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经典外科珍藏版
第4章全身支持
第2节补液
【定义】即补充液体,以纠正水盐酸碱平衡失调。
一、液体平衡:
1、24小时出量=入量
出量<入量→水中毒
出量>入量→脱水
出量(ml)
出量(ml)
尿1500
便100
肺300
皮肤600
饮水1000
食物1200
内生水300
总计2500
2500
3、非显性失水:
从皮肤及呼吸道内丢失的水分,正常时不被机体所察觉,故称~;显性失水:
从尿、便内丢失的水分,能被机体所察觉故称~;第三间隙液;存在于胸腹腔、颅脑内的液体,正常时不产于体液代谢,但在疾病时也会发生紊乱,称~,又称无功能性细胞外液。
4、消化道每日分泌8000ml体液重吸收98%,如发生呕吐、腹泻易致脱水,低钾血症、酸中毒。
2、电解质平衡:
1、细胞外液离子成分:
Na*Cl*Hco³¯
2、细胞内液离子成分:
K离子Hpo4离子
生理需要量
血清(mmol/L)
血清(mmol/L)
4-9g
2-3g
100mg
钠136-144(142)
钾3.5-5.5(5)
钙2.2-2.7(2.5)
镁0.7-2.1
(1)Cl98-106(102)
4、与神经肌肉的兴奋性正相关:
钾、钠、氢氧根\钙、镁、氢离子
与心肌兴奋性正相关:
钙、钠、氢氧根\钾、镁、氢离子
三、渗透压平衡:
【定义】溶质溶解于水的强力称~
血钠:
高渗>150mmol/L
低渗<135mmolL
等渗135~150mmol/L
4、酸碱平衡:
1、血浆正常PH值7.35~7.45之间,>7.8mmolL;<6.8mml/L都有死亡危险。
体液平衡
1、水钠失衡
1、高渗性脱水
【定义】血钠>150mmol/L称~失水>失水
【病理】由于细胞外液渗透压增高,水由细胞内液→细胞外液,细胞内脱水,故也称原发性脱水。
【病因】由于水分丢失过多所致,如高热、大汗等。
【临床表现】分为三度:
1、轻度病人口渴、乏力、尿少;2、中度病人皮肤弹性下降、眼眶明显凹陷、极度口渴、尿量明显减少,失水约4-6%3、重度病人烦躁不安、甚至谵妄、昏迷或出现休克、酸中毒、碳酸血症、甚至尿毒症,失水占体重7.6%。
【诊断】1、病史高热、大汗等
2、临床口渴、尿少等
【治疗原则】补水或低渗液。
2、低渗性脱水
【定义】失水<失钠血钠<135mmol/L又称继发性脱水。
【病因】长期体液的慢性丢失,如反复呕吐、腹泻,长期胆瘘、肠瘘,胃肠减压,大面积烧伤等。
【病理】细胞外低渗,水分由细胞外→细胞内,细胞内水肿,细胞外脱失。
【临床表现】分三度1、轻度相当于钠丢失0.3-0.5g/kg,病人感乏力、麻木、头晕等。
2、中度相当于钠丢失0.5-0.75g/kg,病人血压下降,脉快而弱,浅静脉塌陷,出现体外性低血压或直立性晕厥等,血钠在120-130mmol/L。
3、重度相当于钠丢失0.75-1.25g/kg,病人嗜睡、意识模糊或昏迷甚至出现低钠性休克而死亡,血钠<120mmol/L。
【诊断依据】1、病史:
长期体液慢性丢失
2、临床表现
3、血钠测定<135mmol/L
【原则】补钠或高渗液
3、等渗性脱水
【定义】失水和失钠相等,血钠135-145mmol/L
【病因】体液急性丢失,如急性呕吐、腹泻、大面积烧伤早期、急性肠梗阻、急性胰腺炎等。
【病理】水钠丢失,血容量下降。
【临床表现】高+低同样分三度
【诊断】1、病史血钠135-145mmol/L。
低钾血症
【定义】血钾<3.5mmol/L称~
【病因】1、排钾过多大量排钾和利尿剂的使用或大量呕吐、腹泻等
2、摄入减少大量输液未不钾离子。
3、体内分布异常G:
胰岛素=1:
4ivgtt可促进钾离子进入C内。
【临床表现】1、运动系统:
行走困难、乏力、重者轻瘫。
2、消化系统:
口苦、恶心、腹胀、肠麻痹。
