1、抗磷脂综合征诊断与治疗系列八三抗磷脂综合征实验室检查2020抗磷脂综合征诊断与治疗（系列八）（三）抗磷脂综合征实验室检查2016年我国复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）诊治专家共识将复发性流产定义为：3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。2017年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）的最新定义：反复妊娠丢失（recurrent pregnancy loss，RPL）又称反复自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA），是
2、指2次或2次以上孕周在24周之前的妊娠丢失。反复流产发病原因众多，既可能是单一因素、也可能是混杂的多因素。反复流产病因主要包括遗传因素（夫妻染色体异常2%-5%）、生殖道解剖结构异常（7%）、内分泌紊乱（8%-12%）、生殖道感染（4%）、免疫及血栓性疾病等因素（50%-60%），其他还有男性因素、环境因素、精神因素、药物因素、不良生活习惯、营养状况及不明原因反复流产（unexplained recur-rent spontaneouse abortion，URSA）。不明原因反复流产中约80%与免疫学因素相关。反复流产的诊断为排除性诊断，病因检查和治疗费用较高。中国地域辽阔，经济发展不平衡，
3、对反复流产患者病因检查和保胎用药应遵循因地制宜、量力而行、规范检查和适度治疗的原则。根据不良孕产史、流产次数、经济条件、检查技术、酌情选择检查项目，尽可能做到病因清楚，诊断准确。孕后根据既往流产病史、流产病因，孕后阴道超声、绒毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、免疫和凝血等检查，横向及纵向综合分析，准确判断胚胎发育情况，恰当选择保胎药物，力争做到精准检查、精准诊断、精准用药、精准保胎。为了推广普及反复流产与精准保胎事业，规范反复流产病因检查、诊断和治疗，我将反复流产与精准保胎理论知识按临床需要编排为以下篇章，供同行参考使用。本期内容：抗磷脂综合征诊断与治疗之三抗磷脂综合征实验
4、室检查抗磷脂综合征实验室检查一、标准抗磷脂抗体检测抗磷脂抗体（APL）是诊断抗磷脂综合征（APS）的重要组成部分，是引起流产和不孕的最主要自身抗体，目前已发现的APL有20余种 ，以抗心磷脂抗体（anticardiolipin，aCL）、抗2糖蛋白I（anti-2 glycoprotein，2GP1）抗体（2-GP1-Ab）、狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）最有代表性和临床相关性，称为标准APL3项。APS的诊断需结合临床特征和实验室检查，目前根据2006年修订的Sapporo抗磷脂综合征分类标准诊断，需要同时满足至少一条临床标准和一条实验室标准。因此，APL的检测对
5、APS的诊断非常重要。APL谱中，只有LA是检测APL的功能性凝血试验，所以相比于ACL和2-GP1-Ab，LA与临床事件的相关性最好，但是LA的检测步骤繁琐，要求严格，结果报告不能标准化，因此需要结合临床，减少假阳性率和假阴性率。ACL和2-GP1-Ab的特异性较差，感染或药物等因素存在时也可检测出阳性结果，除持续表达阳性（至少间隔 12周）外，也应关注滴度水平，中-高滴度的ACL和2-GP1-Ab与APL介导的临床不良事件相关性更强。另外，IgG与事件的相关性好于IgM。限于目前APL谱检测方法的局限性，单独一个抗体在对APS的诊断或者不良事件发生风险的评估上，敏感性和特异性都不尽人意。因
6、此，分析一个抗体的情况显然不够，对抗磷脂抗体谱的整体评估，才能更好地对APL阳性的患者进行危险分层。1、狼疮抗凝物：狼疮抗凝物（LA）是一种IgG/IgM型免疫球蛋白，作用于凝血酶原复合物（Xa、Va、Ca2+及磷脂）以及Tenase复合体（因子a、a、Ca2+及磷脂），在体外能延长磷脂依赖的凝血试验的时间。因此检测LA是一种功能试验，有凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血活酶时间（APTT）、白陶土凝集时间（KCT）和蛇毒试验，其中以KCT和蛇毒试验较敏感。狼疮抗凝物的检测通常包含筛选、确证试验。筛选和确证试验的试剂主要区别在于磷脂含量的不同（分别检测含少量和足量磷脂的凝血时间），筛选凝血时
7、间延长而确证凝血时间正常，则狼疮抗凝物比值升高，提示存在狼疮抗凝物。所以，我们主要是看狼疮抗凝物比值，即看检验单上的参考值。指南推荐至少选择种磷脂依赖的凝固时间试验，目前常用的是特异性较高的稀释蝰蛇毒试验（dRVVT）和敏感性较高的以硅土作为激活剂的凝血试验（SCT），二者中任何一种试验阳性即为LA阳性。狼疮抗凝物比值（SLC-R）=狼疮抗凝物质筛选试验检测值（SLC-S）/确诊试验检测值（SLC-C）。狼疮抗凝物检验参考值：狼疮抗凝物比值（SLC-R）=0.8-1.2。狼疮抗凝物检验报告单图示：改良的Russell蝰蛇毒稀释确诊试验（Lupo试验），确证试验参考值：正常Lupo试验为31-4
