高血压考试重点总结.docx
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高血压考试重点总结
高血压考试重点总结
一、概述
高血压病又称原发性高血压,以区别有明确病因导致的继发性高血压。
在未服用抗高血压药的情况下,成年人收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,并持续该状态者即可诊断。
其发病的主要危险因素有:
超重、膳食高钠低钾、长期大量吸烟、中度以上饮酒、体力活动减少、生活节奏紧张及遗传等因素。
长期高血压极易造成左心室肥厚和左心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑血管疾病以及肾功能不全等并发症,伴糖尿病的患者其危险明显增高。
二、诊断要点
(一)血压定义和分类
类别
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
正常血压
正常高值
高血压
1级高血压(轻度)
2级高血压(中度)
3级高血压(重度)
单纯收缩期高血压
<120
120~139
≥140
140~159
160~179
≥180
≥140
<80
80~89
≥90
90~99
100~109
≥110
<90
(二)影响预后的因素
心血管危险因素
靶器官损害
伴发临床疾病
(1)高血压(1~3级)
(2)男>55岁;女>65岁
(3)吸烟或被动吸烟
(4)糖耐量受损(餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L)和/或空腹血糖异常(6.1~6.9mmol/L)
(1)左心室肥厚:
Sokolow-Lyon>3.8mV或Cornell>244mV·ms;
ECGSokolow-Lyon电压(SV1+RV5)>3.8mV或Cornell电压时间乘积(RaVL+SV3)×QRS时限>244mV·ms
(2)超声心动图左心室质量指数LVMI:
男≥115g/m2,女≥95g/m2
(3)颈动脉超声颈动脉内中膜厚度IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块
(1)脑血管病:
脑出血,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作
(2)心脏疾病:
心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建史,慢性心力衰竭、房颤
(3)肾脏疾病:
糖尿病肾病,肾功能受损包括:
1)估算的肾小球滤过率eGFR<30ml/(min·1.73m2)
2)血肌酐升高:
男性≥133μmol/L,
女性≥124μmol/L,
尿蛋白≥300mg/24h
(5)血脂异常TC≥6.2mmol/L或LDLC≥4.1mmol/L
HDLC<1.0mmol/L
(6)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁﹞
(7)腹型肥胖(腰围:
男性≥90cm;女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/m2)
(8)高同型半胱氨酸血症(≥15μmol/L)
(4)颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s
(5)踝/臂血压指数<0.9
(6)估算的肾小球滤过率降低:
eGFR降低[eGFR30~59ml/min·1.73m2)]或血清肌酐轻度升高:
男性115~133μmol/L,女性107~124μmol/L
(7)尿微量白蛋白:
30~300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)
(4)外周血管疾病
(5)视网膜病变:
出血或渗出,视乳头水肿
(6)糖尿病:
空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥11.1mmol/L,
已治疗但未控制
糖化血红蛋白≥6.5%
(三)高血压患者心血管风险水平分层
血压(mmHg)
其他危险因素和病史
1级
