第五章人际关系与医患沟通.ppt
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第五章人际关系与医患沟通,温州医学院高教研究所王公望,全科医师工作中的人际关系长期稳定的合作式的医患关系,是全科医疗得以成功的基础,是全科医疗的核心问题维系并依靠团队合作,是胜任全科医生工作任务的保证为此,需要强化人际交流培养提高人际沟通的能力,第一节人际关系的概念,一、人际关系的定义指社会人群因交往而构成的相互联系的总称属于社会学范畴也称为“人际交往”包括亲属、朋友、学友(同学)、师生、雇佣、战友、同事、上下级关系等,二、人际关系的要素,认知前提条件,行为沟通手段,情感主要调节因素,1.什么是人际关系?
在一定的社会团体中,人们之间直接、可觉察、受心理特征制约的相互交往关系,社会关系的表现形式之一,三、人际关系的特征,一、具体性(社会角色因素退居次要)二、直接性(面对面)三、情感性(不同情感体验),如:
对人的寿命的影响美国对6900个成年人进行9年连续观察的结果:
社会交往的多少与人的死亡比例呈负相关人际关系和谐程度和人的寿命长短呈正相关,四、人际关系的积极意义,使人类获得社会性促进事业成功身心健康的重要因素,例2:
美国卡内基工人大学10000人大样本案例调查分析结果:
事业成功的因素:
聪明才智、专业技术、工作经验只占15%良好的人际关系占85%,一、医患关系定义二、医患关系的变化三、医患关系的模式四、医患关系的影响因素,第二节医患关系,医务人员群体,一、医患关系定义在临床医疗活动中形成的特殊人际关系1.广义的医患关系,病人和家属群体,医疗关系和医患关系的界定,
(二)医患关系的历史演变1.古代的医患关系直接性稳定性主动性,2.近代的医患关系物化趋势(医生医疗设备患者)分解趋势(医生1医生2医生N)分离趋势(医生疾病患者)3.现代的医患关系强化医学服务的根本宗旨确立双向作用的医患关系扩大医疗服务的范围消费主义“医生有权利患者守义务”“患者有权利医生守义务”,三、医患关系的模式1.主动被动模式(active-passivemode)医生:
主动,有完全的决策权,其权威不受怀疑病人:
完全被动,听凭医生处治特征:
让我来为病人做什么?
适用范围:
急症抢救治疗,2.指导合作模式(guidance-cooperationmode)医生:
仍是决策权威,但应该向病人提供解释病人:
清醒,要求知道病情,能和医生配合,听从医生指导特征:
告诉病人做什么?
适用:
一般急性病人,或慢性病刚确诊,医患关系模式续,3.共同参与模式(mutualparticipationmode)医生和病人处在类似一个工作团队中具有大体同等的主动性和权力相互依存,共同参与医疗保健的决策和实施特征:
医生帮助病人自疗适用:
大多数管理中的慢性病人,医患关系模式续,六、影响医患关系的主要因素1.医务人员方面的影响道德水平和职业志向人格特征、交际能力、个人品质医学观念、服务模式、服务态度心理状态、对事业的满意度、自制能力服务能力(面瘫、暴露等)医疗过失、纠纷与处理方式,2.患者方面的原因(期望值、费用透明度、维权意识)影响因素病人的道德价值观人格特征、个人品质、交际能力主观意愿、就医目的、对服务的要求心理状态、患病体验和就医经验,医患关系影响因素续,患者感受感到患病是对自己人生秩序和意义的一种威胁这种威胁迫使他们求助于医生的救治患者对医患关系的感受是微妙的,个体化的,医患关系影响因素续,急性病患者患病体验来的快而猛烈对医生的信赖和服从通常是绝对的,慢性病患者患病逐渐发展症状显现缓慢、细微、持久对医生的信赖往往是相对的对医疗措施往往怀疑和讨价还价,患者的希望与企求希望得到倾听,充分把自己的担心讲出来。
