复苏室记分系统Word文档下载推荐.docx
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呼吸
0
1
2
需要辅助通气
呼吸费力或呼吸>
20次/分或<
10次/分
呼吸频率在12-15次/分的正常范围,能深呼吸或咳嗽
灌注
发绀或肤色灰暗
手指冰冷苍白
温暖、红润
力量
不能按指令抬头或移动四肢
可移动四肢但不能抬头
可持续抬头达5秒
循环
血压较术前增高或降低50%;
脉搏>
150或<
45次/分
血压较术前增高或降低20%
血压和脉搏稳定,每小时测量有45分钟读数无显著变化
镇静
对摇肩无反应
刺激能唤醒
可清醒交流,很少嗜睡
体温
腋窝温度<
350C
腋窝温度35-360C
腋窝温度>
360C
舒适标准(满分4分)
恶心
有恶心和呕吐
仅有恶心
恶心和呕吐均无
疼痛
剧烈疼痛
不适感
无疼痛
分析数据可输入标准计算机程序中,以供每月的复苏室会议上进行分析。
推荐的评分有很多种,但如上所列的是很有价值的一种。
在某些评分系统中,患者有高血压、缺氧,存在心肌梗塞或心肌缺血的危险,记分却显示为适宜安全送出复苏室。
使用这些评分要考虑两方面的问题。
首先是患者是否能安全送出复苏室,其次是患者是否舒适。
这些评分简单易用,且可作为质量评估的基础和为教学计划提供依据。
它们可使人们进行集中统计、评估工作量和最有效的人员配置。
评分系统能给人们提供工作中特殊之处的数据资料便于人们发现潜在的问题。
例如,对最初30分钟内满分12分的评分中少于10分的患者应报告给麻醉师。
程序
刚苏醒患者的锻炼
鼓励锻炼:
病人一苏醒就应鼓励其进行一些简单的锻炼,以减少术后肺炎和深静脉血栓的发生。
这些锻炼有时被称为鼓励锻炼。
大多数深静脉血栓始于复苏室
深呼吸训练:
其目的是使在全麻中不可避免的塌陷的肺叶得以膨胀。
应鼓励患者在5分钟内做2-3次深呼吸。
咳嗽训练:
这有助于清除气道内的黏液及干结的分泌物。
如情况允许,患者尽量处于坐位。
如患者有腹部伤口,应嘱其咳嗽时按住伤口。
眼内手术、中耳、颅内、面部及整形手术后禁做咳嗽训练。
下肢训练:
这些训练可防止静脉血栓的形成。
让患者上下活动脚,并做屈膝运动。
对有血栓栓塞风险的患者,在外出看戏之前穿上有抗栓塞作用的弹力袜是有益的,这对预防深静脉血栓形成十分有效。
注意受压部位
检查患者的受压躯体部位。
必须确定患者所躺处柔软平滑。
如病人即将离开复苏室时受压部位仍发红,应告知病房人员。
勿揉搓发红部位,因该处已受到足够大的损伤,须垫起并保持该部位不再受压。
必须重视老年、消瘦及营养不良病人的受压发红部位。
吸引
咽部吸引:
每个病人枕头下面均应有一个高流速,大容量的吸引装置。
无意识的病人不能咳出分泌物,因而需要在专门的复苏地点进行护理。
病人侧卧位更安全,要尽量避免他们处于仰卧位。
如有必要,可经口腔吸引来去除口内及咽部的分泌物。
勿将吸引头置于牙齿间,否则可能损伤口和咽部娇嫩的黏膜层,使牙冠的营养受阻或引起牙齿松动。
如果吸引头碰到软腭的咽后壁则可致病人恶心呕吐。
刚从麻醉剂(包括使用吸入麻醉剂)中苏醒的病人,有时会牙关紧闭而使吸引头很难伸入口内。
在这种情况下,可用一根16GY型塑料导管沿鼻腔底部置入咽部。
记住要从鼻腔底部直接向后而不是向上。
接着患者会有抬头左右摆动的反应并张嘴,从而使我们可以置入口咽通气道。
气管支气管内吸引:
有时病人送回复苏室时已行气管插管或气管造口术。
病人的气管内导管需要间歇地抽吸以清除蓄积的痰液。
吸烟者会比一般病人产生更多地痰液,需要更多的护理。
过多的气道黏液在呼吸时可听到粗重的痰鸣音,这提示患者需要气管内吸引。
当气流通过气管或支气管中的粘液时,胸部触诊可察觉有粗糙的震颤感。
吸引并非对任何病人都是必须的。
