抗磷脂综合征诊断与治疗系列八三抗磷脂综合征实验室检查.docx
- 文档编号:13364982
- 上传时间:2023-06-13
- 格式:DOCX
- 页数:9
- 大小:20.50KB
抗磷脂综合征诊断与治疗系列八三抗磷脂综合征实验室检查.docx
《抗磷脂综合征诊断与治疗系列八三抗磷脂综合征实验室检查.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《抗磷脂综合征诊断与治疗系列八三抗磷脂综合征实验室检查.docx(9页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
抗磷脂综合征诊断与治疗系列八三抗磷脂综合征实验室检查
2020抗磷脂综合征诊断与治疗(系列八)(三)抗磷脂综合征实验室检查
2016年我国复发性流产(recurrentspontaneousabortion,RSA)诊治专家共识将复发性流产定义为:
3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。
但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产的风险与3次者相近。
2017年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)的最新定义:
反复妊娠丢失(recurrentpregnancyloss,RPL)又称反复自然流产(recurrentspontaneousabortion,RSA),是指2次或2次以上孕周在24周之前的妊娠丢失。
反复流产发病原因众多,既可能是单一因素、也可能是混杂的多因素。
反复流产病因主要包括遗传因素(夫妻染色体异常2%-5%)、生殖道解剖结构异常(7%)、内分泌紊乱(8%-12%)、生殖道感染(4%)、免疫及血栓性疾病等因素(50%-60%),其他还有男性因素、环境因素、精神因素、药物因素、不良生活习惯、营养状况及不明原因反复流产(unexplainedrecur-rentspontaneouseabortion,URSA)。
不明原因反复流产中约80%与免疫学因素相关。
反复流产的诊断为排除性诊断,病因检查和治疗费用较高。
中国地域辽阔,经济发展不平衡,对反复流产患者病因检查和保胎用药应遵循因地制宜、量力而行、规范检查和适度治疗的原则。
根据不良孕产史、流产次数、经济条件、检查技术、酌情选择检查项目,尽可能做到病因清楚,诊断准确。
孕后根据既往流产病史、流产病因,孕后阴道超声、绒毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)、雌二醇(E2)、免疫和凝血等检查,横向及纵向综合分析,准确判断胚胎发育情况,恰当选择保胎药物,力争做到精准检查、精准诊断、精准用药、精准保胎。
为了推广普及反复流产与精准保胎事业,规范反复流产病因检查、诊断和治疗,我将反复流产与精准保胎理论知识按临床需要编排为以下篇章,供同行参考使用。
本期内容:
抗磷脂综合征诊断与治疗之三——抗磷脂综合征实验室检查
抗磷脂综合征实验室检查
一、标准抗磷脂抗体检测
抗磷脂抗体(APL)是诊断抗磷脂综合征(APS)的重要组成部分,是引起流产和不孕的最主要自身抗体,目前已发现的APL有20余种,以抗心磷脂抗体(anticardiolipin,aCL)、抗β2糖蛋白I(anti-β2glycoprotein,β2GP1)抗体(β2-GP1-Ab)、狼疮抗凝物(lupusanticoagulant,LA)最有代表性和临床相关性,称为标准APL3项。
APS的诊断需结合临床特征和实验室检查,目前根据2006年修订的Sapporo抗磷脂综合征分类标准诊断,需要同时满足至少一条临床标准和一条实验室标准。
因此,APL的检测对APS的诊断非常重要。
