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4.如果肠功能状态允许,幽门下的肠内营养(鼻肠管或PEJ)对此类病人足较理想的营养支持途径。
否则,肠外营养仍然是治疗的主要手段,或采用PN+EN的形式实现此类病人的营养支持。
5.严重颅脑损伤病人肠道喂养时应警惕误吸的发生。
6.肠外与肠内营养液中添加具有免疫增强和抗氧化作用的特殊营养素,可改善重症病人的营养支持效果,
【营养支持实施要点】
1.严重感染、创伤等危重症者能量供给可在25~30kcal/(kg.d);
糖脂比例为1:
1,供氮量在0.2~0.3g/(kg.d),热氮比可降至100kcal:
1gN.
2.补充中一长链脂肪乳剂可改善感染、应激状态下的脂肪酸利用。
3.经肠内途径补充谷氨酰胺的效果较差,且较难从肠内给予高剂量的谷氨酰胺。
经肠外途径补充谷氨酰胺双肽的剂量为0.20~0.50g/(kg.d)。
医学教育网搜集整理精氨酸的静脉补充量可达复方氨基酸含量的2%,约15~20g(kg.d),注意监测酸碱平衡状态。
支链氨基酸有助于改善肝功能障碍时的氨基酸代谢和血清氨基酸谱,可选用强化BCAA的复方氨基酸液(含支链氨基酸为35%~45%)。
应用含鱼油(ω-3脂肪酸)的脂肪乳剂,可通过影响脂质介质的机制达到免疫调节作用。
4.补充矿物质、微量元素和维生素并根据病情和检测调整补充量。
危重病人应适当增加包括维生素C在内的水溶性维生素的补充,复方制剂的日用量可达2~4支。
5.已证实危重病人血清抗氧化剂含量降低,肠外和肠内营养时可添加VitE、C和?
一胡罗卜素等抗氧化物质。
应用含VitE的脂肪乳剂亦有助于防止脂质过氧化的产生。
医学教育网搜集整理但目前对于其在危重病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无明确的报道。
6.放置鼻肠管和空肠造口管给予肠内营养将有助于减少误吸的并发症,对于合并严重颅脑损伤和肠动力障碍等病人尤为重要。
可置入螺旋管或在内镜辅助下置PEJ管。
7.营养支持中应注意对水电解质、酸碱平衡,血糖与肝肾等脏器功能的监测。
对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素,控制血糖于正常范围。
肝硬化患者的营养支持
【疾病及其营养代谢变化的特点】
1.肝硬化是由于慢性肝损害发展致不可逆性肝纤维化的一种进展性肝疾病,常见病因包括病毒性、酒精性、中毒性和自身免疫性等。
2.临床表现为厌食、腹胀、恶心、呕吐、呕血黑便等,相当一部分肝硬化病人存在营养不良,营养不良与疾病的严重程度密切相关。
3.高代谢状态并非是肝硬化病人的一贯表现,还有一部分处于正常代谢状态甚至低代谢状态,与病人血液动力学有关。
4.糖原合成及储存减少,糖异生增加,机体对葡萄糖的耐受性降低并伴有胰岛素抵抗。
5.脂肪分解增强,肝内的甘油三酯合成与分泌之间的平衡被打破,血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高,酮体生成也增加。
6.营养不良主要表现为低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱平衡失常、血浆氨基酸发生紊乱,医学教育网搜集整理血氨升高,严重者合并肝性脑病及肝肾综合征,伴有微量元素缺乏。
7.餐后内脏糖吸收正常,运动后常出现低血糖,主要因为肝糖原储备减少及有限的糖异生。
8.氨基酸代谢异常,主要表现为血浆芳香族氨基酸水平升高。
9.形成尿素的能力明显下降。
10.能量代谢的异常主要表现为以葡萄糖为主转变为以脂肪为主。
【肝硬化病人营养支持原则】
1.肝硬化病人存在营养不良危险,因此应接受营养监测并形成一套营养监控计划。
2.营养评价应包括微量元素成分是否缺乏,包括维生素A,D、E、K、锌。
3.应把每天热量摄入分配到4~6顿餐中,包括一顿较晚的夜餐。
4.明显肝性脑病病人应限制蛋白质摄入量。
5.—般慢性肝性脑病病人不应限制蛋白质的摄入量。
6.慢性肝性脑病病人药物治疗不敏感时,应提倡应用富含支链氨基酸的营养饮食。
7.围手术期肠外营养支持时应首选中—长链脂肪乳剂。
1.肝硬化病人的能量评估很难精确,医学教育网搜集整理与应用间接热量测量法相比,常低15%~18%。
2.一般推荐每天供应蛋白质1~1.5g/Kg和热量25~40kcal/kg,如果口服营养不能满足需要,建议应用鼻饲或经造口管喂养。
