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患者安全
第三章患者安全
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准
评审要点
评审方法
3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度。
【C】
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
1.抽查外科2个科室围手术期管理制度。
2.查次曰手术病历每科各2份核查程序是否正确。
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
(★重点)
【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”,并正确记录。
第一步:
麻醉实施前:
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步:
手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步:
患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。
4.手术安全核查项目填写完整。
1.抽查外科2个科室有无制度与流程。
2.在手术室抽查当日手术病人每科1—2人,核查“三步安全核查”,实施情况。
3.接上步骤查:
切皮前手术医师、麻醉师、巡回护士是否再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并核查三方记录和签名。
4.查手术安全核查表。
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
评审标准
评审要点
评审办法
4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管理第一责任人,负责制定医院质量与患者安全管理方案,定期专题研究医院质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量管理工作,执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
。
4.1.1.1
有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。
【C】
1.医院质量管理组织主要包括:
医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。
3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。
1、提交以医院文件颁布的各委员会组成名单、质量管理各职能部门人员配备一览表、各临床科室质量管理小组名册;
2、提交医院质量管理构架图、提交可以体现院科两级管理的客观材料;
3、检查各质量管理组织职责;
4、现场考查院领导和各部门负责人质量与安全管理相关知识、管理职责及其落实情况。
4.1.1.2
科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【C】
1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全管理制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录
科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、感染监控医师和监控护士组成,科主任为组长,结合科室实际制定管理制度和工作计划并落实到位,检查相关工作记录和文字材料。
4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4.2.3.1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
【C】
1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4.有指定部门或专职人员负责实施。
1、查看医院各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2、制定年度培训计划,包括“三基”培训内容、培训要求、培训重点、培训对象、培训时间、培训教师等;
3、现场考核技能培训设施、设备;检查评审期内培训经费落实情况;
4、有指定部门或专职人员负责实施。
4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
建立医疗技术目录,并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度,临床应用新技术应按规定报批。
4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。
对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并降低医疗技术风险。
4.3.3.2
有新技术准入与风险管理。
【C】
1.有新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序。
2.申请诊疗新技术准入,应有保障患者安全措施和风险处置预案。
1.查准入管理制度、管理程序(申报审核、立项、论证、审批、项目过程管理、经费管理等)。
2.新技术申报书中必须有安全性论证包括对患者、医务人员、环境的影响,并有完整风险处置预案。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.4.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理,作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调工作机制。
。
4.4.1.1
按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理,有工作组织体系,将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,有协调机制。
【C】
1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求,有临床路径实施的相关制度与程序明示。
3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
4.指定部门负责上述工作。
1、检查临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组的名册、工作职责及活动记录。
2、检查外科10个病种临床路径实施的相关制度和程序。
3、查外科2个科室临床诊疗规范,看是否将临床路径与单病种质量控制工作纳入规范。
4、明确负责部门。
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案的适宜性,并记入病历。
4.5.3.1
加强住院诊疗活动质量管理。
【C】
1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成,实行分级管理。
2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
3.诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任,对本组收治患者的诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。
4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
1、检查病历中三级医师查房制度落实情况;
2、现场检查临床科室实行高、中、初级职称组成的诊疗小组对住院病人进行分组管理;
3、治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房,提出诊疗意见;
4、查看各级各类人员岗位职责与技能要求。
4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组,用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标,对住院时间超过30天的患者,进行管理评价,优化医疗服务流程。
4.5.6.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量和安全管理。
【C】
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.进行质量与安全管理培训与教育。
1、查看科室质控小组名单;