希望医生称职,具备精湛的医学知识与技术要求所担心的事有合理的解释,并告知今后可能发生的事情。
病人不愿被医生所放弃,病人选医生的标准服务满意易接近、易沟通可信赖、可依靠技术高超,衡量医生的三个指标,技术,艺术,道德,3.医疗管理及制度方面医疗设备的合理性医疗机构的服务和管理程序医疗资源的可用性和可得性管理制度和监督机制的完善程度收费的合理性和监督机制,医患关系影响因素续,五、建立良好医患关系的重要意义医生是最好的药物医生的价值体现病人良好的尊医行为疾病有效的控制和治疗提高生活质量,降低医疗费用,第三节医疗沟通的目的和特征,一、医患沟通的内涵二、医患沟通的目的三、医患沟通特征,一、沟通及医患沟通的内涵
(一)沟通与人际沟通的定义沟通是信息交流也是一种情感传递和行为调节是建立良好医患关系的重要手段。
发送,信息,接收,沟通的基本过程(单向沟通),沟通的类型1.单向与双向沟通,发送者接收者,信息,接收者发送者,信息,双向沟通模式,2.语词性沟通与非语词性沟通,语言,文字,表情,姿势,沟通类型续,3.上下行、平行沟通4.正式与非正式沟通,全科医生接诊的10-15分钟内约有2/3的时间在和服务对象交流全科医生必须是一个娴熟的谈话艺术家。
沟通类型续,
(二)人际沟通的定义和特点个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程主要是通过言语、副言语、表情、手势、体态以及社会距离等来实现1.简便易行2.在沟通中互换角色3、反馈及时,交流充分4、信息量较少,覆盖范围小,(三)医患沟通及其重要性1、医患沟通在医疗活动中医患双方的信息传递与交流实现认知和情感协调并建立信任合作关系达到治病救人维护人类健康的目的.,2、医患沟通的重要性为患者及家属所需要医疗工作的需要塑造医院良好形象医学科学发展的需要,二、医患沟通的目的医患沟通不仅为诊断所必须也为治疗所不可缺少充分了解患者健康危险因素改变患者健康信念模式改善医患关系,三、医患沟通的特征双向性双重性(信息、情感)互动性(医患互动)情景性(时间、地点、角色、主题等)接近性(面对面),第四节医患沟通的技巧,一、语言沟通的技巧,1、类型:
问询性语言诊断性语言指令性语言交际性语言宽慰性语言说明性语言,怎么不舒服?
别紧张,你患的是慢性咽喉炎请记住,抽血前不能吃饭你今天的穿着真好看!
不用怕,过几天就会好介绍疾病知识、治疗方案,2、作用:
治病性:
公元前400年希腊医学家希波克拉底说:
医生有两件东西能治病,一是语言,二是药物致病性:
语言刺激使病情恶化,或直接导致发病交际性:
用公关艺术(提高知名度,改善形象),语言沟通续,3、主要技巧寻找共同点注意语调及时鼓励使用简单通俗的语言,语言沟通续,4.医务人员语言规范道德性规范*与患者交流只涉及健康和医疗,不涉及其他*保密,尊重患者人格,珍重患者信任*沉稳的工作态度,不将不良情绪转移到患者,语言沟通续,交际性规范以处理好医患关系为标准遵循平等的原则职业性规范主动性保护性鼓励性,语言沟通续,5.医务人员的语调升调:
表示疑问、反问、惊讶,一般使用在询问性和交际性语言中降调:
表示肯定、感叹、祈使、陈述一般用于诊断性、宽慰性语言中。
平调:
表示严肃、叙述,一般用于说明性和指令性语言中。
曲调:
表示含蓄、幽默一般用于宽慰、交际性语言中。
语言沟通续,二、非语言沟通技巧目光语目光注视的方式:
专注目光注视的内涵:
庄重、友善、亲切面部表情微笑、轻松、平淡;慎重、严肃手势语体态语坐姿:
社交坐姿立姿:
站相步姿:
稳健、沉静其他:
人际距离、体肤接触、声音(音频、速度),三、倾听的技巧积极倾听不轻易打断及时反馈四、提问的技巧以封闭型问题开始交谈中使用追问性问题适当提出开放型问题避免用为什么开问不提带倾向性的问题,与临终病人的医患关系临终关怀(4个基本观念)1注重人而不是病特殊关心和照顾:
痛苦、恐惧、需要只关心病人、不关心疾病以病人需要为中心病人及家属希望怎么做,医生尽可能地提供医生表现出关心的态度(不能漠视,不问不检查)不把医生意愿强加给病人(如气管切开),临终患者的特点第一期否认期:
烦躁、多疑、渴望奇迹出现第二期恐惧期:
极度恐惧、思维混乱、面部表情痛苦、两眼发直第三期愤怒期:
爆怒、对抗治疗第四期悲伤期:
伤心痛苦、暗自流泪第五期协议期:
强烈的求生欲望、与上帝(菩萨)讨价还价,希望起死回生第六期忧郁期:
孤独感、寡言少语、食欲睡眠不佳第七期接受期:
宁静、不愿增加亲人和社会负担,早日结束生命,临终关怀如何注重人:
耐心地倾听接受病人的感觉、体验和要求充分满足病人在临终前的需要让病人觉得医生正与他一起努力帮助他战胜死亡的痛苦和恐惧减轻病人的孤独感,2尊重临终病人的生命价值和权利生命是无价的,应该得到尊重和爱护主要体现在尊重病人的权利上不应该:
临终病人已经无法为社会作出任何贡献似乎为他们付出代价已经毫无意义消极地停止一切治疗和关心,临终关怀4个基本观念,以维护病人的最佳利益为准则为临终病人提供适当服务是社会义务尊重病人的选择(知情、不知情)与病人建立平等、合作的医患关系帮助病人在临终时保持安详、平静和庄重,3重视生命的质量胜于生命的数量首要任务是解除病人痛苦病人要求结束生命,原因多半是痛苦如痛苦能解除,病人绝不会选择死亡痛苦大部分由疼痛引起90%晚期癌症病人的疼痛用联合止痛方法缓解4接受死亡医务人员不把病人死亡看成是自己的失败应该正视死亡、研究死亡建立正确的死亡观掌握死亡教育的技能(交流技巧),临终关怀4个基本观念,案例资料朋友式医患关系我在急诊室值班,来了一位61岁的男性晚期肺癌患者,是当地刚刚退休的商业局局长呼吸困难,喘息样呼吸,痛苦面容,心率109次/分,血压100/60mmHg,体温39.5,极度消瘦,体重24公斤实验室检查:
全身各腔道都有霉菌感染,生命垂危有医生断言,病人活不过半个月自肺癌确诊后,病人一直拒绝接受任何治疗这次因发烧,呼吸极度困难,被家属强制送医,病人不愿与医务人员合作,常用拐杖把医生赶走病人家属通过口音发现我是同乡,希望我尽快改善病人状况,减轻痛苦我详细了解有关情况向家属详细说明晚期肺癌预后病人住处离医院很近,答应为病人建家庭病床如果需要紧急处理,可以马上送医院,讨论
(一)病人为什么拒绝接受治疗?
我坐在病人床前,像老朋友似的握着他的手开始,他只对我的询问摇头或点头我说:
“得了癌症并没有什么可怕的,可怕的是因为癌症而丧失生活的勇气”,这句话使他似乎变了一个人他激动地说:
“我不是怕死的人,我参加解放战争、湘西剿匪、抗美援朝,可谓九死一生”他谈身世和经历,我也介绍我对家乡景物的感受他的话慢慢多了,每天都想见到我,希望多聊一会,一天,他突然说:
“你肯定想知道我过去为什么一直拒绝治疗,我愿意告诉你”我和我的老师长一起从部队转业到本市文革中老师长受冲击,经常有人向我了解他的情况我无可奉告,受到严刑烤打,折磨两天两夜我当时迷迷糊糊,说什么话自己也不知道3天后让我到农场去劳动,熟人看到我就像见到陌生人有人说我交代了老师长的问题,老师长天天挨斗,已被折磨得不成样子我在农场劳动半年后,听人说老师长和老伴已在关押期间病逝,他的儿子在农村自杀了,以后,我常梦见老师长责问我:
为什么要出卖我?