3.葡萄糖输注量应小于150~180g/d,其余由脂肪乳剂供给。
4.脂肪应用应控制在lg/kg.d范围内,MCT/LCT乳剂对肝硬化病人更为理想,并且要求均匀输入,过多会导致脂肪肝。
5.肝功能受损情况下加入谷氨酰胺可使肝脏谷胱甘肽(GSA)明显升高。
6.S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用,常用量为800mg/d静脉注射。
7.肝硬化病人应予富含支链氨基酸(BCAA)的营养,但只能短期应用,长期应用仍需补充平衡氨基酸。
8.围手术期应补充磷制剂。
9.酒精性肝硬化病人一般仍应给予平衡型的食物,或标准型的氨基酸混合食物,同时注意补充钾、磷、镁和B族维生素等。
10.对急慢性肝性脑病病人,控制蛋白质的摄入量是关键,医学教育网搜集整理乳果糖和锌的补充至关重要。
11.当肝硬化病人难以耐受足量的营养支持时,可采取“减量使用”的策略,即提供正常需要量的50%。
糖尿病患者的营养支持
【糖尿病及其营养代谢变化的特点】
1.糖尿病是一组以长期高糖血症为主要特征的代谢紊乱综合征,其基本病理生理为胰岛素绝对或相对分泌不足,从而引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱。
其表现早期可无症状,病情加重可出现多尿、多食、消瘦、乏力等症状。
2.胰岛素缺乏情况下总的代谢改变是糖、脂肪、蛋白质合成下降而分解代谢增加。
在外伤、手术、感染等创伤应激状态下,将加重三大营养物质的分解代谢,严重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。
因此在治疗糖尿病时应重视对病人提供恰当的营养支持。
(1)葡萄糖供给不足,机体必然动员脂肪代谢供给能量,容易发生酮症酸中毒。
糖原分解及糖异生作用增加,则容易出现反应性高血糖。
医学教育网搜集整理因此适宜地给予碳水化合物,对提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。
(2)摄入的蛋白质不足以弥补消耗,就会出现负氮平衡。
若长期未予纠正,青少年糖尿病病人可有生长发育不良,成人则出现消瘦、贫血和衰弱,抗病能力下降,极易并发各种感染性疾病。
因此足够的蛋白质供应是重要的治疗环节。
(3)患糖尿病时,机体脂肪合成减少,分解加速,脂质代谢紊乱,从而引起血脂增高,甚至导致大血管和小血管动脉硬化。
当脂肪摄入的种类与数量不当时可使高脂血症、脂肪肝,高血压等并发症加速出现。
(4)由于糖尿病病人需限制主食和水果的摄入量,往往造成维生素的来源不足,尤其容易出现因缺乏维生素B1而引起的手足麻木和多发性神经炎等。
医学教育网搜集整理晚期糖尿病病人还常常合并营养障碍和多种维生素缺乏,成为糖尿病性神经病变的诱因之一。
3.由于糖尿病的特殊病理代谢,病人均有糖代谢异常。
当机体处于创伤等应激状态时,导致明显的胰岛素抵抗,更加重糖代谢紊乱。
由此所致的长期血糖控制不良可并发感染以及眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。
【糖尿病的营养支持原则】
1.糖尿病营养支持的目的是提供适当的营养物质和热量,将血糖控制在基本接近正常水平(此点至关重要),降低发生心血管疾病的危险因素,预防糖尿病的急慢性并发症,并改善整体健康状况,提高病人的生活质量。
2.糖尿病营养支持的原则是实行个体化营养治疗,避免给予热量过多或不足。
可根据不同病人和病情,选择可使血糖和血脂控制在较佳状态的营养方式、营养配方、输入方法和剂量,医学教育网搜集整理消除因高糖血症、脂肪、蛋白质代谢紊乱等引起的各种症状,避免各种急慢性并发症的发生。
【糖尿病营养支持的实施要点】
1.对糖尿病病人应该及早进行营养指标的检测和营养评估,以指导制定营养治疗计划。
及时的营养评估和营养治疗将有助于避免各种糖尿病并发症的发生。
2.血糖的动态监测对于热量的供给、胰岛素和降糖药的给予,以及有效的血糖控制至关重要。
3.糖尿病病人血糖控制的目标值为空腹血糖4.44~6.66mmol/L,睡前血糖5.55~7.77mmol/L,糖化血红蛋白<
7%。
应激状态下住院病人的血糖可保持在5.55~11.1mmol/L之间,而对病情平稳者则希望血糖稳定在5.55~8.33mmol/L.