3、呼吸系统:
呼吸困难,甚至窒息。
4、循环系统:
心悸、胸闷、气促严重者心脏停跳于收缩期。
(心电图:
Q-T间期延长、ST段降低、T波低平或倒置,出血特征性U波)
5、伴碱中毒或反常性酸性尿
6、神经系统:
嗜睡、反应迟钝、意识模糊、减反射下降。
【诊断】1、病史
2、临床表现
3、血钾<3.5mmol/L或心电图出现U波,可确诊。
【治疗】原则:
控制原发病,补充钾离子
1、轻度可口服10%氯化钾
2、中毒患者需静脉补钾
※注意事项※1、绝对禁止静脉推注钾盐,2、补钾不过量<4-6g/日,3、浓度不过高3‰.4、滴速不过快<80gtt/min,见尿补钾>30ml/h。
高钾血症
【定义】血钾浓度高于5.5mmol/L称~
【病因】1、排钾减少急性肾衰。
2、摄入过多静脉补钾过快或过多。
3、各种疾病大面积烧伤、溶血反应、挤压伤等。
【临床表现】先兴奋后抑制
1、病人乏力、软瘫。
2、四肢麻木,手指苍白或有针刺感。
3、如呼吸肌麻痹并发呼吸困难而窒息。
4、心跳慢而不规则,甚至心脏停跳于舒张期(心电图:
T波高尖、S-T段上抬)。
【诊断】1、病史
2、临床表现
3、血钾>5.5mmol/L可确诊
【治疗】积极控制原发病,紧钾、抗钾、降钾、排钾
一、禁止摄入含钾过高的食物及药物
二、禁止输入库存血
三、纠正酸中毒,使用5%碳酸氢钠
四、补偿钙离子拮抗钾离子,用10%酸钙
五、使用大量排钾利尿药,如速尿
六、用G:
胰岛素=4:
1ivgtt,促使钾离子进入C内
七、使用本丙酸若龙
八、最佳方案血液透析
代谢性酸中毒
【病因】1、H离子堆积过多,休克、高热等
2、碳酸根离子丢失过多,反酸、呕吐、腹泻、肠瘘、胆瘘等
3、体内分泌异常,肾衰
【临床表现】深快呼吸(呼吸气味有烂苹果味),病人眩晕、嗜睡等。
【诊断】一、病史二、临床表现三、血气分析PH值下降、CO2分压↓、CO2结合率↓
【治疗】原则:
控制原发病,纠正酸中毒,补碱首选5%碳酸氢钠。
公式:
所需量:
(24-所需碳酸氢钠)*体重*0.7
※注意※a、原则上补给计数量的1/2
b、无条件测定可按每公斤5ml
c、滴速勿过快(低钙性抽蓄)
d、总补液量中的碳酸氢钠应减去
e、监测:
一旦症状缓解,呼吸改变CO2结合率↑到40%应停药。
补液计划的制定及监测
一、制定补液计划(补什么、补多少、如何补)
1、补液量计算:
a、已经尚失量及补液量的1/2总量
2、继续损失量(额外尚失量)失多少补多少
3、生理需要量2000ml(含钠液500ml、G1500ml、10%氯化钾20-30ml)
A、针对高渗性脱水
补水量ml=(病人血清钠浓度-142)*体重*常数(男4女3婴5)
B、针对低渗性脱水
补钠mmol=(142-病人血清钠浓度)*体重*常数(女0.55男0.6)
C、针对低钾
补钾mmol=(5-血清钾)*体重*常数(女0.55男0.6)
D、代酸
碳酸氢钠需量=(24-病人碳酸氢钠浓度)*体重*0.7
二氧化碳结合率=(50-病人二氧化碳结合率)*体重*0.5
2、补液程序:
先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾
第5章休克
【定义】因各种有害因素刺激使机体有效循环血量锐减,微循环障碍所致的组织缺氧出现的一系列临床综合症,称~。
表现为:
面色苍白、四肢厥冷、意识模糊、脉搏细弱、血压下降、少尿、呼吸急促,甚至出现多器官功能衰竭儿死亡。
有效循环血量:
单位时间内循环于心血管的血量,称~。
包括三个因素,充足的血容量、有效的心输出量及完整的周围血管张力。
微循环:
由七部分组成:
小静脉、小动脉、微静脉、微动脉、毛血管网、直接通道及动静短路。
楷述
【病因】1、严重损伤,烧伤等2、严重感染
3、气质性心脏病4、过敏、麻醉意外等。
【病理】一、分期1、缺血缺氧期(代偿期)
