替加环素治疗呼吸机相关性肺炎老年危重症患者的疗效观察要点.pdf
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作者单位:
杭州,浙江医院重症医学科通信作者:
许强宏,:
临床研究替加环素治疗呼吸机相关性肺炎老年危重症患者的疗效观察吕晓春蔡国龙许强宏【摘要】目的评价替加环素治疗呼吸机相关性肺炎()老年危重症患者的临床疗效。
方法回顾性分析年月至年月浙江医院重症医学科应用替加环素治疗老年危重症患者的病例资料,对其临床疗效进行评价。
结果纳入例患者(男),平均年龄()岁。
感染常见的致病菌为鲍曼不动杆菌()、铜绿假单胞菌()和肺炎克雷伯菌()。
所有患者均接受替加环素治疗,其中的患者联合其他抗菌药物,为加倍剂量应用,抗生素应用的平均时间为()。
治疗结束后,临床成功例(),临床失败例(),临床不确定例()。
治疗结束后,患者总体病死率为。
亚组分析表明,临床成功率与评分是否相关(与的临床成功率分别为和,P),同时比较差异有统计学意义的包括替加环素是否使用加倍剂量(比,P),以及是否联合应用其他抗菌药物(比,P)。
结论替加环素治疗的老年危重症患者联合用药或使用加倍剂量均可改善临床疗效。
【关键词】肺炎;通气机,负压;替加环素基金项目:
浙江省重点科技创新团队自主设计项目();浙江省中医药重点研究项目();浙江省医药卫生科技计划研究项目();省重点科技创新团队研究项目()ObservationoftheclinicalefficacyoftigecyclinefortreatmentofventilatorassociatedpneumoniaincriticallyillelderlypatientsLXiaochun,CaiGuolong,XuQianghongDepartmentofIntensiveCareUnit,ZhejiangHospital,Hangzhou310013,ChinaCorrespondingauthor:
XuQianghong,Email:
xqhong163com【Abstract】ObjectiveMethods,Results(),(,)(),()(),(,),(),()(,;P);(,P)(,P)Conclusions【Keywords】;,;中华医学杂志年月日第卷第期,Fundprogram:
();();();()呼吸机相关性肺炎()病死率高达由多重耐药()病原菌引起的肺部感染死亡率更高。
对于的管理,强调早期、恰当、足量的抗生素,同时避免过度使用抗生素。
替加环素体外对多数革兰阳性和革兰阴性菌包括多重耐药菌敏感。
美国食品药品监督管理局()批准替加环素用于复杂性腹内感染,复杂性皮肤和皮肤结构感染及社区获得性细菌性肺炎的治疗。
此外,替加环素的药理和生物特性支持临床医师用于耐药菌引起的且治疗方案有限的其他感染。
有研究表明替加环素可用于多重耐药鲍曼不动杆菌引起的,但也有研究表明替加环素用于的临床疗效低于其他类型的医院获得性肺炎患者。
本研究对接受替加环素治疗的老年危重症患者的临床特点及预后情况进行回顾性分析,以评价替加环素治疗患者的临床疗效。
对象与方法一、对象对浙江医院重症监护室年月至年月住院期间的患者进行连续性筛选,符合年龄岁且接受替加环素治疗的患者纳入研究。
诊断标准如下:
接受辅助通气时间,出现体征和症状;新发或持久性肺部影像学浸润,以及符合以下两项:
()体温或;()白细胞或;()脓性呼吸道分泌物;()病原体的分离定量培养(气道内吸引培养,支气管肺泡灌洗液培养)。
二、方法入选患者收录数据包括以下部分:
()患者一般资料:
性别,年龄,纳入时疾病严重程度急性生理学及慢性健康状况评分系统(评分)。
()感染数据:
的临床诊断、微生物情况和疗效预后。
后者定义为应用替加环素治疗结束后临床成功(感染的体征症状部分或完全改善),临床失败(感染的体征症状无改善或恶化)或不确定。
()抗生素使用的数据:
替加环素的使用情况:
经验性治疗(患者有感染的体征但微生物监测结果尚无或结果阴性);目标性治疗(患者有感染的体征且微生物结果阳性),抗生素的剂量及使用时间,联合的抗生素(定义为患者在替加环素应用过程中接受的至少个剂量的抗生素)。
()微生物学数据:
致病菌的分离、培养和药敏根据临床微生物学手册进行。
()不良反应:
由于本研究纳入患者均为危重症患者,接受气管插管或气道开放,无法评估其是否有恶心的发生。
记录的不良反应包括呕吐和腹泻。
治疗原则:
所有入选患者的治疗均遵循中华医学会重症分会制定的呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南进行。
包括糖皮质激素的应用,以及体位引流、肺部扣拍、呼吸锻炼等胸部物理治疗。
既往曾接受常规剂量替加环素治疗无效需更改抗生素方案或者延长抗感染疗程的患者此次采用加倍剂量替加环素抗感染。
所有入选患者均已签署知情同意书。
统计学处理:
应用软件进行统计分析,剂量资料采用-xs表示,计数资料采用例数和百分比表示。
率的比较采用检验,均数比较采用t检验。
P为差异有统计学意义。
结果患者基础数据:
共纳入老年危重症患者例,其中男例(),平均年龄()岁。
评分的患者例,占总患者数的;评分者例()。
经验性治疗例();替加环素目标性治疗例()。
替加环素处方常规剂量例();替加环素加倍剂量例()。