2、查看科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3、查看科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范;
4、查看质量与安全管理培训与教育记录。
六、手术治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
评审方法
4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
4.6.1.1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
【C】
1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
(3)手术医师知晓率100%。
2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。
1.有医院有无管理制度与程序。
2.抽查2个手术科室分级授权管理档案。
3.抽查2个手术科室分级授权管理档案。
4.抽查4个不同级别医师的知晓度。
5.查医院二、三级手术目录。
4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应记录在病历中。
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案.(★)
【C】
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称,可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
抽查2个科室2—3级手术病历各5份来评价。
4.6.3患者手术前的知情同决包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,及其它可选择的诊疗方法等。
4.6.3.1
在患者手术前履行知情同意。
【C】
1.有落实患者和知情同意管理的相关制度与程序。
(1)手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。
(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,并签署知情同意书。
(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明,征得患者方同意并签署知情同意书。
(4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
2.对术前履行知情同意有明确的时限要求,并记录。
3.知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或家属、授权委托人签署。
4、对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
1.查医院有无制度与程序
抽查2个科室2—3级手术病历各5份(含肿瘤手术),核查术前谈话,知情同意等内容。
2.抽查2个科室2—3级手术病历各5份。
3.抽查2个科室2—3级手术病历各5份。
4.查主管部门资料
十四、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准
评价要点
检查方法
4.14.1医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求;建立医院药事管理组织。
4.14.1.1
【C】
【C】
医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。
1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求,设立药事与药物治疗管理组织,职责明确,有相应工作制度,日常工作由药剂科门负责。
1.查看医院药事管理与药物治疗学委员会(下称药事会)的组成及其下设的药品质量、特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、临床药师制、抗菌药物等相关药事管理组织的正式文件,查看工作制度,职责明确,医院药事管理日常工作由药学部门负责。
2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
2.药学部下设药品供应科(室)、调剂科(室)、临床药学科(室)、药学信息室、质量监控科(室)等,开展药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作,现场查是否符合规定。
3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。
3.查看相关规定,明确有医务部门专人负责医院药物治疗相关的行政事务管理工作。
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
4.14.2加强药剂管理,规范采购、储存、调剂,有效控制药品质量,保障药品供应。
采购抗菌药物品种原则上不超过35种。
4.14.2.1
【C】
【C】
经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。
1.有药品遴选制度,遵循“一品两规”要求,制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
1.查看药品遴选制度以及医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
随机抽查基本用药供应目录中10种药品“一品两规”执行情况。
2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。
2.查看相关管理规定。
3.有药品采购供应管理制度与流程,有固定的供药渠道,由药剂科门统一采购供应。
3.查看列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况,应能满足临床需求;查看药品增减调整记录,其调整率是否符合规定。
4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品率≤5%。
4.查看药品目录,现场查看药库药品管理是否符合规定。
5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。
5.查看批件。
6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%。
6.查看抗菌药物采购品种数。
4.14.2.4
【C】
【C】
执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。
1.查看相关制度。
2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
2.查看相关制度、程序及记录。
3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序,开具的药品可溯源到患者。
3.查看相关制度、程序及记录。
4.有“特殊管理药品”的应急预案。
4.查看相关应急预案。
4.14.2加强药剂管理,规范采购、储存、调剂,有效控制药品质量,保障药品供应。
采购抗菌药物品种原则上不超过35种。
4.14.2.10
【C】
【C】
应建立药品管理信息系统,与医院整体信息系统联网运行。
(可选,县医院必选)
1.有药品管理计算机软件系统,并与医院整体信息系统联网运行。
1.现场查看HIS药品管理情况是否符合规定。
2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。
有完善药品查询系统,方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。
2.现场查看。
3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统,实行药品定额和数量化管理,包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。
3.现场查看。
4.14.3执行《处方管理办法》,开展处方点评,促进合理用药。
有相关规章制度和程序,规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。
4.14.3.1
【C】
【C】
开展处方点评,建立药物使用评价体系。
1.有按《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定医院处方点评制度,组织健全,责任明确,有处方点评实施细则和执行记录。
1.查看相关制度、记录与资料。
2.每月至少抽查100张门急诊处方(其中自费处方≥20张)和30份出院病历进行点评。