我委屈,反复问自己:
我说了什么了?
现在我得了肺癌这肯定是上天的惩罚,我不能躲避这就是我不愿接受治疗的原因,全科医生应关心病人道德健康的重要性健康包括4个方面:
躯体健康、精神健康、社会健康、道德健康病人一般采用忏悔、自我惩罚、赎罪等方式来获得从道德罪恶感中自我解放全科医生是一个耐心倾听者,也是帮助病人重新认识问题,或做必要的讨论的朋友病人说出事情原委,感觉轻松多了经过多次反复的讨论,病人最终相信了我的解释他没有说什么对老师长不利的话而是有人别有用心地在利用他,讨论
(二):
医生与病人进行感情交流有什么重要性?
医生是艺术家,还是工程师?
通过下列案例,可真正理解两者的本质区别病人60岁,16岁吸烟,现在每天1包半49岁得“慢性气管炎”,现仍未戒烟一年前咳嗽加剧,痰中带血,但未引起重视体检时怀疑肺癌,马上送肿瘤医院家属要求门诊医生,如确诊肺癌,不要马上告诉病人,医生满口答应而结果一出来,医生马上对病人说:
可以确诊了,是肺癌,马上住院化疗,不过你这是晚期,最多也就半年时间病人一家人全惊呆了医生根本就不把家属的要求当回事病人女婿忍无可忍,打了那个医生病人也拒绝治疗,要求马上回家,医生面对的是活生生的病人,而不是没有生命的机器工程师可以不带感情地说:
这架机器不行了,报废吧!
病人无法接受医生这么说医生应掌握下列知识、技能病人是什么如何与病人进行感情交流如何理解病人的感情世界如何与病人交朋友、如何博得病人的喜欢如何尊重病人的权利如何让病人满意等,医生不仅需要技术,更需要感情投入,提供艺术服务医生应该是艺术家不仅要掌握一定技术善于用感情去感受自然和社会艺术家在感受中产生感情冲动,用一种符号把冲动变成艺术品诗人用语言符号表达自己的感情冲动,即灵感画家用颜色线条作符号表达感情冲动音乐家用五线谱作符号表达感情冲动艺术家有多少感情冲动,艺术作品就会有多少成功,医生的服务也是一件艺术作品医生在感情上有多少投入,其作品就有多少成功医生是最好的药物病人只有靠着爱的支撑才能活下去。
美国学者HerrmanBlumgart描述了医生的作用:
医学是一门艺术,它将科学知识巧妙地应用于某个个体,保持其健康,减轻其病痛医学知识和医学艺术的交汇点就是病人科学知识比较容易学会,如何在临床上应用知识则很大程度上取决于医生本人的天赋和修养,讨论(三):
对于晚期癌症病人,应关心什么?
临终关怀是什么?