APL谱中,只有LA是检测APL的功能性凝血试验,所以相比于ACL和β2-GP1-Ab,LA与临床事件的相关性最好,但是LA的检测步骤繁琐,要求严格,结果报告不能标准化,因此需要结合临床,减少假阳性率和假阴性率。
ACL和β2-GP1-Ab的特异性较差,感染或药物等因素存在时也可检测出阳性结果,除持续表达阳性(至少间隔12周)外,也应关注滴度水平,中-高滴度的ACL和β2-GP1-Ab与APL介导的临床不良事件相关性更强。
另外,IgG与事件的相关性好于IgM。
限于目前APL谱检测方法的局限性,单独一个抗体在对APS的诊断或者不良事件发生风险的评估上,敏感性和特异性都不尽人意。
因此,分析一个抗体的情况显然不够,对抗磷脂抗体谱的整体评估,才能更好地对APL阳性的患者进行危险分层。
1、狼疮抗凝物:
狼疮抗凝物(LA)是一种IgG/IgM型免疫球蛋白,作用于凝血酶原复合物(Xa、Va、Ca2+及磷脂)以及Tenase复合体(因子Ⅸa、Ⅷa、Ca2+及磷脂),在体外能延长磷脂依赖的凝血试验的时间。
因此检测LA是一种功能试验,有凝血酶原时间(PT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)、白陶土凝集时间(KCT)和蛇毒试验,其中以KCT和蛇毒试验较敏感。
狼疮抗凝物的检测通常包含筛选、确证试验。
筛选和确证试验的试剂主要区别在于磷脂含量的不同(分别检测含少量和足量磷脂的凝血时间),筛选凝血时间延长而确证凝血时间正常,则狼疮抗凝物比值升高,提示存在狼疮抗凝物。
所以,我们主要是看狼疮抗凝物比值,即看检验单上的参考值。
指南推荐至少选择2种磷脂依赖的凝固时间试验,目前常用的是特异性较高的稀释蝰蛇毒试验(dRVVT)和敏感性较高的以硅土作为激活剂的凝血试验(SCT),二者中任何一种试验阳性即为LA阳性。
狼疮抗凝物比值(SLC-R)=狼疮抗凝物质筛选试验检测值(SLC-S)/确诊试验检测值(SLC-C)。
狼疮抗凝物检验参考值:
狼疮抗凝物比值(SLC-R)=0.8-1.2。
狼疮抗凝物检验报告单图示:
改良的Russell蝰蛇毒稀释确诊试验(Lupo试验),确证试验参考值:
正常Lupo试验Ⅱ为31-44s,Lucar试验为30-38s,Lupo试验Ⅱ/Lucar试验比值为1.0-1.2。
①Lupo试验Ⅱ比正常延长20%,Lupo试验Ⅱ/Lucor试验比值>1.2,提示有狼疮抗凝物质存在;
②Lupo试验Ⅱ/Lucar试验比值为1.3-1.4,表示有少量狼疮抗凝物质存在;
③Lupo试验Ⅱ/Lucor试验比值为1.5-2.0,表示有中等量狼疮抗凝物质存在;
④Lupo试验Ⅱ/Lucar试验比值>2.1,表示有大量狼疮抗凝物质存在。
2、抗心磷脂抗体:
目前标准化的检测方法是以心磷脂为抗原的间接酶联免疫吸附试验(ELISA)法,国际上对IgG和IgM型的ACL的检测结果的表述单位为GPL(1ug/mL纯化的IgG型ACL的结合抗原活性)和MPL(1ug/mL纯化的IgM型ACL的结合抗原活性)。
检验中心或厂家提供的抗心磷脂抗体参考范围:
每个项目(IgG、IgM、IgA)单项参考范围0%-20%。
目前,我们采用的是中山大学孙逸仙纪念医院研究的实验室数据:
抗心磷脂抗体参考范围:
IgG、IgM、IgA0%-11%(每个单项)。
3、抗β2-糖蛋白1-抗体:
用纯化的β2-GP1为抗原的ELISA法检测抗β2-GP1抗体,该抗体与血栓的相关性比aCL强,假阳性低,对诊断原发性APS的敏感性与aCL相近。
检验中心或厂家提供的Antiβ2-GP1参考范围:
每个项目(IgG、IgM、IgA)单项参考范围0%-20%。
目前,我们使用的是中山大学孙逸仙纪念医院研究的实验室数据:
β2-GP1-Ab参考范围:
IgG、IgM、IgA0%-7.9%(每个单项)。
4、APL3项检验参考范围:
5、APL血清学检查注意事项:
为避免药物影响LA检测结果,检查LA之前,低分子肝素至少停12小时,华法林和新型口服抗凝药需停1-2周。
需要注意的是APL的出现并不一定发生血栓,约12%的健康人可以出现IgG或IgM类ACL抗体阳性。
