字盖章日期帐户信息完整填写不得涂改2,人员清单:
必须提供真实、完整的被保险人名单,严禁使用假名单或不准确名单(直接去复制名单,邮件发送,纸质名单)3,资料种类政府合作类:
投保单人员清单协议医疗类:
投保单人员清单协议健康告知疾病类:
投保单人员清单健康告知,业务操作要点,投保资料,业务操作要点,1,仅承保高额(大病)段录入WFV项下,两段及两段以上补充医疗均录入福和补充医疗保险WTA项下,严禁乱录单2,续保业务录单操作时”投保管理-续保录入”,避免以新保录入3,真实名单完整导入系统(严禁使用假名单,严禁部分导入名单)4,原则要求一个业务录一张保单5,系统缴费分期操作应与协议分期一致,禁止系统外分期6,系统录入销售费用不得高于总公司审批同意的销售费用7,政府合作类补充医疗保险业务经总公司审批同意后可倒签单,但原则上时间不超过4个月。
其他普通健康险原则上不允许倒签单8,业务类别选择及承保地区和人员录入,保证系统及上报保监会数据规范,系统录入,业务操作要点,1,保费缴纳方式与投保人保费收缴方式一致,提升现金流2,鼓励趸缴保费,原则上不按月分期缴费3,普通健康险保费年规模达到30万以上的方准许分期缴费4,在分公司上报材料中注明缴费方式5,总公司审核同意,在协议中约定明确/在系统中如实录入6,及时收缴保费,严控分期逾期7,倒签单项目,分期首期保费应收取保险起期至核保日经过月份对应的保费8,最后一期缴费原则上应在保险期间结束前,特殊业务须在上报时说明原因,总公司审核,保费缴纳,业务操作要点,
(1)投保人提供盖章确认的批改申请,提供真实、完整的人员变更清单
(2)公司录单人员信息录入错误导致的批改须分公司填写保险合同变更申请书,分公司分管总签字并加盖分公司印章。
(3)政府合作类业务分公司须建立清晰的健康险业务人员变更台帐(4)退保:
投保人填写“保险合同变更申请书”,并签字盖章,收回保单正本,扣除相应手续费,上述资料上传系统以备核保,投保人缴纳保费的业务退保或减少人员时对应保费退到投保人帐户,不得以现金形式或退到个人帐户(5)注销:
收回保单(批单)正本,并加盖作废专用章,收回保险费发票。
因投保人原因导致原单证(含发票)等遗失的,需由投保人提供单证遗失书面证明、放弃保单权益书面声明,上述资料上传系统以备核保(6)正常批改退保注销(利润返还应收保费与赔款互抵等不与处理)(7)政府合作类补充医疗业务批改倒签时间不超过4个月,非政府合作类普通健康险批改倒签时间不超过45天,批改,纲要,34,健康险全过程管理
(1),业务上报
(一)上报时效:
保费规模100万(含)以上业务提前一周上报总公司保费规模100万以下业务提前三天上报总公司
(二)上报材料保费规模30万(含)以上业务由分管总经理签发后正式书面上报总公司上报材料:
1)历史经营以及方案调整2)当地基本医疗保险制度及政府文件3)当地就医习惯及医保管控水平4)参保人群年龄结构或退休和在职人员占比5)历史承保人数费率保费规模赔款赔付率6)历史理赔数据台帐7)拟订立的协议文本8)测算分析及核保意见(明确)用词规范(不得出现赔付封顶字样)(三)测算分析测算现有保单最终赔付率预测拟承保业务赔付率,健康险全过程管理
(2),
(一)以下情况可以不签署协议:
承保方案与公司保险条款完全一致;可以通过不超过200字的特别约定明确保险责任等内容
(二)具体要求1,保险协议签订前报总公司审批,确保订立协议文本与总公司审核同意文本一致2,严格按照法律事务管理办法(大地财保办发2009320号)对保险协议进行法律审核,报批业务时应附合同审核表3,由分公司总经理室代表公司签署,特殊情况由分公司事先书面授权中支总经理室签署4,协议签署各方应签名和盖章,注明协议签署日期,并加盖双方骑缝章5,承保协议一般一式四份,订立协议后15天内分公司负责将协议原件一份邮寄至总公司备案总公司书面批复同意后,方可与投保人签订协议。
若有任何调整,均需在订立前重新上报总公司审批。
严禁签订鸳鸯协议,严禁签订未经审批的任何协议。
中支以下机构无协议签署权,协议签署,健康险全过程管理(3),
(一)赔付率高端健康险原则上单笔业务赔付率不高于55%;政府合作类补充医疗保险原则上单笔业务赔付率不高于85%;其他普通健康险单笔业务赔付率不高于55%逐单审核销售费用率,根据赔付率+销售费用率不高于91%原则确定下拨费用;鼓励销售费用与赔付率进展挂钩的费用下拨方式,销售费用支付要确保合法合规。
(二)跨区域承保要符合监管规定,参照关于大型商业保险和统括保单业务有关问题的通知(保监发【2002】16号),按大型商业保险的规定处理,先征求保监局意见(三)确保承保方案(包括承保范围和费率)与报备的条款一致,健康险全过程管理(4),高额补充类理赔台帐应将同一被保险人项下所有(多次)数据进行汇总合并,理赔台帐整理,健康险全过程管理(5),找出医疗花费最多的地方进行管控(定期监控:
出险率赔付率案均赔款理赔进度)医院分析:
将理赔台帐按医院整理,找出费用发生的主要医院病种分析:
将理赔台帐按病种整理,找出费用发生的主要病种医疗费用分析:
计算次均住院总费用,分析是否高于平均水平转外就医:
统计转外就医总赔款,发生人次和占比管控:
利用政府约束医院,严格转外审批程序,修改政策对特定项目和昂贵材料提升自付比例,理赔分析及管控,健康险全过程管理(6),针对赔付率进展明显异动业务,应采取果断措施1,立即向总经理室汇报业务情况,并与客服部,业务部门进行沟通,统筹安排,分工协作2,立即对该业务的数据台帐进行详细分析,从发生率、次均赔
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 健康 险核保 业务 操作 要点