8、4s， Lucar试验为30-38s，Lupo试验/Lucar试验比值为1.0-1.2。Lupo试验比正常延长20%，Lupo试验/Lucor试验比值1.2，提示有狼疮抗凝物质存在；Lupo试验/ Lucar试验比值为1.3-1.4，表示有少量狼疮抗凝物质存在；Lupo试验/Lucor试验比值为1.5-2.0，表示有中等量狼疮抗凝物质存在；Lupo试验/ Lucar试验比值2.1，表示有大量狼疮抗凝物质存在。2、抗心磷脂抗体：目前标准化的检测方法是以心磷脂为抗原的间接酶联免疫吸附试验(ELISA)法，国际上对IgG和IgM型的ACL的检测结果的表述单位为GPL（1ug/mL纯化的IgG型ACL
9、的结合抗原活性）和MPL（1ug/mL纯化的IgM型ACL的结合抗原活性）。检验中心或厂家提供的抗心磷脂抗体参考范围：每个项目（IgG、IgM、IgA）单项参考范围0%-20%。目前，我们采用的是中山大学孙逸仙纪念医院研究的实验室数据：抗心磷脂抗体参考范围：IgG、IgM、IgA 0%-11%（每个单项）。3、抗2-糖蛋白1-抗体：用纯化的2-GP1为抗原的ELISA法检测抗2-GP1抗体，该抗体与血栓的相关性比aCL强，假阳性低，对诊断原发性APS的敏感性与aCL相近。检验中心或厂家提供的Anti2-GP1参考范围：每个项目（IgG、IgM、IgA）单项参考范围0%-20%。目前，我们使用的
10、是中山大学孙逸仙纪念医院研究的实验室数据：2-GP1-Ab参考范围：IgG、IgM、IgA 0%-7.9%（每个单项）。4、APL3项检验参考范围：5、APL血清学检查注意事项：为避免药物影响LA检测结果，检查LA之前，低分子肝素至少停12小时，华法林和新型口服抗凝药需停1-2周。需要注意的是APL的出现并不一定发生血栓，约12%的健康人可以出现IgG或IgM类ACL抗体阳性。ACL阳性可见于多种疾病，梅毒和艾滋病、Lyme病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病分别有93%、39%、20%、20%的APL阳性率。一些药物如吩噻嗪、氯丙嗪、肼苯哒嗪、苯妥英钠、奎宁、普萘洛尔和口服避孕药也可以诱导出
11、APL；一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、肾母细胞瘤和白血病等亦可出现ACL或抗2-GP1-Ab阳性。二、非标准抗磷脂抗体检测目前，临床上最常用的检测项目是国内外APS诊治指南上推荐的3种抗体，即标准APL。孕前间隔12周连续2次检测到某一项APL阳性，即可作为诊断APS的实验室标准。如果自然流产病史符合临床诊断标准，结合实验室标准，可以确诊为标准APS，按照APS指南给予积极地孕前、孕期和孕后抗凝治疗，不需要再做非标准APL谱的检测，减少不必要的开支。如果间隔12周两次检查标准APL3项阴性，但临床表现符合APS诊断标准，建议进一步检查非标准APL谱，以明确诊断。目前已开展的非标准抗磷脂
12、抗体检测项目如下：抗磷酯酰丝氨酸（IgG、IgM）、抗磷脂酰肌醇（IgG、IgM）、抗凝血酶原抗体（aPT）、抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗凝血素抗体、抗磷脂酰甘油、抗磷脂酸、抗膜联蛋白A2抗体、抗膜联蛋白A5抗体、抗内皮细胞抗体、抗波性蛋白抗体、抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体、抗蛋白C抗体、抗蛋白S抗体、抗2糖蛋白I结构域抗体。与血栓性APS 不同，产科患者中标准的APL阳性率和滴度都比较低，而这部分患者有68%可以检测到至少一种的非标准APL。尽管目前仅将APL、抗2-GP1抗体和LA作为APS诊断的实验室标准，但其他APL日益受关注。研究报道，与血栓和妊娠不良事件相关性更强的抗2-GP1抗体1，与
13、血栓事件显著相关的抗磷酯酰丝氨酸-凝血酶原复合物（aPS/PT），能帮助对APL阳性的患者进行危险分层，但这些研究样本量小，多为回顾性研究，仍需多中心、前瞻性的研究。标准抗磷脂抗体血清学阴性的，非标准抗磷脂抗体对诊断起到重要作用，其中抗磷脂酰丝氨酸抗体（aPS）、 抗凝血素抗体（aPT）、抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体（aPS/PT）扮演了非常重要的角色。有关非标准抗磷脂抗体谱在今后的精准保胎系列文章中详细阐述。三、D-二聚体D-二聚体（DD）是最常用的反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，作为体内血栓形成并被溶解的直接证据，是评估静脉血栓栓塞症（VTE）的重要试验。急性深静脉栓塞（