ACL阳性可见于多种疾病,梅毒和艾滋病、Lyme病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病分别有93%、39%、20%、20%的APL阳性率。
一些药物如吩噻嗪、氯丙嗪、肼苯哒嗪、苯妥英钠、奎宁、普萘洛尔和口服避孕药也可以诱导出APL;一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、肾母细胞瘤和白血病等亦可出现ACL或抗β2-GP1-Ab阳性。
二、非标准抗磷脂抗体检测
目前,临床上最常用的检测项目是国内外APS诊治指南上推荐的3种抗体,即标准APL。
孕前间隔12周连续2次检测到某一项APL阳性,即可作为诊断APS的实验室标准。
如果自然流产病史符合临床诊断标准,结合实验室标准,可以确诊为标准APS,按照APS指南给予积极地孕前、孕期和孕后抗凝治疗,不需要再做非标准APL谱的检测,减少不必要的开支。
如果间隔12周两次检查标准APL3项阴性,但临床表现符合APS诊断标准,建议进一步检查非标准APL谱,以明确诊断。
目前已开展的非标准抗磷脂抗体检测项目如下:
抗磷酯酰丝氨酸(IgG、IgM)、抗磷脂酰肌醇(IgG、IgM)、抗凝血酶原抗体(aPT)、抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗凝血素抗体、抗磷脂酰甘油、抗磷脂酸、抗膜联蛋白A2抗体、抗膜联蛋白A5抗体、抗内皮细胞抗体、抗波性蛋白抗体、抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体、抗蛋白C抗体、抗蛋白S抗体、抗β2糖蛋白I结构域抗体。
与血栓性APS不同,产科患者中标准的APL阳性率和滴度都比较低,而这部分患者有68%可以检测到至少一种的非标准APL。
尽管目前仅将APL、抗β2-GP1抗体和LA作为APS诊断的实验室标准,但其他APL日益受关注。
研究报道,与血栓和妊娠不良事件相关性更强的抗β2-GP1抗体D1,与血栓事件显著相关的抗磷酯酰丝氨酸-凝血酶原复合物(aPS/PT),能帮助对APL阳性的患者进行危险分层,但这些研究样本量小,多为回顾性研究,仍需多中心、前瞻性的研究。
标准抗磷脂抗体血清学阴性的,非标准抗磷脂抗体对诊断起到重要作用,其中抗磷脂酰丝氨酸抗体(aPS)、抗凝血素抗体(aPT)、抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体(aPS/PT)扮演了非常重要的角色。
有关非标准抗磷脂抗体谱在今后的精准保胎系列文章中详细阐述。
三、D-二聚体
D-二聚体(DD)是最常用的反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,作为体内血栓形成并被溶解的直接证据,是评估静脉血栓栓塞症(VTE)的重要试验。
急性深静脉栓塞(DVT)患者DD平均升高8倍,抗凝治疗后逐渐降至正常。
DD检测阴性对肺栓塞(PE)诊断的预测值>99%,特异性仅为43%;DD通常采用的界值为500μg/L,DD>500μg/L(ELISA法)有重要参考价值,但不能单独作出VTE诊断;DD<500μg/L,提示VTE可能性较小。
DD可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。
凝血4项检查对血栓的诊断不敏感,且缺乏特异性。
DD在特定人群中的应用:
1、妊娠期:
妊娠期间由于激素水平的改变,血液处于高凝状态。
妊娠期妇女发生VTE的风险可升高3-4倍。
然而,随着妊娠周数的增加DD的数值明显上升,到妊娠后期,几乎所有孕妇的DD数值均高于500μg/L。
Ercan等通过对460例妊娠期妇女的检测,获得了不同妊娠阶段DD的正常参考范围,即初期妊娠DD110-400μg/L;中期妊娠DD140-750μg/L;晚期妊娠DD1600-1300μg/L。
