经椎板间入路椎间孔镜治疗下段腰椎间盘突出症解析.pdf
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中华创伤骨科杂志2016年3月第18卷第3期ChinJOrthopTmuma,March2016,V0118,N03经椎板间人路椎间孔镜治疗下段腰椎间盘突出症马敬寿王晓波刘福志郑勇杨艳芬董晓强武学文侯凤敏067000承德医学院附属医院承钢分院,河北承德钢铁集团有限公司职工医院骨科DOh103760cmajissn16717600201603016261临床研究【摘要】目的探讨后路经椎板间小关节突与硬膜囊间隙人路椎间孑L镜下手术治疗L4Ls、L#S,椎问盘突出症(LDH)的疗效。
方法回顾性分析2013年1月至2014年9月后路经椎板间小关节突与硬膜囊间隙入路椎间孔镜下手术治疗的76例LLs、LsS。
LDH患者的临床资料,男46例,女30例;年龄2278岁,平均562岁;责任问隙:
kL5椎问盘34例,ks。
椎问盘42例。
所有患者分别于术前、术后1周、术后1个月、术后3个月采用视觉模拟评分(VAS)和13本骨科协会(JOA)评分对患者的疼痛、麻木、肌力、运动等进行评定。
结果手术均顺利完成,术后无神经根损伤及硬膜囊撕裂、椎间盘炎等并发症发生,手术切口均获I期愈合。
所有患者术后获1218个月(平均14个月)随访,无治疗问隙复发。
所有患者术后1周、术后1个月、术后3个月的VAS评分、JOA评分分别与术前比较差异均有统计学意义(P005)。
结论后路经椎板间小关节突与硬膜囊间隙人路椎间孔镜下手术治疗L4L5、LsS,LDH在严格掌握手术适应证的前提下,具有安全性高、创伤小、出血少、并发症少、康复快等优势。
【关键词】腰椎;椎问盘突出;内窥镜TrausforaminalendoscopythroughinterlaminarapproachforinferiorlumbardischerniationMaJingshou,WangXiaobo,LiuFuzhi,Zhengyo增,昭咖凡,Do昭Xiaoqiang,阮Xuewen,tfouFengminDepartmentofOrthopaedics,TheEmployeeHospitalofChengdeSteel&IronGroupLtd,AffiliatedtoChengdeMedicalCollege,Chengde067000,Hebei,China【Abstract】0bjectiveTostudytheefficacyoftransforaminalendoscopythroughinterlaminarapproachforintervertebraldischerniation(LDH)atL4L5andL5S1MethodsBetweenJanuary2013andSeptember2014,76patientswithLDHatL4L5andL5S1weretreatedatourdepartmentthroughtheposteriorinterlaminarapproachbetweenthefacetprocessandduralsacclearanceTheywere46menand30women,22to78yearsofage(562years)TheresponsiblelevelwasatIAL5in34casesandL5S1in42onesA1lthepatientswereassessedpreoperation,1week,1and3monthspostoperationusingvisualanaloguescale(VAS)andJapaneseOrthopaedicAssociation(JOA)scoringintermsofpain,numbness,muscularstrengthandmotionResultsAllsurgeriessucceededwithnoinjurytonerveroot,duralsacdisruption,orspondylodiscitisAllwoundshealedprimarilyThepatientsobtainedanaveragefollowupof14months(range,from12to18months)NorelapsewasfoundduringthefollowupsThereweresignificantdifferencesinVASandJOAscoresbetweenpreoperationandallthetimepointspostoperationinallthepatients(P005)ConclusionTransforaminalendoscopythroughinterlaminarapproachforLDHatL4L5andL5S1,ifitsindicationsarestrictlyfollowed,canhavetheadvantagesofhighsafety,limitedinvasion,littlebleeding,feWcomplicationsandquickrecovery,【Keywords】Lumbarvertebrae;Prolapseddisk;Endoscopes腰椎间盘突出症(1umbardischerniation,LDH)发病率较高,是腰腿痛的最常见原因之一,随着现代人类生活节奏的改变和生活水平的提高,LDH的患病率呈明显上升趋势,且趋于年轻化,一直困扰着无数患者Itl。
随着微创技术的发展以及手术经验的积累,脊柱微创手术已经开始逐步取代传统的脊柱外科手术。
椎间孔镜技术由于具有创伤小、疗效确切等优势,临床上广泛开展忙】。
目前经扩大椎间孔进入椎管内直接行松解神经根及减压技术(transforaminalendoscopicspinesystem,THESSYE)及白一冰”1提出的改良技术在国内普及并广泛开展。
但该技术通常采用后外侧穿刺经椎间孔人路,由于受椎问孔的大小、髂嵴阻挡等因素影响了在部分IJ5S,LDH患者的应用。
Ruetten等【4于2001年首先采用椎间孔镜经椎板间隙入路治疗LDH,适用于万方数据262中华创伤骨科杂志2016年3月第18卷第3期ChinJOrthopTrauma,March2016,V01181N!