SBP140~159或
DBP90~99
2级
SBP160~179或
DBP100~109
3级
SBP≥180或
DBP≥110
无其他危险因素
低危
中危
高危
1~2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个危险因素或靶器官损伤或慢性肾脏病CKD3期,无并发症的糖尿病
高危
高危
很高危
临床合并症或合并糖尿病,或CKD≥4期,有并发症的糖尿病
很高危
很高危
很高危
(四)鉴别原发性和继发性高血压
1.原发性高血压
(1)可有家族史。
(2)发病年龄多在25~55岁之间。
(3)交感神经系统活性偏高。
(4)可能有肾素-血管紧张素活性增高,细胞内钠离子、钙离子浓度增高等。
2.继发性高血压
(1)继发性高血压常见的原因
肾脏疾病;肾血管性病变;内分泌性疾病;主动脉缩窄;妊娠高血压综合征(妊娠中毒症);神经系统疾病;主动脉僵硬度增加(收缩压增高)。
(2)提示继发性高血压可能的线索
起病在20岁以前;血压>180/110mmHg;靶器官损伤明显;无诱因的低钾血症;上腹部正中和(或)侧部有血管杂音;血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤;有肾病史或肾病家族史;常规抗高血压治疗反应很差。
(五)高血压相关脏器损害的诊断
1.高血压心脏病:
左室肥厚;左室舒张功能不全;左心衰竭
2.脑血管病:
出血或缺血性卒中,髙血压性脑病、短暂性脑缺血发作等。
3.高血压性肾病:
肾硬化;肾功能不全。
4.主动脉夹层:
剧烈胸痛或腹痛、血压急剧升高、四肢血压不对称、血管杂音,MRI或CTA可助诊断。
5.急进性高血压:
形成高血压危象或高血压紧急状态,出现脑病、肾病、视网膜病变、心力衰竭或心肌缺血。
(六)实验室检查
1.常规检查:
包括血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、眼底。
2.特殊检查:
包括超声心动图、颈动脉超声、动态血压、动态心电监测以及区别继发性高血压的必要检查项目。
三、处理要点
(一)目标
收缩压/舒张压降至140/90mmHg以下:
老年患者的收缩压可降至150mmHg以下;有糖尿病或肾病的高血压患者,降压目标是<130/80mmHg。
(二)非药物治疗
减轻体重
尽量将体重指数(BMI)控制在20~24kg/m2
减少钠盐摄入
每人每日食盐量以不超过6g为宜
减少脂肪摄入
总脂肪<总热量的30%,饱和脂肪<10%
增加运动
除日常活动外,每周4~7天,每日累计30~60分鈡,中等强度运动。
高危患者运动前需进行评估
减轻精神压力
保持心理平衡
戒烟、限制饮酒
男性每日酒精摄入不超过25g,女性不超过15g
(三)药物治疗
1.原则
(1)起始剂量:
一般患者采用常规剂量;老年人初始采用较小的有效治疗剂量,可酌情逐渐增至足量。
(2)长效降压药物:
有效控制24小时血压,更有效预防心脑血管并发症发生。
(3)联合治疗:
高危患者或单药治疗未达标患者应进行联合降压治疗,包括单片复方制剂;部分患者,也可起始小剂量联合治疗。
(4)个体化治疗:
(5)药物经济学:
高血压是终生治疗,需要考虑成本/效益。
2.常用降压药物临床治疗高血压常用的五类降压药有:
利尿剂,β受体阻滞剂,钙通道拮抗剂(CCB),血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
(1)利尿剂:
有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。
噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪、吲达帕胺等,是控制血压的主要利尿剂;①对于高尿酸血症及明显肾功能不全者可应用袢利尿剂呋塞米;②保钾利尿剂包括阿米洛利、螺内酯等,与ACEI或ARB类降压药物合用时注意发生高钾血症的危险。
(2)β受体拮抗剂:
常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。
对轻、中度高血压有效,高血压伴有心绞痛者或合并心肌梗死者适用,心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。