4.营养支持的时机:
对于近期体重丢失10%~20%的病人,如有中度或重度应激就应接受营养治疗。
急性应激病人的分解状态常会持续6~10天以上,可有20%的体重丢失,故应迅速及时进行营养支持。
5.绝大部分糖尿病病人具有完整的消化道功能,营养支持的途径应首选肠内营养。
肠内营养制剂中降低碳水化合物的入量,增加脂肪所占比例,有助于避免餐后高血糖的发生。
不能管饲或不能耐受管饲的病人,可用肠外营养。
6.多数文献报道,糖尿病饮食推荐量标准为:
蛋白质提供热量的10-20%,碳水化合物和脂肪提供热量的80-90%,同时每日应提供膳食纤维20~35g.目前国内已有上市的糖尿病特异性肠内营养制剂,可酌情选用。
7.碳水化合物中提高膳食纤维的供给量,可加速食物在肠道里通过的时间,延缓葡萄糖的吸收,改善葡萄糖耐量。
脂肪中65%~70%的热量由单不饱和脂肪酸提供,这既可提高脂肪能量比例,又可改善血脂状态,减少心脑血病变危险,还能使胃排空延迟,避免餐后高血糖的发生,减少胰岛素用量。
8.实施管饲必须考虑喂饲管的类型及部位、喂饲方法及速率、肠内营养制剂的配方等。
如果选择经鼻胃管喂养,应采取持续不间断的给予方式。
对于病情稳定的病人,重力滴注就可以收到较好的效果。
医学教育网搜集整理以等渗低速为起点(30ml/h),再逐渐缓慢增加,多数病人可以耐受空肠喂养。
有重度胃麻痹的病人则可经空肠造口或胃造口管实施。
9.I型糖尿病以及合并严重感染、创伤、大手术和急性心肌梗死等的Ⅱ型糖尿病必须接受胰岛素治疗。
10.病人的胰岛素需要量受多种因素影响,如食品量和成分、病情轻重和稳定性,病人肥胖或消瘦、活动量、胰岛素抗体、受体激素和亲和力等。
所以胰岛素用量、胰岛素类型和给予方式(如皮下注射、静脉输注等)主要根据血糖控制情况来调节。
医学教育网搜集整理胰岛素与营养液混合输注时有一定量的胰岛素会粘附于输液袋或输液管上,所以配制营养液后及时输注、以及密切监测血糖较为重要。
11.补充铬和锌可能有助于某些糖尿病病情的的控制。
有报道谷氨酰胺可增加胰岛素介导的葡萄糖利用,使血糖降低。
肾衰竭患者的营养支持
一、急性肾功能衰竭(ARF)
1.ARF是一个综合征,是由各种原因使两肾排泄功能在短期内(数小时或数周)迅速减退,使肾小球滤过功能下降至50%以下,血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质和酸碱平衡失调及急性尿毒症。
2.ARF均有肾小球功能的损害,甚至肾小管坏死。
医学教育网搜集整理表现为肾小球滤过率(GFR)减少,体内代谢废物(尿素、肌酐等)潴留,二氧化碳结合力下降,可致严重代谢性酸中毒。
3.多数病人有不同程度的净蛋白质分解及水、电解质和酸碱平衡紊乱,表现为水负荷过度、氮质血症、高血钾,低血钙、高尿酸血症,以及阴离子隙增大的代谢性酸中毒。
1.营养支持(治疗)的目的是防止或减少营养不良的发生,并有助于肾损害的修复。
2.应注意水、电解质平衡,避免水分过多或电解质紊乱。
3.严格控制钠、钾、磷、镁、钙及微量元素的补充。
4.胰岛素样生长因子(1GF-1)和基因重组人生长激素(rhGH)可改善病人的氮平衡,但不能改善病人的临床过程。
【营养支持的实施要点】
1.首选肠内营养支持,但对肠道功能障碍者,则应通过肠外途径提供营养。