j髂嵴较高、椎板间隙较宽的中央型或旁中央型LDH。
如果硬膜囊外缘与椎管内侧壁之间的距离较狭窄,则会增加术中损伤硬膜囊、神经根的机会。
2012年王广侠等在第2代椎问孔镜基础上进行改进,提出TargetWang技术理论,主要有3点改进:
靶点穿刺技术,责任间盘为靶点,可采用侧后方入路、后方椎板间隙入路、cT定位穿刺通道直接穿刺到靶点。
7级套管扩张技术,进一步避免损伤神经根、硬膜囊及周围组织。
结合臭氧注射使保留髓核组织萎缩,进而固缩了液状髓核溢出;盘外注射臭氧解决神经根水肿、粘连及无菌性炎症。
我们自2013年1月至2014年9月采用TargetWang技术在严格掌握手术适应证前提下首选后路经椎板间小关节突与硬膜囊间隙入路椎间孔镜下手术治疗L4L,、LsS-LDH,取得良好疗效,报告如下。
资料与方法一、病例纳入和排除标准病例纳入标准:
诊断为中央型、旁中央型、孔内型的单阶段L4L,或LsStLDH;同时突出物超过4mm,或游离型。
病例排除标准:
有明显椎管狭窄,明显椎间盘钙化或明显腰椎滑脱及不稳表现者;诊断为孔外侧型、极外侧型或多间隙突出者;突出物小于4mm者。
二、一般资料本研究共纳入76例,男46例,女30例;年龄2278岁,平均562岁;责任间隙:
L4k椎间盘34例,L5s。
椎间盘42例;中央型22例,旁中央型30例,孔内侧型20例,游离型4例。
74例患者(保守治疗无效病史者)病程在2年以上,2例患者为由外伤导致LDH(受伤至手术时间分别为3d、7d)。
下腰部痛和一侧下肢放射性疼痛68例,单纯腰痛6例,单纯下肢放射痛2例。
所有患者术前均行腰椎正侧位、屈伸动态位x线片及CT、MRI检查。
本研究所有患者均经我院医学伦理委员会批准,患者均同意并签署知情同意书。
三、手术方法术前根据CT和MRI片了解责任椎问盘突出物的位置、突出性质、突出物大小、突出物与神经根的解剖关系、受累神经根的移位及硬膜囊受压情况。
观察X线片了解椎体后缘的增生、椎问隙的高度、椎板间隙的大小、小关节增生情况。
结合患者症状、体征,明确适应证,决定个性化微创治疗方案。
1卧位及穿刺点定位:
患者取俯卧位,下腹部加垫腰椎后突,轻度屈髋屈膝位以利于椎板间隙张开。
在正位透视下确定脊柱正中线、椎管外缘线、硬膜囊线、责任椎间隙体表对应线、椎板间隙线,从而确认皮肤穿刺点;穿刺点一般位于平责任椎间隙、椎板间隙所形成的水平线上旁开正中线约lo16Inn处。
2局部麻醉、穿刺及造影:
行麻醉穿刺,穿刺针通过小关节突后改侧位透视,至穿刺针针尖进入椎间隙后1415,上下位于椎间隙中央为最佳部位。
注射造影剂,并观察椎间盘形状、突出物形状以及有无纤维环破裂。
3软组织扩张、建立工作通道:
先将导丝植入间盘,植入1级软组织扩张管至盘内约1cm,逐级植入26级软组织扩张套管至椎体后缘,正、侧位透视套管位置正确,通过套管放入直径7mm的工作通道,移除扩张套管。
4椎间孔镜下摘除突出物、彻底解除神经根压迫、松解神经根粘连。
应用双极射频止血、修复破裂纤维环及正常髓核边缘;同时可结合应用臭氧进行髓核消融治疗。
四、术后处理术后不常规预防性应用抗生素,视神经根水肿情况应用激素及甘露醇治疗13d,术后第1天卧床,第2天佩戴腰围适当下床活动,进行健康教育,并指导功能锻炼。
