外科学脱疽.docx
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外科学脱疽
外科学——脱疽
1、脱疽局部缺血期,患者足背动脉、胫后动脉的脉象多表现为
A、弦数
B、洪大
C、结代
D、微弱
E、绝
2、在脱疽的诊断中下列哪一条是错误的
A、20~40岁男性
B、足趾遇冷刺激后发冷苍白变紫
C、患侧下肢肢端疼痛,伴迁移性静脉炎或间歇性跛行
D、患侧足背动脉搏动减弱或消失
E、足趾持续发冷,皮肤苍白或青紫,或有干性坏疽
3、四妙勇安汤治疗脱疽适用于
A、寒湿阻络证
B、血脉瘀阻证
C、气血两虚型
D、热毒伤阴证
E、湿热毒盛证
4、下列哪项不是脱疽局部缺血期的表现
A、患肢发凉
B、患肢麻木
C、患肢足背动脉搏动减弱
D、间歇性跛行
E、静止痛
5、某男,左足怕冷、疼痛、间歇性跛行1年余。
1月余来足痛转为持续性静止痛,夜间痛剧,不能入睡,足背动脉搏动消失。
应诊断为
A、痹证
B、脱疽
C、糖尿病坏疽
D、闭塞性动脉硬化症
E、雷诺病(肢端动脉痉挛症)
答案与解析
1、【正确答案】D
答案解析:
脱疽一期临床表现(局部缺血期):
患肢末端发凉,怕冷,麻木,酸痛,间歇性跛行。
患肢可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮温稍低于健侧,皮肤指压试验可见充盈缓慢,足背动脉、胫后动脉搏动减弱,部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。
2、【正确答案】B
答案解析:
ACDE均属脱疽的诊断依据。
足趾遇冷刺激后发冷苍白变紫见于雷诺氏病(大纲对此病不做要求,建议了解即可)。
3、【正确答案】E
答案解析:
脱疽湿热毒盛证
证候:
患肢剧痛,日轻夜重,局部肿胀,皮肤紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜;身热口干,便秘溲赤;舌红,苔黄腻,脉弦数。
治法:
清热利湿,解毒活血。
代表方:
四妙勇安汤加减。
4、【正确答案】E
答案解析:
脱疽的临床表现:
血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节,以20~40岁男性多见;常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。
本病病程较长,常在寒冷季节加重,治愈后又可复发。
根据疾病的发展过程,临床一般可分为三期。
一期(局部缺血期):
患肢末端发凉,怕冷,麻木,酸痛,间歇性跛行。
患肢可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮温稍低于健侧,皮肤指压试验可见充盈缓慢,足背动脉、胫后动脉搏动减弱,部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。
二期(营养障碍期):
患肢发凉,怕冷,麻木,坠胀疼痛,间歇性跛行加重,并出现静息痛。
患肢肌肉明显萎缩,皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫绀,患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
三期(坏死期或坏疽期):
坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并感染时,足趾紫红肿胀、溃烂坏死,呈湿性坏疽,或足趾发黑,干瘪,呈干性坏疽。
病程日久,患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦,甚则壮热神昏。
5、【正确答案】B
答案解析:
此题考查脱疽的诊断。
一期(局部缺血期):
患肢末端发凉,怕冷,麻木,酸痛,间歇性跛行。
患肢可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮温稍低于健侧,皮肤指压试验可见充盈缓慢,足背动脉、胫后动脉搏动减弱,部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。
二期(营养障碍期):
患肢发凉,怕冷,麻木,坠胀疼痛,间歇性跛行加重,并出现静息痛。
患肢肌肉明显萎缩,皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫绀,患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
细目五 脱疽
要点一 脱疽的定义、 特点与病因病机
(一)定义
脱疽是指发于四肢末端,严重时趾(指)节坏疽脱落的周围血管疾病,又称脱骨疽。
(二)特点
其临床特点是好发于四肢末端,以下肢多见,初起患肢末端发凉、怕冷,苍白,麻木,可伴间歇性跛行,继则疼痛剧烈,日久患趾(指)坏死变黑,甚至趾(指)节脱落。
部分患者起病急骤,进展迅速,预后严重,需紧急处理。
(三)病因病机
1.病因
本病主要由于脾气不健,肾阳不足,又加外受寒冻,寒湿之邪人侵而发病。
本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
2.病机
脾气不健,化生不足,气血亏虚,气阴两伤,内不能荣养脏腑,外不能充养四肢。
脾肾阳气不足,不能温养四肢,复受寒湿之邪,则气血凝滞,经络阻塞,不通则痛,四肢气血不充,失于濡养则皮肉枯槁,坏死脱落。
若寒邪久蕴,则郁而化热,湿热浸淫,则患趾(指)红肿溃脓。
热邪伤阴,阴虚火旺,病久可致阴血亏虚,肢节失养,坏疽脱落。
本病的发生以脾肾亏虚为本,寒湿外伤为标,气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。
要点二 脱疽的诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.临床表现