对晚期癌症病人,治疗或治愈性措施已经没有意义关心的焦点应放在改善状况、减轻痛苦因为病人还活着,既痛苦又恐惧需要医务人员和家属感情支持以便从容面对死亡这就是临终关怀服务(hospicecare),临终关怀是一种综合性、人性化的医疗保健服务是一种照顾临终病人的哲学或伦理学不同的病人有不同的临终(dying)表现不同的医生对临终有不同理解临床医学判断“临终”的角度即使积极治疗(治愈、姑息),也无法控制和改善病情的一种状态病人虽然清醒,但病情迅速恶化,各种迹象表明生命即将结束,也有人认为,临终开始于这种时候:
已没有办法再维持病人的生命,病人即将死亡的事实已经确认这一事实已经传达给病人及其家庭病人已了解或接受这一事实,Lack指出:
很可悲,一些人已经将临终定义在那一刻:
医生说“再也没有什么办法”然后,医生就很巧妙地摆脱了病人病人也很明白这意味着什么“没有更多的事情可做”状况是不会有的为使病人及其家庭轻松渡过这特殊时期可以采取进一步的措施临终关怀,全科医生无法像专科医生那样巧妙逃避死亡全科医生要与病人及其家庭一起面对死亡、接受死亡,积极应付死亡每一个家庭都会有这样的机会和经历每一个人都会有这样一种时刻临终关怀关系到每一个人、家庭的利益是全科医生应熟练掌握的技术、艺术,五、与特殊患者的沟通,自学,第五节、改善患者的遵医行为,自学,与特殊患者的沟通一、与儿童患者的沟通二、与青少年患者的沟通三、与中年人患者的沟通四、与老年患者的沟通人五、与预后不良患者的沟通六、与临终患者的沟通,一、与儿童患者的沟通,1.儿童的特点好奇、好动无知、幼稚胆小、认生不能自理害怕医生打针,2.与儿童患者沟通的技巧候诊室的布置,输液室、接种室的布置,医生的穿戴,医生、护士的态度,语言和非语言的交流语音柔和、语调亲切、语速慢讲普通话、地方方言动作轻巧、表情和蔼、接触幼儿皮肤注意与家长的沟通充分体谅家长的心情,二、与青少年患者的沟通,1.青少年的特点自主性强不喜欢让别人将他们当孩子注重个人形象不喜欢说教式的长篇大论心理问题青春期问题,2.与青少年患者沟通的技巧诊室的布置单人诊室交流的语调对待成年人交流的态度诚恳交流动作尊重,案例:
某女,17岁,一天利用课间来到校诊所,见里面其他同学在看病,什么话没说退了出去第二天她到诊所见男医生看病,又退了出去第三天当她又来到诊所时一位女医生热情接待了她,得知其怀孕,男人已失踪。
全科医生如何做?
1.中年人特点情况最复杂的一类患者:
政府官员、平民百姓、知识分子、下岗工人一视同仁有针对性的进行职业需要的交流更具人文关怀精神,全方位地对患者表现关切之情,三、与中年人患者的沟通,患者张某:
45岁,男,患糖尿病5年,一直在一家大医院的内分泌科进行门诊治疗,由于数种口服降糖药同时使用,且已用至最大剂量,血糖控制仍不理想,专科医生建议患者改用胰岛素治疗,患者不仅不愿意接受,而且还出现焦虑忽然抑郁情绪,血糖控制更不理想,经朋友介绍找到一位全科医生,请求帮助。
全科医生该如何办?
1.老年患者特点:
年老体弱、反应迟钝、病因复杂、预后难测、害怕孤独、渴望温情,四、与老年患者的沟通,2.与老年患者沟通的技巧称呼恰当细心周到耐心倾听避免争执充分理解多多鼓励,1.预后不良患者的特点严重残疾、癌症、多种慢性病肢体疼痛精神紧张社会压力情绪暴躁孤僻绝望,五、与预后不良患者的沟通,2.预后不良患者的交流技巧审慎回答热情服务减轻压力给予情绪支持填充空虚,六、与临终患者的沟通1.临终患者的特点第一期否认期:
烦躁、多疑、渴望奇迹出现第二期恐惧期:
极度恐惧、思维混乱、面部表情痛苦、两眼发直第三期愤怒期:
爆怒、对抗治疗第四期悲伤期:
伤心痛苦、暗自流泪第五期协议期:
强烈的求生欲望、希望起死回生第六期忧郁期:
孤独感、寡言少语、食欲睡眠不佳第七期接收期:
宁静、不愿增加亲人和社会负担,早日结束生命,2.与临终患者的交流技巧交流科学的死亡观缓解心理痛苦减轻压力给予情绪支持满足精神需要体现社会的关爱和温情真正关心患者避免伤害患者心灵沟通及时沟通,谢谢!
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