必须重视气管支气管内吸引。
对清醒的病人它可致不适和疼痛,类似于使一块食物进入气道。
由此引起的剧烈咳嗽可急剧升高血压,颅内压及眼内压,导致头颈部静脉充血。
组织缺氧也是一常见危险,也可发生反射性窦性心动过缓或过速。
注意要使用小于气管内导管内径一半的吸引管。
当吸引管过粗时可能会发生危险的,有时甚至是致命的并发症,即胸内压的剧降导致肺组织破裂。
许多有心脏病的病人,不能维持稳定的循环,有心律不齐和缺氧的危险。
为降低气管支气管内吸引所致的血压剧升及出血或其他并发症,常通过气管导管滴入1mg/Kg的利多卡因作预防。
同样,利多卡因也可用于有下列危险因素的病人:
·
头部外伤
眼部手术
耳部手术
神经外科手术
头颈部整形手术
高血压
缺血性心脏病
气管插管病人
有时麻醉师会将保留气管导管的病人送入复苏室,其原因包括有:
长时间的手术,呼吸功能差,老年人,恶病质,肌松剂拮抗不佳,体温过低。
通常这些病人在送回病房之前,在复苏室内会予以插管,在此期间可能需要或不需要呼吸支持。
气管拔管
在复苏室内大约5%的病人需要拔除气管插管。
在拔管前病人必须达到如下三条标准以确保安全:
病人必须能充分呼吸。
病人必须没有被麻醉药过度抑制。
病人必须有气道保护反射以免咽部分泌物吸入
A.病人是否呼吸充分?
达到如下指标拔管可能是安全的:
病人肺功能正常且能按指令通过气管导管作深呼吸
如果你不能确定潮气量是否足够,用Dragermeter或Wright’s呼吸计作一分钟测量.在拔管前病人潮气量须达到5-7ml/kg,同时呼吸频率须在10次/分以上。
如果没有上述的仪器,可使用麻醉机。
当病人作深呼吸时,黑色的呼吸囊会缩减800ml或更多体积。
一个正常成人握紧的拳头约占300-400ml容积,记住这一点有助于估计呼吸量。
有用的技巧
1.
为减轻拔管的剧烈反应及病人的痛苦,2.
可用1%利多卡因0.1ml/kg沿导管滴入,3.
1分钟后重复4.
。
5.
向病人解释要做的操作。
6.
对不7.
合作的病人要请助手帮忙。
8.
预先供100%氧至少1分钟。
9.
这是无菌操作,10.
要带无菌手套。
11.
给病人作吸引时要屏住自己呼吸,12.
以提醒自己病人屏气的时间有多长。
13.
轻柔、缓慢的拔出吸引管,14.
观察分泌物。
15.
如果痰液粘稠则通过导管滴入2-3ml0.9%盐水。
16.
将头转向一侧,17.
常有助于吸引管进入另一侧支气管。
B.病人受到麻醉药的抑制或肺受到其他因素影响吗?
观察病人呼吸频率,如果少于8次/分就不能试图拔管,如果少于5次/分就应辅助病人呼吸并考虑呼吸受到麻醉剂抑制。
如果在吸入氧浓度为35%时病人动脉二氧化碳分压超过50mmHg(6.6Kpa)或动脉氧分压小于100mmHg(13Kpa),则应延迟拔管,除非病人不能耐受气管导管。
氧饱和度仪有助于了解动脉氧分压是否足够高,以决定拔管时机。
气管拔管的步骤
拔管前让患者吸高浓度氧3分钟,2.
将复3.
苏车准备4.
在床旁,5.
监测脉搏和心电图。
用喉镜检查咽部以确定无异物,7.
如喉部填塞物,8.
如有应取出。
直视下吸尽分泌物和血。
记住检查软腭后面和上方的鼻咽部有无血块、分泌物及异物。
鼻咽部形成的血块仅靠察看咽部常不10.
能发现。
在过去这些血块曾滑入喉头或被吸入气管引起急性气道阻塞。
将病人置于左侧卧位。
12.
去掉固定于气管导管上的胶带,13.
用一个20ml注射器缓慢抽空套囊。
14.
断开气管导管接头。
如病人肺部有痰鸣音则顺气管导管放入一根软吸引管,15.
开始吸引时让病人作一次深呼吸,16.
在吸气末轻柔转动气管导管,17.
连同18.
吸引管一同19.
拔出。
此时病人肺中充满气体并会咳嗽。
20.
以6L/分的氧流量面罩给氧。
21.
鼓励病人作几次深呼吸和咳嗽。
22.