替加环素联合应用抗菌药物例;其中联合碳青霉烯类例();联合内酰胺酶抑制剂复合制剂例();联合青霉素类例();联合喹诺酮类例();联合其他类例()。
替加环素平均应用()。
致病菌株的分离及培养;其中,鲍曼不动杆菌株();铜绿假单胞菌株();肺炎克雷伯菌株();其他株()。
株根据抗生素使用方案分组,以上数据及患者基础疾病的数据在组间的差异无统计学意义(P)中华医学杂志年月日第卷第期,(表)。
表1例老年危重症患者基础疾病及抗生素使用方案的临床资料项目常规剂量组(n)加倍剂量组(n)P值单独用药组(n)联合用药组(n)P值年龄(岁,-xs)*性别(男女,例)*基础疾病例()糖尿病()()()()*冠心病()()()()*高血压()()()()*肾脏疾病()()()()*长期激素应用史例()()()()()*免疫抑制剂应用史例()()()()()临床疗效及预后:
接受替加环素治疗的例患者中,临床成功例(),临床失败例();临床疗效不确定例占。
亚组分析显示,患者的病情严重程度(评分是否分)、替加环素是否加倍剂量和是否联合用药与临床疗效相关。
和的患者的临床成功率分别为()和(),P;应用替加环素加倍剂量和常规剂量的患者的临床成功率分别为()和(),P;替加环素联合其他抗菌药物和替加环素单药治疗的临床成功率分别为()和(),P,差异均有统计学意义。
例患者接受替加环素治疗期间,呕吐发生例,腹泻例,不同抗生素方案分组组间差异无统计学意义(P)。
讨论替加环素可用于治疗医院获得性肺炎(),尤其是多重耐药菌引起的肺炎。
有研究表明患者应用替加环素(尤其单独用药)治疗的临床成功率低于其他抗生素,。
在本研究中,替加环素常规剂量治疗患者的临床成功率为,替加环素单药治疗的临床成功率为,均与已有研究结果类似,但总体病死率为,高于国外同类研究。
考虑与入选患者均为老年危重症患者,基础疾病较多,脏器功能较差有关。
如等进行的一项多中心、双盲、随机对照、期研究显示,替加环素治疗患者的死亡率为()。
深入分析发现,等的研究中纳入的患者病情较轻微,如研究纳入人群的年龄为()岁,评分的患者占。
而本研究中纳入患者评分较高,分患者仅占。
对比不同评分,临床成功率在是否分的分组中差异有统计学意义,也同时解释了本研究中全因病死率较同类研究偏高的原因。
本研究应用替加环素加倍剂量和常规剂量的患者的临床成功率分别为和,接受替加环素加倍剂量的患者临床成功率高于接受常规剂量治疗的患者。
对于危重症患者,由于其病理生理学机制的一系列改变,抗生素的半衰期、分布容积和清除率会发生改变。
治疗时应尽可能监测药物血浆浓度,调整抗生素的使用剂量。
一项关于不同剂量替加环素对耐药鲍曼不动杆菌感染的药效学评估,药代动力学和药效学分析显示,临床分离出耐药鲍曼不动杆菌对替加环素的敏感性为,为中介,值介于。
当使用蒙特卡罗模型分析不同剂量的替加环素对多重耐药鲍曼不动杆菌的响应率时,不同的给药剂量存在显著的差异,、和的响应率分别为、和。
提示加倍剂量应用替加环素可以提高危重症患者的抗感染疗效,与本研究结果相符。
不同剂量替加环素对致病菌响应率存在差异的原因在于,替加环素在肺泡巨噬细胞内的浓度高于血清浓度的倍,在肺组织细胞内的浓度比血清浓度高倍,但在上皮细胞衬液浓度与血清浓度相当。
替加环素在患者细胞外上皮细胞衬液的浓度不足以根除细胞外细菌,如大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌等。
从现有研究表明,患者比非患者的曲线下面积()降低,清除率增加,在浓度时间曲线下超过值比值(比值)的未结合区也明显增高。
根据本研究替加环素联合其他抗生素治疗的患者临床成功率为,高于单药治疗的患中华医学杂志年月日第卷第期,者,。
替加环素与四环素类药物的作用机制相同,与细菌核糖体亚基结合,抑制蛋白质合成。
同时由于其位存在较大侧链的空间位阻作用,从而对四环素耐药的细菌仍有抗菌作用。
原理上讲作用机制不同的抗生素之间存在协同作用。
联合用药后,的确可观察到替加环素的值显著下降。
不同抗生素与替加环素之间的协同率并不相同,国内外不同研究单位的实验结果也存在较大差异,可能与不同地区流行菌株耐药表型的差异有关。
因此临床对于联合用药的选择必须参照当地致病菌株的流行病学以及具体的药敏结果进行。
以上结果表明,评分的高低,即患者疾病的危重程度,可能通过改变药物分布容积及清除率的变化影响抗生素方案的临床疗效。
对于老年危重症患者,接受替加环素的加倍剂量或联合其他抗菌药物治疗,均可达到提高替加环素临床疗效的作用。
本研究作为回顾性研究存在一定的局限性,前瞻性的随机对照临床研究对于替加环素在老年危重症患者的合理应用可提供更为可靠的依据。
参考文献,:
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朱敏华,钱小毛老年患者医院感染危险因素分析及预防对策中华医院感染学杂志,():
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王风娟,吕媛,李耘替加环素联合种抗菌药物对多重耐药鲍曼不动杆菌的体外活性中国临床药理学杂志,():
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(收稿日期:
)(本文编辑:
秦学军)中华医学杂志年月日第卷第期,
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