血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节,以20~40 岁男性多见;常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。
本病病程较长,常在寒冷季节加重,治愈后又可复发。
根据疾病的发展过程,临床一般可分为三期。
一期(局部缺血期):
患肢末端发凉,怕冷,麻木,酸痛,间歇性跛行。
患肢可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮温稍低于健侧,皮肤指压试验可见充盈缓慢,足背动脉、胫后动脉搏动减弱,部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。
二期 (营养障碍期):
患肢发凉,怕冷,麻木,坠胀疼痛,间歇性跛行加重,并出现静息痛。
患肢肌肉明显萎缩,皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫绀,患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
三期(坏死期或坏疽期):
坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并感染时,足趾紫红肿胀、溃烂坏死,呈湿性坏疽,或足趾发黑,干瘪,呈干性坏疽。
病程日久,患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦,甚则壮热神昏。
根据肢体坏死的范围,将坏疽分为3级:
1级坏疽局限于足趾或手指部位,2级坏疽局限于足跖部位,3级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。
2.辅助检查
肢体动脉彩色多普勒超声、血流图、甲皱微循环、计算机
(二)鉴别诊断
1.脱疽相关疾病的临床鉴别
2.雷诺综合征(肢端动脉痉挛症)
多见于青年女性;上肢较下肢多见,好发于双手,每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白,继而紫绀、潮红,最后恢复正常的三色变化(雷诺现象),患肢动脉搏动正常,一般不出现肢体坏疽。
要点三 脱疽的辨证论治
(一)内治
1.寒湿阻络证
证候:
患趾(指)喜暖怕冷,麻木,酸胀疼痛,多走则疼痛加剧,稍歇痛减,皮肤苍白,触之发凉,趺阳脉搏动减弱;舌淡,苔白腻,脉沉细。
治法:
温阳散寒,活血通络。
方药:
阳和汤加减。
2.血脉瘀阻证
证候:
患趾(指)酸胀疼痛加重,夜难入寐,步履艰难,患趾(指)皮色暗红或紫暗,下垂更甚,皮肤发凉干燥,肌肉萎缩,趺阳脉搏动消失;舌暗红或有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。
治法:
活血化瘀,通络止痛。
方药:
桃红四物汤加减。
3.湿热毒盛证
证候:
患肢剧痛,日轻夜重,局部肿胀,皮肤紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜;身热口干,便秘溲赤;舌红,苔黄腻,脉弦数。
治法:
清热利湿,解毒活血。
方药:
四妙勇安汤加减。
4.热毒伤阴证
证候:
皮肤干燥,毫毛脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩,趾(指)呈干性坏疽;口干欲饮,便秘溲赤;舌红,苔黄,脉弦细数。
治法:
清热解毒,养阴活血。
方药:
顾步汤加减。
5.气阴两虚证
证候:
病程日久,坏死组织脱落后疮面久不愈合,肉芽暗红或淡而不鲜;倦怠乏力,口渴不欲饮,面色无华,形体消瘦,五心烦热;舌淡尖红,少苔,脉细无力。
治法:
益气养阴。
方药:
黄芪鳖甲汤加减。
(二)外治
1.未溃者
可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷;亦可用当归15g,独活30g,桑枝30g,威灵仙30g,煎水熏洗,每日1次;或用附子,干姜、吴茱萸各等份研末,蜜调,敷于患足涌泉穴,每日换药1次,如发生药疹即停用;或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿,每次20分钟,每日2次。
2.已溃者
溃疡面积较小者, 可用上述中药熏洗后,外敷生肌玉红膏;溃疡面积较大,坏死组织难以脱落者,可先用冰片锌氧油(冰片2g,氧化锌油98g)软化创面硬结痴皮,按疏松程度,依次清除坏死痂皮,先除软组织,后除腐骨,彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。
要点四 脱疽的其他疗法
(一)手术疗法
1.坏死组织清除术(清创术)
待坏死组织与健康组织分界清楚,近端炎症控制后,可行坏死组织清除术,骨断面宜略短于软组织断面,术后需每日局部换药治疗。
2.坏死组织切除缝合术
坏死组织与正常组织分界清楚,且近端炎症控制,血运改善,可取分界近端切口,行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。
3.截肢术
当坏死延及足背及踝部,可行小腿截肢术,坏疽发展至踝以上者,可行膝上截肢术。
4.植皮术
点状或邮票状植皮术适用于创面过大,难以自行愈合,但经治疗后血液循环改善,感染已被控制,肉芽新鲜者。
(二)病因治疗
1.动脉硬化性闭塞症
可应用降血脂、降血压药物。
2.糖尿病足
积极控制血糖,规范治疗,防治感染,促进肢体血液循环的恢复。
(三)其他治疗
1.血运重建术
采用动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术等开放手术或血管成形术(PTA)、血管内支架成形术等血管介人治疗恢复肢体的血流,以改善肢体循环,阻止坏疽发生或降低截肢平面。
2.干细胞移植术
干细胞具有高度增殖和分化为体内各种细胞的潜能。
提取患者自身骨髓或外周血中的干细胞。
注射入缺血肢体的肌肉中,对缺血肢体的血管新生具有一定的促进作用。
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