2.查看相关记录与资料。
3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评,每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱。
3.查看相关记录与资料。
4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
4.查看相关记录与资料,考查是否按规定对相关科室和病例的抗菌药物使用进行专项点评。
有案例证实,根据点评结果,落实整改措施,提高合理用药。
查看相关规定、记录与资料。
4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。
4.14.5.1
【C】
【C】
抗菌药物临床应用管理责任制。
(★)
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人:
查相关文件,看院长是否第一责任人
(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
查相关制度及资料。
(2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构,以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工,层层落实责任制。
查相关管理机构设置及职责分工。
(3)根据各临床科室不同专业特点,设定抗菌药物应用控制指标。
查看制定的各临床科室相关指标。
2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人:
(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容,并纳入医师能力评价。
查看相关规定及资料。
(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标,落实到人。
查相关科室抗菌药物控制指标。
4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。
4.14.5.3
【C】
【C】
严格落实抗菌药物分级管理制度。
1.明确抗菌药物分级管理目录。
1.查看抗菌药物分级管理目录。
2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。
2.查看抗菌药物处方权相关规定。
3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程,并严格执行。
3.现场查看特殊使用级抗菌药物使用流程及记录。
4.14.5.5
【C】
【C】
抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理(4项达标2项):
1.抽查病历处方,查看控制指标情况。
(1)住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
(1)随机抽查住院患者病历50份。
(2)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
(2)随机抽查门诊处方100张。
(3)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
(3)抽查急诊处方100张。
(4)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
(4)查看上述50份患者病历DDD相关指标。
2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。
2.查看相关制度和资料。
3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%:
3.抽查I类切口手术50份。
(1)住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产手术除外)。
(1)查看手术预防用抗菌药物给药时间。
(2)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
(2)查看手术预防用抗菌药物用药疗程。
4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。
4.14.5.7
【C】
【C】
严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
(★)
1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。
1.查看抗菌药物处方权限制度与取得抗菌药物处方权程序。
2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。
2.查看抗菌药物调剂权限制度与取得调剂资格程序。
3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
3.抽查2名医师、药师知晓情况。
4.14.7药剂科配设临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药。
十九、医院感染管理与持续改进
评审标准
评审要点
评审方法
4.19.1有医院感染管理组织与医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
4.19.1.1
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作。
【C】
1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员,负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理委员会。
至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报。
3.科室有兼职医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
1、查阅医院原始文件:
查看感染管理科是否为独立设置且为一级科室,专兼职人员数量、专业配备是否符合规范要求。
2、查阅医院感染委员会成立及调整文件,查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。
3、查阅医院文件:
查看医院感染管理三级网络人员名单,抽查2个临床科室感染监控小组工作记录。
4、查医院感染管理工作制度及其工作职责。
5、①查阅医院五年规划或近期工作计划:
查看是否将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
②查阅医疗、护理质量检查考核资料,查看是否将医院感染管理纳入医疗、护理考核指标及所占分值。
③查阅近2年感染管理科工作规划和年、季度工作计划及落实情况。
6、提问或抽查三级监控网络成员(分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人和临床监控小组成员)控制医院感染工作职责,并检查职责履行情况。
4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。
4.19.2.1
有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材,实施全员培训。
【C】
1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
2.有培训责任部门,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核记录。
3.相关人员掌握相关知识与技能。
1、查看近2年医院感染管理科对各级各类人员制定的培训计划、培训内容和培训材料。
2、查看医院感染管理科,对不同人员培训考核资料果。
3、抽考2名培训人员对相关知识掌握情况。
4.19.3按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。
4.19.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求,开展目标性监测、全院综合性监测。
【C】
1.医院感染管理专职人员和监测设施设备符合要求。
2.有医院监测计划,有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3.每年开展现患率调查,调查方法规范。
4.科室能按照制度和流程要求,监测《医院感染监测规范》要求的全部项目,并有记录。
5.室内质控覆盖全部医院感染监
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