2.肠外营养也可作为虽能口服进食或经肠道喂养但需补充其他营养物质的另一条途径。
通过静脉可输入全营养混合液(TNA),也可只输入氨基酸和脂肪乳剂以及维生素类,其它物质如碳水化合物则可经肠道补充。
3.当病人饮食摄入难以保证时,可以在血液透析时从静脉中输入氨基酸、葡萄糖或脂质,此称透析中的肠外营养。
4.若肾功能有严重损害尚不予透析者,可给低蛋白饮食,8种必需氨基酸的摄入不应超过0.3~0.5g/(kg.d)。
5.若病人存在较多的残余肾功能,无明显分解代谢且能正常进食者,可给予高生物效价蛋白质0.55~0.60g/(kg.d)或蛋白质0.28g/(kg.d)加上必需氨基酸6~10g/d.若病人不能经肠道摄入,医学教育网搜集整理则应静脉补充必需和非必需氨基酸混合液0.55~0.60g/(kg.d)。
过多的必需氨基酸的摄入对病者有害,因此主张必需氨基酸与非必需氨基酸输入的比例为1:
1
6.支链氨基酸一亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸可促进蛋白质的合成,支链氨基酸的酮酸类似物(α-酮戊二酸和鸟氨酸)也能促进合成代谢,改善氮平衡。
7.能量供应为30—35kcal/(kg.d)。
其中葡萄糖与脂肪乳剂的供热比为2:
1.输注脂肪乳剂时应持续12~24h,以减少对网状内皮细胞功能的影响。
8.电解质,微量元素和维生素可加入肠外营养液中输注。
其中电解质的补充应根据监测结果进行调整。
二、慢性肾衰竭(CRF)
1.CRF是一种临床综合征。
它发生在各种慢性实质疾病的基础上,缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
2.体内水份积蓄,从尿中排泄钠,钾、钙、镁、磷、微量元素,有机酸和无机酸以及其他化合物的功能受到损害,并发高钾血症。
3.蛋白质代谢产物不能经肾排出,含氮物质积蓄于血中,形成氮质血症,病情的进一步发展,使蛋白质分解急增,血中尿素氮、肌酐水平升高,血内酚、胍等毒牲物质也增多,形成尿毒症。
4.肠道对钙、铁、VitB2、叶酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。
5.发生高脂血症,脂蛋白异常极易导致冠状动脉和脑血管动脉的硬化。
6.CRF常存在着不同程度的蛋白质一热量缺乏性营养不良。
7.CRF多合并分解代谢亢进,致糖、脂肪和氨基酸的利用障碍。
1.CRF时可发生营养和代谢的改变,在纠正营养不良的同时,饮食还可延缓肾功能衰竭的进展。
2.维持良好的营养状况。
3.阻止或延缓肾功能恶化。
4.防止或减轻尿毒症和CRF的代谢异常。
1、向病人宣教饮食治疗对CRF病情的重要性,改变以往的一些传统饮食习惯,摄入一些特殊的、虽不可口但对改善营养和肾功能有益的食物。
医学教育网搜集整理每餐食物的制定和烹调要做到个体化,尽量符合病人的口味。
2、了解蛋白质、氨基酸和酮酸在CRF中的作用,建议CRF病人在应用低蛋白质、低磷饮食的同时,合并使用必需氨基酸。
3、CRF病人按下列标准摄入各种营养物质:
(1)蛋白质:
非透析的CRF病人的蛋白质摄入量为0.6g/(kg.d),维持性血液透析(MHD)病人为1.0~1.2g/(kg.d),持续性非卧床腹膜透析(CAPD)病人由于蛋白质和氨基酸的丢失量大,因此摄入的蛋白质量应为1.2~1.5g/(kg.d),其中至少50%为高生物效价蛋白质。