对有外周血管疾病者应慎用。
兼有α和β受体阻滞作用者如达利全和阿罗洛尔降压效果好,并用于慢性充血性心力衰竭治疗(改善心室重构)。
β受体阻滞剂在Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室传导阻滞和严重的窦性心动过缓、病窦综合征应禁用。
(3)钙通道阻滞剂:
二氢吡啶类、硝苯地平缓释片(拜心同)、非洛他平(波依定)、氨氯地平(络活喜)、尼莫地平等;非二氢吡啶类如维拉帕米和硫氮
酮等。
1)硝苯地平:
不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。
2)硫氮
酮:
口服吸收好,用于心绞痛尤其是不稳定型心绞痛、高血压及其急症以及室上性心律失常等的治疗。
3)维拉帕米:
口服其缓释剂用于高血压,对于心率快者更适用。
(4)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):
临床适用于各型高血压,老年人高血压、合并糖尿病、糖尿病肾病以及高血压合并心肌梗死等均为该类药物的适应证。
降压时不伴有心率加快,是临床抗高血压一线药。
不良反应:
主要有低血压;刺激性干咳;高血钾;对胎儿发育有影响,妊娠禁忌用药。
肾功能不全、双侧肾动脉狭窄、单肾动脉病变或肾功衰竭合并肾动脉病变等为禁忌证。
(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:
常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。
药物治疗总结
主要降压药类选用的临床参考
类别
适应证
禁忌证
利尿剂(噻嗪类、寿比山)
充血性心力衰竭、老年性高血压、单纯收缩期高血压
妊娠、痛风、糖尿病、低血钾
利尿剂(袢利尿药)
肾功能不全,充血性心力衰竭
利尿剂(抗醛固酮药)
充血性心力衰竭心梗后
肾衰竭、高血钾、周围血管病
β受体阻滞剂
心绞痛,心梗后,快速心律失常,充血性心力衰竭
Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞
糖耐量减低,哮喘,慢性阻塞性肺病、心率过缓、Ⅳ级心衰
钙拮抗剂
(二氢吡啶)
老年性高血压,周围血管病,单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化
妊娠,充血性心力衰竭,Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
充血性心力衰竭,心梗后
左室功能不全,非糖尿病肾病,1型糖尿病肾病,蛋白尿
妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,急、慢性咳嗽
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
2型糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,ACEI所致咳嗽者
妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄
3.联合用药比较合理的配伍为:
(1)利尿剂与ACEI或ARB。
(2)钙拮抗剂与β受体阻滞剂。
(3)钙拮抗剂与ACEI或ARB。
(4)钙拮抗剂与利尿剂。
(5)针对合并症和并发症的其他药物治疗如糖尿病、高脂血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病等,以减少总的心血管病的危险。
四、转诊指征
1.急、重症高血压,如高血压危象或脑病。
(1)高血压危象
1)血压急剧上升高达(180/120mmHg)以上。
2)继发性高颅压:
剧烈头痛、呕吐、视力模糊。
3)外周缺血:
尿少、面色苍白、手足抖动、心绞痛等。
4)偶发急性左心衰、肺水肿。
(2)高血压脑病
1)急剧血压增高。
2)颅压急剧增高:
剧烈头痛、呕吐、头晕、意识障碍、继发性呼吸困难。
2.急进性高血压出现严重并发病或并发症者
(1)血压持续性严重增高。
(2)早发心脏、脑及肾脏并发症。
(3)早发严重的视网膜病变。
3.顽固性高血压或高血压诊断不明确,如不能除外继发性高血压存在者。