2、淤血缺氧期(失代偿期)
3、DIC期(衰竭期)
二、病理生理:
酸中毒、高钾血症、多器官功能衰竭、休克肾(第一靶器官)、休克肺、休克心等。
【分类】一、低血容量性休克(失血、失液)
二、心愿性休克
三、血管愿性休克、
四、复合性休克(感染性、创伤性等)
【临床分期】一、早期(轻度)休克:
病人烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、血压(收缩压)下降、舒张压略高、脉压缩小、脉快而若、尿可少。
二、中期(中读)休克:
意识模糊、尿量明显减少、四肢厥冷、面白、血压明显下降、脉快而弱、呼吸急促。
三、晚期(重度)休克:
病人昏迷、血压测不出、全身广泛出血(呕血、便血、尿血、颅内出血等)出现MSOF而死亡。
【休克的程度判断】一、一般指标:
1、意识:
反应脑供血
2、脉搏、血压:
判断休克程度的重要指标。
3、呼吸
4、尿量:
反应内脏血供的窗口
5、皮肤温度:
反应外周血供
二、特殊指标1、CVP2、肺动脉楔压3心电图等
三、化验指标1、三大常规2、肾功能3、血气分析4、电解质测血乳酸盐
【治疗】原则:
控制原发病、快速恢复有效循环血量,纠正酸中毒,维护重要的脏器功能(脑、肾、心)。
一、一般治疗:
1、体位,休克卧位;2、吸氧(2-8L/min);3、给予大量的维生素和能量合剂;4、保暖;5、防治感染。
二、控制原发病是治疗休克的关键措施。
如彻底止血等。
三、快速扩充血容量是治疗休克的最基本有效的措施。
(开放一或二条静脉通路、首选平衡液、液量需多少补多少)
四、纠正酸中毒,补充钙离子(选用5%碳酸氢钠、10%酸钙)
五、用血管活性药物:
最常用多巴胺+间羟胺,使用过程中密切监测血压。
六、短期使用大剂量激素(地米20mg)
七、短期使用大剂量阿托品或654-2.
八、抗呼、心、肾衰。
2、外科常见休克1、出血性休克2、感染性休克
【治疗】原则:
抗休克、抗感染同时进行,如有脓肿应尽早切开引流。
1、抗感染,按严重感染处理,合理大量抗生素。
2、抗休克,快速扩容
3、使用大量激素改善毒血症。
4、合理使用血管活性物质。
第6章急性器官功能衰竭
【一、】急性器官功能衰竭
【定义】有各种原因所致的肾供血不足,甚至肾缺血倒置肾实质的损伤,其功能急剧减退,出血内环境紊乱的一系列临床综合征,称~。
临表为尿量明显减少、水中毒、酸碱平衡紊乱、高钾血症、氮质血症或尿毒症等。
【病因】一、肾前性,最常见,如大失血、失液、休克等。
二、肾性1、肾实质病变(肾炎、恶性高血压)
2、肾外因素
3、肾毒素、药物、工业有机溶剂、生物毒素等。
三、肾后性主要是尿路梗阻(结石、肿瘤等)
【病理】1、肾小球滤过率下降
2、滤液返流
3、肾小管阻塞
【分型】1、少尿型肾衰:
最多见,以急性少尿或无尿我主要症状。
2、多尿型肾衰,较少见,多为药物损害(功能性肾衰,为可逆性,损伤轻微尿液不减少甚至增多)。
【临床表现】
一、少尿型肾衰:
分三期
(一)少尿期:
每日尿量<400ml或<100ml一般7-14天。
1、尿量减少或无尿。
2、氺盐酸碱平衡失调(a、水中毒,肺水肿、脑水肿;b、代酸;c、电解质紊乱,高钾血症、高磷、高镁、低钠、低氯、低钙)
3、氮质血症或尿毒症,因尿液减少,大量代谢产物(尿素氮、酚胍排不出去,而致病人呕心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、乏力、心悸、胸闷、甚至上消化道出血、心肌炎等,最终死亡。
4、出血倾向,因血小板减少或凝血因子消耗过多所致(鼻衄、口腔黏膜出血、上下消化道出血、呕血、便血等。
5、感染,呼吸道和泌尿道等。
(二)、多尿期:
7-14天,此期易致脱水和电解紊乱,或因感染而死亡。
是以尿量增多为主要特征,尿量逐日增多500-1000ml甚至达到3-5L.