14、DVT）患者DD平均升高8倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。DD检测阴性对肺栓塞（PE）诊断的预测值99%，特异性仅为43%；DD通常采用的界值为500g/L，DD500g/L（ELISA法）有重要参考价值，但不能单独作出VTE诊断；DD500g/L，提示VTE可能性较小。DD可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。凝血4项检查对血栓的诊断不敏感，且缺乏特异性。DD在特定人群中的应用：1、妊娠期：妊娠期间由于激素水平的改变，血液处于高凝状态。妊娠期妇女发生VTE的风险可升高3-4倍。然而，随着妊娠周数的增加DD的数值明显上升，到妊娠后期，几乎所有孕妇的DD
15、数值均高于500g/L。Ercan等通过对460例妊娠期妇女的检测，获得了不同妊娠阶段DD的正常参考范围，即初期妊娠DD110-400g/L；中期妊娠DD140-750g/L；晚期妊娠DD1600-1300g/L。Wang等建议，使用660g/L、2290g/L、3120g/L作为参考值范围，应用于妊娠初、中、晚期的患者。临床上应根据妊娠不同阶段或孕周调整DD界值，用于筛查妊娠相关VTE。然而，目前尚无标准的正常值范围为临床提供参考，仍需要大样本研究提供相关依据。2、老年人：随着年龄的增长，DD检测的特异性显著下降。Douma等设计了新的年龄调整方案，用于排除DVT的DD临界值定义为：年龄超过
16、50岁且低于60岁的患者，年龄10g/L；60岁的患者，750g/L。四、其他检查血、尿常规，红细胞沉降率（ESR），肾功能等常规检查。梅毒血清试验RPR假阳性，TPPA确证试验除外真性梅毒感染。此外检查抗核抗体（ANA）、抗可溶性核抗原（ENA）抗体和其他自身抗体，以排除其他结缔组织病（CTD）。血小板正常或减少，可出现 Coombs试验、抗核抗体（ANA）阳性；合并低补体血症或蛋白尿者需警惕系统性红斑狼疮（SLE）；高球蛋白血症者需警惕恶性肿瘤。对静脉血管栓塞的患者还应检测蛋白S（PS）、蛋白C（PC）、抗凝血酶（AT）、凝血因子和同型半胱氨酸（HCY）等其他导致易栓症（Thromboph
17、ilia）的原因。五、影像学检查影像学检查对血栓评估最有意义。1、血管彩超：血管彩超能准确发现静脉血栓和动脉栓塞；心脏彩超有助于检测心瓣膜赘生物；B超还可监测妊娠中、晚胎盘功能和胎儿状况；下肢血管加压彩超检查（CUS）可用于诊断DVT。CUS目前已成为临床上诊断DVT的首选检查，能全面探查下肢近端静脉（髂总静脉、股浅和股深静脉、腘静脉）和远端静脉（胫前和胫后静脉、腓静脉、比目鱼肌静脉和腓肠肌静脉），可显示血管腔内血栓回声；当静脉管腔增宽、管腔彩色血流充盈消失或不完全，静脉加压后管腔无塌陷，挤压远端肢体血流信号无增强、减弱或消失时诊断DVT。2、超声心动图：超声心动图多用于评估患者的右心室大小及
18、心功能，仅个别患者可通过此检查发现位于右心房、右心室或肺动脉近端的血栓。3、磁共振成像（MRI）：有助于明确血栓大小和梗死灶范围；头颅MRI可发现脑部的微小梗死灶。4、磁共振肺动脉造影（MRPA）：MRPA能够发现颅内血管的栓塞；无需注射对比剂，可用于碘过敏的患者。MRPA对段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度为50%-87%，特异度为97%-100%，可区分新鲜和陈旧血栓，为后续治疗提供依据。5、多层螺旋CT肺动脉造影（CTPA）和放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像：CTPA是PE患者诊断的金标准，若检查发现DVT，又不能排除PE，可选择CTPA，但辐射大、射线量多，很少用于妊娠期女性。核素肺通
19、气/灌注显像（V/Q）：V/Q显像与CTPA相比，所致辐射和使用对比剂较少，相对安全，也较少引起过敏反应。对可疑PE孕产妇，推荐行V/Q检查，显像正常或高度可疑可做为排除或诊断PE的依据。6、血管造影：是诊断血管内血栓形成的金标准；动静脉血管造影可显示阻塞部位，但为有创检查，有一定危险性，当其他手段不能明确时，可行血管造影。静脉造影：下肢静脉造影是诊断DVT的金标准，可明确显示静脉堵塞的部位、范围、程度及血管侧支循环和静脉功能状态。但静脉造影有创、不易被病人接受，并且静脉穿刺容易造成静脉炎、血栓脱落等并发症，现多被其它检查取代。肺动脉造影（PAA）：PAA是肺栓塞（PE）诊断金标准，敏感度98%，特异度95%-98%，但为有创检查且价格昂贵，有发生致命或严重并发症的可能，现已很少使用。六、组织活检皮肤、胎盘或其他组织活检表现为血管内栓塞形成，一般无淋巴细胞或白细胞浸润，同样肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。