五、随访及疗效评价所有患者分别于术前、术后l周、术后1个月、术后3个月采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)和日本骨科协会(JapaneseOrthopaedicAssociation,JOA)评分对患者的疼痛、麻木、肌力、运动等进行疗效评定。
六、统计学分析采用SPSS170统计学软件,计量资料(VAS评分、JOA评分)首先使用ShapiroWilk检验判断数据是否为正态分布,均为正态分布,且方差齐性,以互S表示,患者不同时间点的计量资料的整体比较采用重复测量方差分析,进一步两两比较采用LSDt检验,P005认为差异有统计学意义。
结果手术均顺利完成,手术时间40。
90min,平均52min;术中出血量20一100mL,平均50mL;住院时间25d,平均35d。
手术切口均I期愈合。
术后无神经根损伤及硬膜囊撕裂、椎问盘炎等并发症发生。
所有患者术后随访1015年,平均14个月,无治疗间隙复发。
术后1周、术后1个月、术后3个月的VAS评分、JOA评分分别与术前比较差异均有统计学意义(P005,表1)。
讨论一、椎间孔镜治疗LDH的入路选择目前THESSYE技术及BEIS技术在国内普及并广泛开展。
该技术将后外侧穿刺经椎问孔入路作为标准入路,由于受椎间孔的大小、髂嵴阻挡等因素影响了在部分L,S,LDH患者表176例患者手术前、后VAS评分及JOA评分的比较(分,互s,n:
76)注:
VAS为视觉模拟评分,JOA为日本骨科协会;4与其他时间比较P005万方数据!
竺型伤骨科杂志2016年3月第18卷第3期ChinJOrthoPTrauma,March2016,V0118,No3的应用。
Ruetten等于2001年首先采用椎间孔镜经椎板间隙入路治疗LDH,适用于髂嵴较高、椎板间隙较宽的中央型或旁中央型LDH。
2012年王广侠在第2代椎问孔镜基础上进行改进,提出TargetWang技术理论,可采用侧后方入路、后方椎板间隙入路、cT定位穿刺通道直接穿刺到靶点。
徐洲sI将68例LJS。
LDH行椎间孔镜治疗患者随机分为侧后入路组及椎间隙入路组,术中侧后入路组34例中有7例改用椎板间隙人路,椎板间隙入路组有4例改用侧后入路,但是临床疗效无显著差异,并提出对于L5至S一节段而言,就最常应用的经椎板间入路和经椎间孔入路来说,经椎板间入路不受髂嵴、腰椎横突以及骶髂角度的阻挡,且较经椎间孔入路手术时间更短、术中透视次数更少,但术中因经椎板间入路更易刺激神经根而导致术中耐受度欠佳,故这两种微创方案各有优缺点。
髂嵴高及髂嵴角、L,椎体倾斜角小适合椎板间入路,椎板间隙狭窄适合椎间孔入路。
2013年1月我院开始采用TargetWang技术,在严格掌握手术适应证前提下首选后路经椎板间小关节突与硬膜囊间隙入路椎间孔镜下手术治疗kb、L;S,LDH,取得良好疗效。
后路经椎板间小关节突与硬膜囊间隙入路的优势:
靶点穿刺,目标更加直接且操作相对简单;不用骨钻磨出骨性通道,不损伤骨性结构,对脊柱稳定性不造成任何影响。
该入路最大缺点是易于造成神经根及硬膜囊损伤,我们的经验是:
选择突出物较明显者,将神经根顶起并将硬膜囊压向对侧;穿刺后放人导丝,再行逐级扩张,避免了神经根及硬膜囊的损伤;手术结束时逐渐退出工作通道,在内窥镜下观察神经根有无损伤,硬膜囊是否完整,如看到马尾神经根证明已损伤硬膜囊,必要时予以修复。
本组患者均直接选用椎板间隙入路穿刺成功,无手术副损伤,疗效满意,与吕国华等【61和黄曹等|71报告的疗效一致。