(三)、恢复期
【治疗】原则:
控制原发病、严格控制输液量、纠正内环境紊乱、治疗并发症。
一、少尿期:
(一)全身支持1、高热量、高维生素、适量蛋白、易消化饮食。
2、补充8中必须氨基酸。
3、肌肉注射本丙酸若龙
(二)严格控制输液量,每日=400前一日补量
(三)纠正氺盐酸碱平衡1、水中毒:
快速利尿2、高钾:
透析3、代酸:
补碱4、低钙:
补钙
(四)防治感染,选择对肾无损害的抗生素治疗。
(五)透析治疗,首选血透。
二、多尿期:
防止脱水,低钾注意营养,防止感染。
三、恢复期:
注意休息及加强锻炼。
第7章损伤
【定义】因各种致伤因子所致的机体组织的破坏和功能障碍,称~。
按损伤因子的不同将其分为:
1、机械性损伤2、物理性损伤3、化学性损伤4、生物性损伤。
第1节机械性损伤
【定义】由机械性致伤因子引起的损伤,称~。
临床最常见。
【分类】一、闭合性损伤:
伤后皮肤粘膜完整,伤口未与体外相同。
二、开放性损伤:
伤后皮肤粘膜破损,伤口与体外相同。
三、复合伤:
同一部位多个脏器同时受伤,称~。
如肝、脾同时破裂。
四、联合伤:
不同部位多个脏器同时受伤,称~。
如肝、脑破裂。
〖闭合性损伤〗:
1、挫伤:
钝性暴力所致,伴和不伴内脏伤。
2、扭伤:
旋转暴力所致肌肉或关节过度旋转,扭曲致附近肌肉韧带损伤。
3、冲击伤:
多因气浪、水浪等直接冲击人体所致,多伴内脏伤。
4、挤压伤:
肌肉丰富的部位受外力强力挤压,致肌细胞坏死,释放肌红蛋白到肾脏蓄积后使肾小管堵塞,出现急性肾功衰称~挤压综合征。
〖开放性损伤〗
1、擦伤:
暴力平行作用于机体,因摩擦所致损伤
2、切割伤:
由锐性器械切割机体所致。
3、裂伤:
钝性暴力所致皮肤及深部组织裂断。
4、刺伤:
因匕首、抢等直接刺入机体所致,创口小而深,易致破伤风。
5、撕脱伤:
由高强度暴力直接将机体组织撕脱或撕裂,如头皮撕脱伤。
【病理】一、局部反应,以炎症反应为主,变性渗出增生。
二、全身反应,损伤修复:
1、愈合过程,(炎症期2-3天,增生期4-8周,塑形期1-2年)。
影响愈合的因素:
年龄、局部血供、有无感染、有无异物、是否有代谢性疾病、处治是否得当等(与性别无关)。
【临床表现】一、局部表现:
疼痛、肿胀、瘀斑、,如为开放性损伤其有流血,异物等;如并发感染则有局部红、肿、热、痛、功能障碍或出现化脓。
二、全身表现:
低热、食不振、尿少等
并发症:
1、失血性休克,2、感染3、急性肾衰4、应急性溃疡(因机体受刺激后交感肾上腺髓质系统释放儿茶酚胺、肾上腺素等缩血管物质,使胃粘膜血管收缩,使其缺血坏死,溃疡出血,表现为上消化道出血,称~。
)
【诊断】1、外伤史
2、临床表现疼痛、肿胀、瘀斑、流血等(体格检查要全面也要重点突出)
3、实验室检查1、三大常规2、血气分析
4、辅助检查1、X线2、B超3、CT等
【急救原则】抢救生命第一;恢复功能第二;顾全解剖完整第三。
一、快抢:
尽快将病人从受伤环境中移出‘
二、快救:
1、首先抢救危及生命的损伤(心跳呼吸骤停—心肺复苏、窒息-改善气道梗阻、张力性气胸-紧急胸穿加压);2、抗休克3、镇静4、骨折固定止痛。
三、快送
〖清创与换药〗
【定义】针对污染伤口采取的手术方式称换药。
其目的是彻底清除失活组织、异物、凝血块等,彻底止血、使开放的伤口变为闭合、污染的伤口变为清洁,以利于组织的修复(清创在伤后6-8小时内效果最佳,8-12内污染清的伤口也可进行,但污染中的应进行换药,但头面部可酌情考虑)。
【清创原则】1、先抗休克再清创,大出血病人边抗休克边手术。
2、严格无菌操作
3、清创必须彻底
4、重要的血管、神经、肌腱、器官宜尽早保留。
5、尽量一期缝合
6、战伤除一期处理出血外,宇应作二期处理。
7、骨折禁忌内固定,作止痛后送专科医院处理。
【清创方法】一、选择适当麻醉方法。
二、方法1、认真消毒
2、仔细清理,由浅入深,逐层进行。
3、彻底修复,由深入浅,逐层进行。
【定义】针对感染伤口采取的换药方式,其目的是,动态观察伤口生长情况,确保引流通畅,即时清除异物、脓液及过剩的肉芽组织,防治附加损伤与污染,为促进伤口愈合供良好的生长环境。
【换药要求】1、严格无菌操作,(换药顺序:
无菌-一般-有菌-特殊感染伤口)
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