观察氧饱和度仪确定病人氧合良好。
10.观察术后组织缺氧和高碳酸血症的表现,鼓励病人作深呼吸和咳嗽。
C.病人是否可保护自己的气道?
对怀疑有饱食可能的病人,除非意识完全清醒,否则不应考虑拔管。
如果插管困难或上呼吸道不正常,则应延迟拔管直至病人完全清醒。
直到病人能按指令从枕上抬头坚持5秒钟及用手指鼻尖方可拔管。
如果病人不安定且能动作协调地伸手去抓自己的气管导管,那么该病人被认为完全清醒且可以保护自己的气道。
如果病人可保护自己气道那么他就是安全的。
转送
在复苏室观察的时间
成人:
理想情况下全麻后病人在复苏室观察至少1个小时而局部麻醉病人则至少半个小时。
每个医院都有各自的方案,但下列指南被广泛认可。
接受局部阻滞如腰麻或硬膜外麻醉的病人在血压稳定后至少观察1小时;
肌注阿片类麻醉剂的病人需观察30分钟。
儿童:
通过面罩或喉罩接受吸入麻醉的健康儿童至少应在复苏室观察30分钟。
而作气管插管的健康儿童则至少应观察1小时,因为喉头水肿要较长时间才表现得明显。
接受扁桃体切除术,腺样体切除术,腭裂修复术,咽或其他大多数口内操作的儿童应观察90分钟。
小于12个月的婴儿和用过纳洛酮的儿童最好观察至少2小时。
早产儿则必须在复苏室待到至少18个月大。
麻醉医师或医护人员在病人转送出复苏室前必须对病人作出总体评估,并在病情记录单上作好记录。
麻醉师必须确定病人撤离密切监护时是安全的,同时接管病人的其他医护人员必须训练有素以担负起保证病人安全之责。
转送到普通病房
1转送到普通病房的最低标准是:
病人脉搏、心率、血压稳定
病人意识清楚,能按指令从枕上抬头
病人能按要求作深呼吸
病人能用食指触及鼻尖
疼痛得到缓解
来自伤口部位的血或引流液不过量
监测记录完整
病人干净、温暖、舒适
2.去除所有不必要的静脉管道。
3.去除心电图电极片、检查电极板已与病人分开。
4.核查医护人员已完成病情记录并与病人一起送回病房。
5.确定病人在复苏室的记录是清楚和简明扼要的。
病房人员需要准确的记录以便迅速判断病情的任何恶化。
6.从最后一次给药到把病人送出复苏室需要30分钟。
移交给病房人员
复苏室医护人员必须确定病房护士了解病人情况,并愿意和胜任病人的护理之责。
这一情况应记录在病情记录单上。
如果病人有输血或血液制品,交班时应告知病房护士。
如要继续输血也应交班。
血液是有机物质,如不很好保管会变质。
如须紧急输血则应带着血液送病人到病房,如要推迟输血则应将血送回血库,当需要时再取用。
病人一离开复苏室就应将所有未使用的血及血制品送回血库。
转送病人时要面部朝上方并取半卧位。
护士和男护工应陪伴病人至病房。
每个运送车均须配有便携式氧气及吸引装置。
车上每个急救箱配有半膨胀式复苏袋、通气道及各种型号的面罩。
转送至重症监护病房(ICU)
如果病人愿意去重症监护病房可用床转送,须携带如下装备:
一个带流量计的氧气筒。
记住要将氧流量调到至少6L/分(少于此标准供氧低于室内空气)
一个便携式带电池的心电监护仪和除颤器
吸引器
备有急救用药,注射器,针头的封印便携包
一名麻醉医师或医务人员陪伴病人到重症监护病房。
如果复苏室医护人员训练有素,设备先进,那么危重病人将可能度过当晚(的危险期)而不用转送至ICU,这可节省费用。
术后如下病人要送至ICU:
已经在ICU但要接受一次手术,如气管切开术的病人;
经历非复杂性手术但内科病情严重,如糖尿病,重症肌无力或不稳定的心绞痛患者;
患者经历了大手术,如食管切除术,肝脏或胰腺手术,或长时间的整形手术;
预计很可能会出现并发症的病人,如头部多处外伤不能保护自己气道的病人。
与其在术后发现患者病情不稳定而不能送入普通外科病房,倒不如先建立一个进入ICU的选择标准。
在很大程度上人们已形成这种共识,正确的审查将有助于发现潜在的问题。
2.监测
当病人到达复苏室后,应尽快进行一次外观检查。
虽然监示器会对即将发生的问题发出预警,但这并不能代替对病人的仔细观察。
刚从麻醉中苏醒的病人在最初一段时间内会处于不稳定的生理状态。
监测和复苏室内医生和护士最初的仔细观察是首先必需的。