后路经椎板间小关节突与硬膜囊间隙人路椎间孔镜下手术治疗L4L;、LsS。
LDH在严格掌握手术适应证的前提下可作为常规首选人路。
椎间孔型及极外侧型LDH患者、L3LJ4及以上LDH患者仍首选侧后方人路。
二、经椎板间入路椎fuTfL镜治疗下段LDH的注意事项1手术适应证及禁忌证:
有文献IS提出椎间孔镜治疗LDH的手术适应证如下:
下肢根性疼痛伴或不伴有腰部疼痛;出现下肢相应阶段神经功能障碍及反射改变,患肢直腿抬高试验阳性;经影像学检查证实与临床表现一致的单阶段非钙化型突出或脱出。
我们在此基础上提出经椎板间人路椎间孔镜治疗下段LDH的适应证:
符合上述诊断的中央型、旁中央型、孑L内型LDH;突出物超过4mm者。
并提出该项手术的禁忌证:
合并严重腰椎滑脱或明显腰椎不稳者,合并明显腰椎管狭窄者,局部感染性疾病者;而年龄、身体其他疾病、对治疗期望过高者为相对禁忌证。
2穿刺点的选择:
一般情况下穿刺点位于平责任椎间隙、椎板间隙所形成的水平线上旁开正中线约1016him处,但要结合腰椎x线片、CT、MRI检查认真分析突出的部位、程度,小关节突情况,下位椎体后缘的增生情况,硬膜囊受压的改变;寻找一条安全、方便、有效的穿刺通道;具体分析后穿刺点内外、上下可以适当调整,并调整适合的角度。
目的是防止硬膜囊损伤和神经根损伤。
有条件在cT引导下穿刺更容易成功,我们在C型臂x线机引导下穿刺均顺利成功。
2633镜下操作:
由于均常规行椎间盘造影及染色,退变的间盘染色后和神经根、硬膜囊、纤维环等分辨比较清晰,不易造成其他损伤。
根据CT、MRI检查认真分析突出物的大小、位置,通过调整工作通道方向、位置、角度,尽量将突出物清理干净。
本组患者无神经损伤及硬膜囊损伤、椎间盘炎等并发症。
4椎问孑L镜联合臭氧治疗的优势:
在椎间孔镜下取出突出变性的髓核,然后用双极电凝缩小甚至闭合纤维环破裂口,直视下松解神经根。
在孔镜手术的基础上配合臭氧疗法,盘内注射臭氧固缩液状髓核保留正常间盘的功能,盘外注射消除神经根周围的无菌性炎性反应引起的粘连、水肿,杜绝术后感染以及患者的其他术后并发症,提高了手术的疗效。
5器械的改进、入路优势:
TargetWang椎间孔镜技术在设备和技术的改进上均实现了突破。
主要是靶点穿刺和7级套管扩张技术的改进,使摘除突出的椎间盘更准确,医生操作也简单,容易掌握;而且不用骨钻磨出骨性通道,不损伤骨性结构,对脊柱稳定性不造成任何影响。
但要严格掌握手术的适应证和禁忌证。
本组患者取得的疗效主要与适应证和禁忌证掌握较严格有关,尤其突出物不大时不宜采用后路,以免加大损伤硬膜囊的风险。
综上所述,后路经椎板问小关节突与硬膜囊间隙入路椎间孔镜下手术治疗L4IJ5、L5S。
LDH在严格掌握手术适应证的前提下,具有安全性高、创伤小、出血少、并发症少、康复快等优势。
参考文献1李荣文,刘德义,杨洪佳经皮穿刺椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症20例临床体会【J】健康大视野,2012,20(10):
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prospective2yearresultsof331patientsJMinimInvasiveNeurosurg,200
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