(2)能量:
非透析的CRF病人,能量摄入应为30kcal/(kg,d),MHD病人应为38kcal/(kg.d);
CAPD病人应为35kcal/(kg.d)。
(3)脂类:
非透析的CRF病人、MHD和CAPD病人每日摄入的脂肪能量不超过总能量的30%。
若血中甘油三酯水平很高,可给予50~100mg/d的L-肉碱,经静脉注射。
(4)碳水化合物:
提供每日总能量的70%,且为多样的碳水化合物,以减少甘油三酯的合成。
(5)钠:
未透析的CRF病人,每日钠的摄入量为1800~2500mg,MHD和CAPD病人,每天钠的摄入量也相同。
钾:
CRF时引起钾潴留,每日摄入的钾量应少于2500mg.
4.其他营养治疗:
MHD和CAPD病人经饮食治疗效果不佳者还可应用肠内、肠外营养治疗:
透析液中加入葡萄糖或氨基酸进行透析。
医学教育网搜集整理此外,还可应用促红素、胰岛素样生长因子、生长激素等。
心脏病患者的营养支持
【疾病及其营养代谢的特点】
由于充血性心力衰竭而导致的营养不良被称为心源性恶病质。
瘦肉体丢失10%可出现心脏病恶病质,引起器官功能和免疫功能的减退,病人的生存率下降。
其营养代谢特点为:
1.热量消耗增加:
可能与交感神经系统的代偿性兴奋或呼吸困难有关。
2.热量摄入不足、厌食是慢性充血性心力衰竭病人营养不良的主要原因,这与肠壁水肿致胃肠运动减弱、恶心、低钠饮食有关。
3.热量储备减少:
肠壁水肿致肠道营养吸收不良。
4.充血性心力衰竭病人的体力活动较少,致瘦肉体减少。
5.缺氧致血管舒缩功能长期失调,组织氧供不足、水钠潴留致全身组织水肿,使内脏蛋白合成降低。
1.心脏病恶病质病人或体外循环后有并发症的病人均有发生营养不良的危险,应予正规的营养监测评估和给予营养支持治疗。
2.对于有术后并发症而不能利用肠道的病人,可选择肠外营养。
心脏手术病人的术后,肠内营养支持应在血流动力学稳定后实施。
1.若病人的肠道能被利用,则应尽量首选肠内营养当肠道功能未恢复或不能耐受肠内营养时可选择部分或全部使用肠外营养。
2.营养支持的配方
(1)肠外营养支持(PN):
给予非蛋白质热量20~30Kcal/(kg.d),糖脂比为6:
4,热氮比100~150(Kcal):
1.据病人应激程度可适当调低非蛋白热量的摄入量;
医学教育网整理可选择含谷氨酰胺的PN配方。
配方中可选用高浓度的葡萄糖、脂肪乳剂及氨基酸,以减少输入的总液量。
(2)肠内营养支持(EN):
可采用高热量密度(1.5kcal/ml)的EN配方,也可适当添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、VitC、E等抗氧化剂和免疫调节剂。
高热量密度配方能减少输入的液体总量,有利于减轻心脏的负荷。
3.营养支持的途径及输注方法
(1)因PN配方为高浓度,故以经中心静脉导管注入为宜,在24小时内均匀输入。
(2)EN的实施可经鼻肠管、PEG管或空肠造口管喂养。
同样应在24小时内均匀输入。
PN、EN的均匀输入能减轻心脏负荷。
营养支持实施时,应特别注意减慢输注速度,从小剂量开始,适应后再逐步增加。
4.特殊并发症及其监测:
(1)慢性充血性心力衰竭病人的营养支持治疗应兼顾心脏负荷能力及营养状态的维持。
虽然此时水钠摄入的限制常常是必要的,但也要预防严重低钠血症的发生,特别是对高龄病人实施严格限钠时需格外注意。
医学教育网整理另外,采取利尿措施的病人易出现低镁、低钾,也应有所警惕。
(2)血流动力学尚未稳定而实施肠内营养可能会发生致命但很罕见的并发症一肠坏死,可能与肠系膜血流减少有关。
(3)心脏手术术后接受PN的病人易出现容量过多、代谢性碱中毒和氮质血症。
(4)监测:
营养支持前后应严密监测与心功能相关的指标。
尤其是血脂、中心静脉压、肺毛细血管楔压、水电解质和酸碱平衡、尿量、24小时出入水量等,EN时必须密切观察腹部情况。
及时调整配方和评估营养支持的效果。
老年人的营养支持
1.随着医疗卫生和人民生活的改善,我国已步入老年化社会,老年病人逐渐增多。
尤其在外科病人中,老年人有较高的手术死亡率和并发症发生率。
2.老年人生理功能和应激能力下降,加之吸收障碍、营养摄入不足,营养不良发生率较高。
3.老年人重要脏器功能减退,常合并慢性疾病,如血管硬化,阻塞性肺部疾病、心肾功能不全等。
4.老年人能量消耗降低,一般约下降20%左右。
包括静息能量消耗和食物的特殊动力作用等均降低。
5.老年人对碳水化合物的代谢能力降低,糖耐量下降,易发生高糖血症。
医学教育网整理手术创伤、感染时,糖利用障碍,无氧酵解增加,乳酸积聚,易出现代谢性酸中毒。
6.老年人消化吸收功能障碍,对蛋白质、脂肪、糖的吸收减少,物质代谢转换率低,易发生负氮平衡。
7.老年人对脂肪廓清能力下降,补充脂肪易导致血脂升高:
血中低密度脂蛋白水平升高,高密度脂蛋白降低,易发生胆固醇沉积。
8.老年人日照不足,食物中维生素D摄入低,钙吸收下降约50%,骨密度降低,易发生骨质疏松症。
1.首选肠内营养,符合生理,有利于维持肠道功能,实施方便,并发症少,易于长期应用。
若不能耐受或无法进行时才选用肠外营养。
2.纠正老年人的营养不良不能操之过急,尤其是严重营养不良时,先补给半量,再逐步增加至所需营养素的全量。
3.在纠正营养不良时,应积极治疗原发疾病,只有治愈原发疾病,才能更好地纠正营养不良。
1.由于老年人机体老化,脏器功能减退,多数可能处于营养危机状态。
医学教育网整理营养支持的配方及给予方法应与中青年人不同,需根据老年人的生理特点制定。
2.肠内营养时尽可能口服,应选择适合老年人口味、浓度高的流质饮食。
若口服饮食不及需要量的50%,需给予管饲饮食。
3.管饲时首选鼻饲,应采用匀速滴入的方法,从低浓度、低剂量开始,逐渐增加。
4.病情重且需营养支持较久时,可考虑作造口术,包括内镜辅助下的胃或空肠造口(PEG、PEJ),或开腹手术作胃或空肠造口术
5.肠内营养制剂的选择也要依据老年人特点,多选用平衡饮食,富含蛋白质、糖和少量脂肪,易于消化吸收的含纤维饮食。
6.肠外营养支持方法基本与中青年相同,但老年人常需限制液体摄入量。
因此,选择中心静脉通路并输入高渗性液体较好。
7.肠外营养液应配制成混合营养液输入,从低热量开始,可按25kcal/(kg.d),糖:
脂比例2:
1,氮0.16g/(kg.d)给予。
肝病病人应增加支链氨基酸的用量。
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