复苏室内最有用的电子监测仪是脉搏氧饱和度仪。
它和血压监测对于绝大多数刚做完手术的病人是必需的。
对于婴儿、虚弱者、低体温或老年病人需要使用心电监护。
很多现代设备都很复杂,会使有经验的医护人员感到困惑。
复苏室内所有的专业人员都需要懂得如何使用监测设备,尤其要懂得监测会发生什么错误。
这需要继续教育培训,无论对新来者还是对大多数有经验的人员都是如此。
如果你怀疑监测仪的数值不可信(假定监测仪有问题),就应该直接检查肤色、脉搏、呼吸、血压(人工)和体温。
如果病人带有中心静脉压或者动脉置管测压装置进入复苏室,就有机会使用相应的监测仪。
对移植手术或大的内脏手术后的病人,该监测是必需的,便于快速和有把握地了解病情。
脉搏氧饱和度仪(见486页)
脉搏氧饱和度仪是每个复苏室都应配备的最重要的监测设备。
如果患者灌注良好,其测量就准确。
应对所有病人采用脉搏氧饱和度仪监测,直至病人保护反射恢复,呼吸室内空气时氧饱和度大于96%。
引起读数错误的原因有;
指甲过长或涂了指甲油
周围灌注差伴体温降低,休克或用了血管收缩剂
周围的光线(尤其是用以加温婴儿的红外线灯)照入不大合适的探头
患重度黄疸症病人的胆红素。
体动。
皮肤准备用的碘酊。
碳氧血红蛋白会产生假的高数值。
由丙胺卡因和硝酸甘油引起的高铁血红蛋白会产生80%的氧饱度值,这与真性血红蛋白无关。
染料如亚甲蓝会产生假的低数值。
有些使用可拆卸电池的脉搏氧饱和度仪要工作大约10小时。
要记住每晚卸下电池以备次日使用。
保护精致的氧饱和度仪探头的一个有用方法是把它用塑料泡沫包裹,这也能防止可致错误读数的周围光线的进入。
血红蛋白氧饱和度可用于计算病人的动脉氧分压。
血红蛋白氧饱和度与动脉氧分压的关系可用氧离曲线来详细说明(见第304页)。
使用氧饱和度仪也会产生错误,因为它使人认为只要氧饱和度大于90%就意味着病人没有缺氧。
但如上表所示:
动脉氧分压依赖于血液的PH值。
总而言之,只要氧饱和度低于90%缺氧的症状就会恶化。
动脉氧分压(PaO2)低于60mmHg(7.9kPa)是危险的。
对一个其它方面情况良好的病人,动脉氧分压低于35mmHg(4.6kPa)具有潜在的致命性。
要治疗的是病人,而非监护仪。
氧饱和度数值与动脉氧分压(PaO2)的关系
氧饱和度
PaO2(PH7.25)
PaO2(PH7.40)
PaO2(PH7.55)
60
36<
标准水平
31
24
70
44
37<
28
80
53
45
34
81
55
46
35
82
56
48
36
83
58
49
37
84
59
50
38
85
61<
危险水平
52
39
86
63
40
87
65
41
88
67
57
43
89
69
90
72
47
91
75
64
92
79
51
93
83
70
54
94
88
95
94
80
96
102
87
66
97
113
96
73
98
129
109
99
157
134
101
100
241
204
155
上述数值由氧离曲线用Hill方程式作Kelman修正计算得出
血压
人工测量血压
首先:
向病人解释要做的操作。
检查脉搏是否规律。
快速充气袖带到预计的血压范围之上。
靠检查桡动脉搏动的恢复来估计血压。
再次充气到初测的动脉血压值之上30mmHg。
将听诊器置入前臂肘窝肱动脉处,以每秒5mmHg的速度袖带放气,对有些病人为准确起见应以2mmHg的速度袖带放气,但这会使病人很难受。
听第一个声音出现时的数值点,表示收缩压值。
当声音完全消失时的数值点表示舒张压值,而不是声音变低沉时的数值点。
还需要确认:
用合适尺寸的袖带,标准成人袖带宽度应为12.5cm。
如果自己制作血压袖带,那么充气套囊的长度和宽度至少要分别达到上臂围长度的80%和40%。
视线要与水银柱的顶端平行,以避免视觉误差。
如果病人有心脏瓣膜疾病或糖尿病则应测量双上肢血压。
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- 复苏 记分 系统