Wang等建议,使用660μg/L、2290μg/L、3120μg/L作为参考值范围,应用于妊娠初、中、晚期的患者。
临床上应根据妊娠不同阶段或孕周调整DD界值,用于筛查妊娠相关VTE。
然而,目前尚无标准的正常值范围为临床提供参考,仍需要大样本研究提供相关依据。
2、老年人:
随着年龄的增长,DD检测的特异性显著下降。
Douma等设计了新的年龄调整方案,用于排除DVT的DD临界值定义为:
年龄超过50岁且低于60岁的患者,年龄×10μg/L;≥60岁的患者,750μg/L。
四、其他检查
血、尿常规,红细胞沉降率(ESR),肾功能等常规检查。
梅毒血清试验RPR假阳性,TPPA确证试验除外真性梅毒感染。
此外检查抗核抗体(ANA)、抗可溶性核抗原(ENA)抗体和其他自身抗体,以排除其他结缔组织病(CTD)。
血小板正常或减少,可出现Coombs试验、抗核抗体(ANA)阳性;合并低补体血症或蛋白尿者需警惕系统性红斑狼疮(SLE);高球蛋白血症者需警惕恶性肿瘤。
对静脉血管栓塞的患者还应检测蛋白S(PS)、蛋白C(PC)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、凝血因子和同型半胱氨酸(HCY)等其他导致易栓症(Thrombophilia)的原因。
五、影像学检查
影像学检查对血栓评估最有意义。
1、血管彩超:
血管彩超能准确发现静脉血栓和动脉栓塞;心脏彩超有助于检测心瓣膜赘生物;B超还可监测妊娠中、晚胎盘功能和胎儿状况;下肢血管加压彩超检查(CUS)可用于诊断DVT。
CUS目前已成为临床上诊断DVT的首选检查,能全面探查下肢近端静脉(髂总静脉、股浅和股深静脉、腘静脉)和远端静脉(胫前和胫后静脉、腓静脉、比目鱼肌静脉和腓肠肌静脉),可显示血管腔内血栓回声;当静脉管腔增宽、管腔彩色血流充盈消失或不完全,静脉加压后管腔无塌陷,挤压远端肢体血流信号无增强、减弱或消失时诊断DVT。
2、超声心动图:
超声心动图多用于评估患者的右心室大小及心功能,仅个别患者可通过此检查发现位于右心房、右心室或肺动脉近端的血栓。
3、磁共振成像(MRI):
有助于明确血栓大小和梗死灶范围;头颅MRI可发现脑部的微小梗死灶。
4、磁共振肺动脉造影(MRPA):
MRPA能够发现颅内血管的栓塞;无需注射对比剂,可用于碘过敏的患者。
MRPA对段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度为50%-87%,特异度为97%-100%,可区分新鲜和陈旧血栓,为后续治疗提供依据。
5、多层螺旋CT肺动脉造影(CTPA)和放射性核素肺通气/灌注(V/Q)显像:
CTPA是PE患者诊断的金标准,若检查发现DVT,又不能排除PE,可选择CTPA,但辐射大、射线量多,很少用于妊娠期女性。
核素肺通气/灌注显像(V/Q):
V/Q显像与CTPA相比,所致辐射和使用对比剂较少,相对安全,也较少引起过敏反应。
对可疑PE孕产妇,推荐行V/Q检查,显像正常或高度可疑可做为排除或诊断PE的依据。
6、血管造影:
是诊断血管内血栓形成的金标准;动静脉血管造影可显示阻塞部位,但为有创检查,有一定危险性,当其他手段不能明确时,可行血管造影。
①静脉造影:
下肢静脉造影是诊断DVT的金标准,可明确显示静脉堵塞的部位、范围、程度及血管侧支循环和静脉功能状态。
但静脉造影有创、不易被病人接受,并且静脉穿刺容易造成静脉炎、血栓脱落等并发症,现多被其它检查取代。
②肺动脉造影(PAA):
PAA是肺栓塞(PE)诊断金标准,敏感度98%,特异度95%-98%,但为有创检查且价格昂贵,有发生致命或严重并发症的可能,现已很少使用。
六、组织活检
皮肤、胎盘或其他组织活检表现为血管内栓塞形成,一般无淋巴细胞或白细胞浸润,同样肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 磷脂 综合征 诊断 治疗 系列 八三抗 实验室 检查