五、健康指导 三级预防措施与健康指导,措施如下:
一般人群:
普及防病知识,宣传健康生活方式。
高危人群:
定期进行健康普查,积极控制危险因素。
患者群:
积极进行治疗性生活干预,指导长期用药、控制血压水平并预防并发症的发生,改善患者的生活质量。
畅通“社区医生对高血压患者初诊——医疗中心全面评估并确定防治计划——社区治疗防治”路径,使我国高血压发病率、病死率和总心脑血管病死亡率得到有效控制。
附:
老年高血压
1.降压治疗可使脑卒中事件下降33%,冠心病事件下降23%;各年龄段(<80岁)高血压患者均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。
2.通常老年高血压者降压目标为150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。
80岁以上目标值通常为150/90mmHg以下,更低的血压是否获益更大尚无证据。
3.注意降压不宜过快,防止体位性低血压,有前列腺肥大者可应用α受体阻滞剂,合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血时降压要慎重,尤其不宜过快、过低。
附:
妊娠高血压——妊娠高血压综合征
1.定义:
妊娠20周后,孕妇发生高血压,有蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。
2.高血压:
血压升高达140/90mmHg以上,或血压较孕前或孕早期血压升高≥25/15mmHg,至少二次,间隔6小时。
3.蛋白尿:
单次尿蛋白检查≥30mg,至少二次,间隔6小时;或24小时尿蛋白≥0.3g。
4.水肿:
体重增加>0.5千克/周为隐性水肿。
5.子痫:
妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。
6.妊娠高血压综合征的处理:
发现妊娠高血压综合征患者应初步控制血压等对症治疗,同时迅速转运至上级医院积极降压,以防中风及子痫发生。
共用题干单选题
男性,46岁。
高血压病史10余年,不规律服用“硝苯地平、普萘洛尔”等药物,具体剂量不详,平素血压130-180/90-110mmHg之间,最高达190/120mmHg。
查体:
心率100次/分,BP170/100mmHg,心浊音界向左下扩大,心尖部可闻及2/6级吹风样杂音,A2>P2,肝脾未触及,双肾区无叩痛。
辅助检查:
血WBC9.3×109/L,中性粒细胞65%,Hb126g/L。
心电图:
窦性心律,110次/分,电轴-25。
RV5=3.0mV,V3-V6导联ST段水平下移0.2mV,伴T波低平。
1.该患者诊断为
A.高血压病3级,很高危
B.高血压病3级,高危
C.高血压病2级,高危
D.高血压病2级,很高危
E.扩张型心肌病
『正确答案』A已经有靶器官损害
2.首选治疗药物不包括
A.硝苯地平
B.倍他乐克
C.卡托普利
D.氢氯噻嗪
E.硝酸甘油
『正确答案』E
共用题干单选题
男性,40岁。
近2个月以来,发作性血压升高,达210/120mmHg,伴心悸,大汗、头痛,症状持续2小时后可自行缓解,血压恢复正常。
1.本病例最可能的诊断为
A.原发性高血压
B.高血压危象
C.嗜铬细胞瘤
D.皮质醇增多症
E.主动脉缩窄
『正确答案』C
2.选用下列哪项检查有助于诊断
A.心电图
B.心脏超声
C.尿中17-羟皮质类固醇检查
D.血、尿中儿茶酚胺及VMA测定
E.地塞米松试验
『正确答案』D
3.治疗首选哪种降压药
A.培多普利
B.硝苯地平
C.酚妥拉明
D.美托洛尔
E.氨苯蝶啶
『正确答案』C
案例分析
患者男性,50岁。
因头晕二年就诊,门诊查心率70次/分,血压165/85mmHg,余未发现异常,以高血压收住院。
1.该患者诊断为高血压,按高血压分级,应为
A.高血压1级
B.高血压2级
C.高血压3级
D.高血压2级,高危
E.高血压3级,极高危
『正确答案』B
(此题为之前的一个题目,原先为“极高危”,现在改为“很高危”,此处大家知晓即可)
2.该患者为排除继发性高血压,可做的检查有
A.心电图
B.肾功能
C.肾上腺B超
D.双肾动脉B超
E.化验血电解质
F.化验血儿茶酚胺
G.化验24小时尿17-羟和17-酮类固醇
『正确答案』BCDEFG
3.为了对该患者进行心血管危险分层,下列哪项对分层有意义
A.性别 B.吸烟
C.血脂 D.血糖
E.心血管病家族史 F.左室肥厚
G.饮食习惯 H.动脉粥样斑块
I.眼底检查 J.心绞痛
K.脑出血 L.糖尿病肾病
『正确答案』ABCDEFHIJKL
4.该患者住院后,其检查结果为:
心电图二度Ⅰ型房室传导阻滞,血钾5.5mmol/L,血肌酐600μmol/L,下列哪项降压药物组合最合适
A.阿替洛尔+异搏定(维拉帕米)
B.合心爽(地尔硫卓)+双氢克尿塞
C.心痛定(硝苯地平)+卡托普利
D.阿替洛尔+卡托普利
E.心痛定(硝苯地平)+双氢克尿塞
F.合心爽+卡托普利
G.心痛定+安体舒通
『正确答案』E
共用题干单选题
患者男性,50岁,有高血压病史5年,因近期未按时服药,2小时前出现明显头痛、烦躁、心悸多汗,面色苍白,视物模糊,测血压230/130mmHg。
1.可能诊断为
A.嗜铬细胞瘤
B.高血压心衰
C.高血压危象
D.高血压脑病
E.高血压肾脏改变
『正确答案』C
2.以上临床表现产生的主要原因是
A.脑血管自身调节障碍
B.交感神经兴奋及儿茶酚胺类物质分泌增多
C.血循环中醛固酮增多
D.血循环中皮质醇增高
E.心房利钠因子减少
『正确答案』B
案例分析题
男,67岁。
头痛、头晕、心悸6年余,加重伴视力模糊1周就诊。
查体:
血压180/100mmHg,神志清,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心率90次/分,律不齐,可闻及早搏,未闻及杂音。
眼底Ⅲ级。
该患者诊断
A.3级高血压,高危
B.2级高血压,高危
C.3级高血压,极高危
D.2级高血压,中危
E.2级高血压,极高危
F.1级高血压,极高危
G.1级高血压,高危
『正确答案』C
(此题为之前的一个题目,原先为“极高危”,现在改为“很高危”,此处大家知晓即可)
2.该病需与如下疾病相鉴别
A.原发性醛固酮增多症
B.嗜铬细胞瘤
C.皮质醇增多症
D.肾血管性高血压
E.肾实质性高血压
F.主动脉缩窄
G.青光眼
『正确答案』ABCDEF
3.该患者入院后需进一步完善如下检查
A.心电图
B.心脏超声
C.胸部正位片
D.血脂
E.心肌核素显像
F.24小时动态心电监护
G.冠脉造影
『正确答案』ABCDF
4.心电图示左室肥厚,室性早搏;心脏超声示室间隔厚度15mm;胸部正位片示主动脉型心脏,心胸比例0.6;24小时动态心电监护示室性早搏,总数872次。
血脂:
LDL5.2mmol/L。
该患者下一步治疗
A.改善生活方式
B.监测血压及危险因素3~6个月,暂不进行治疗
C.他汀类药物治疗
D.β受体阻断剂
E.钙离子拮抗剂
F.ACEI类药物
『正确答案』ACDEF
5.若不及时治疗,该病进一步发展可出现如下并发症
A.高血压危象
B.高血压脑病
C.心力衰竭
D.慢性肾功能不全
E.主动脉夹层
F.脑出血
G.室壁瘤
『正确答案』ABCDEF
案例分析题
男性,40岁。
头晕1周来诊。
1周前血压150/100mmHg,今日头晕加重来诊。
测血压180/110mmHg。
化验肝肾功能正常。
既往体检测血压150/90mmHg,未治疗。
糖尿病1年。
吸烟15年,20支/日。
1.该患者高血压分级为
A.正常血压 B.正常高值血压
C.高血压1级 D.高血压2级
E.高血压3级极高危组 F.高血压危象
『正确答案』E
(此题为之前的一个题目,原先为“极高危”,现在改为“很高危”,此处大家知晓即可)
2.该患者高血压治疗目标值
A.<150/100mmHg
B.<140/90mmHg
C.<140/80mmHg
D.<125/75mmHg
E.<130/80mmHg
F.<120/70mmHg
『正确答案』E
3.高血压常见损害的靶器官包括
A.心脏 B.肾 C.肝
D.视网膜 E.脑 F.脾
G.胃肠道 H.肺 I.骨骼
『正确答案』ABDE
关于心绞痛,下述哪项是恰当的
A.疼痛持续时间30分钟以上
B.疼痛休息后一般不缓解
C.针刺样疼痛部位不周定
D.疼痛经常在劳累之后发生
E.胸骨后疼痛,界限不清楚
『正确答案』E
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