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循环系统文件
循环系统重点章节
心衰
心律失常★★★
冠心病
高血压
瓣膜病★★★
一般章节
感染性心内膜炎
心包疾病
心肌病
心肌炎
休克
心力衰竭
重点知识:
1.病因(前负荷;后负荷)
2.心功能分级(纽约;Kliip)
3.临床表现(左心衰;右心衰)
4.治疗:
洋地黄
心脏结构两室两厅:
主—左心(左房,左室)
辅—右心(右房,右室)
两面墙:
房间隔,室间隔
心脏结构
四道门:
二尖瓣,主动脉瓣
三尖瓣,肺动脉瓣
入 出
心力衰竭的基本病因可分为:
(1)心肌损害:
心肌炎、心肌病和冠心病等。
(2)后负荷增加:
高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。
(3)前负荷增加:
二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病(甲状腺功能亢进、贫血)。
负荷过重与心肌损害
前与后指心脏收缩前与后所需要克服的困难
负荷过重的实质
①后---阻力
②前---血量
后负荷增大的疾病
血压高:
肺动脉,主动脉(压力负荷)
出口窄:
肺动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄
前负荷过重包括疾病:
a.机体本身血多(贫血,甲亢)
b.异常结构致心内血多(瓣膜反流,间隔缺损)
间隔缺损
泵不干净,潴留
泵不干净----潴留----前负荷
瓣膜反流
要点小结
前负荷:
血量
(机体本身血量+异常结构)异常结构:
有漏洞
血量:
甲亢;贫血
异常结构:
瓣膜关闭不全;间隔缺损;动脉导管未闭
后负荷:
阻力
(血压+瓣膜狭窄)
血压—压力负荷
下列哪项引起右室压力负荷过重( )
A.三尖瓣关闭不全
B.肺动脉瓣关闭不全
C.静脉回流量增高
D.肺动脉高压
E.严重贫血
[答疑编号0068010101]
【正确答案】D
下列哪项引起左室后负荷过重( )
A.二尖瓣关闭不全
B.肺动脉瓣狭窄
C.静脉回流量增高
D.肺动脉高压
E.主动脉瓣狭窄
[答疑编号0068010102]
【正确答案】E
下列哪项引起左室前负荷过重( )
A.主动脉瓣关闭不全
B.肺动脉瓣狭窄
C.静脉回流量增高
D.高血压
E.主动脉瓣狭窄
[答疑编号0068010103]
【正确答案】A
诱因
感染:
排名第一的诱因。
呼吸道感染是最常见,最重要的诱因,对老年人尤其如此
心律失常
治疗不当
心功能分级
Killip----急性心梗
纽约-----除急性心梗以外的任何心脏病
Killip分级
Ⅰ级:
尚无明显的心力衰竭;
Ⅱ级:
有左心衰竭,肺部啰音<1/2肺野;
Ⅲ级:
肺部有啰音,且啰音的范围大于1/2肺
Ⅳ级:
心源性休克,有不同阶段和程度的血流动力学变化。
分级
1级:
无啰音
2级:
<1/2肺野
3级:
>1/2肺野
4级:
心源性休克
1/2肺野
killip分级,心功能Ⅲ级指( )
A.未闻及肺部啰音和第三心音
B.肺部有啰音,但啰音的范围小于1/2肺野
C.肺部有啰音,且啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)
D.肺部可闻及散在的哮鸣音
E.血压<70/40mmHg
[答疑编号0068010104]
【正确答案】C
纽约分级
Ⅰ级:
患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级:
心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级:
心脏病患者的体力活动明显受限,<平时的一般活动(或家务活动)即可引起上述症状。
Ⅳ级:
心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。
分级
纽约分级:
记忆关键词
一级:
日常不受限。
一般活动不引起
▲二级:
轻度受限。
一般活动引起
▲三级:
严重受限。
小于一般活动
四级:
不能活动。
静息下发生
关键词
一般活动
男性,60岁,冠心病患者,稍事活动后即可有心悸、气短,根据其临床表现可诊断为( )
A.心功能Ⅰ级
B.心功能Ⅱ级
C.心功能Ⅲ级
D.心功能Ⅳ级
E.心功能0级伴老年性肺气肿
[答疑编号0068010105]
【正确答案】C
心衰类型及临床表现
(1)根据心脏的受损部位分类
1)左心衰竭
2)右心衰竭
3)全心衰竭
(2)根据发病的速度分类
1)急性
2)慢性
心衰临床表现的核心问题
左心衰-----肺淤血or体循环淤血?
右心衰-----肺淤血or体循环淤血?
理解心脏泵血机制
心衰:
下堵上淤
左心衰?
肺淤血
右心衰?
体淤血
临床表现
左心衰:
核心词—肺淤血
A症状
1.呼吸困难:
劳力性:
最早出现
端坐呼吸不能平卧:
最具特点
夜间阵发性呼吸困难
2.咳痰、咯血
粉红色泡沫样痰---急性左心衰特有
B体征:
肺底湿啰音,心大,奔马律
端坐呼吸不能平卧
(卧位:
回心血多,横膈上抬)
→鉴别哮喘,心衰特有
急性左心衰—肺水肿--粉红色泡沫样痰
右心衰:
核心词—体循环淤血
1.症状:
腹胀、食欲不振、恶心、呕吐
2.体征:
积液,水肿—低位
右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高
颈静脉怒张—早期表现,具特征性
心力衰竭患者水肿通常首先出现在( )
A.眼睑
B.双手
C.颜面
D.身体最低部位
E.腹部
[答疑编号0068010201]
【正确答案】D
右心衰竭时较早出现的临床表现是( )
A.上腹胀满
B.颈静脉充盈和怒张 看的到!
C.肝大
D.对称性下肢凹陷性水肿
E.腹腔积液
[答疑编号0068010202]
【正确答案】B
左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为( )
A.夜间呼吸困难
B.伴咳嗽
C.咳白色泡沫样痰
D.坐起时能够缓解呼吸困难
E.肺部干、湿性啰音
[答疑编号0068010203]
【正确答案】D
全心衰:
呼吸困难减轻
全心衰:
左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻
一风湿性二尖瓣狭窄患者,近1月呼吸困难不能平卧,间断自服氨茶碱,近日呼吸困难较前减轻,但自觉上腹部胀满,出现颈静脉怒张,肝脏肿大,下肢水肿,心率124次/分,该患者呼吸困难减轻的最主要原因是( )
A.氨茶碱治疗有效
B.二尖瓣狭窄的程度减轻
C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭
D.合并了二尖瓣关闭不全
E.合并了主动脉瓣病变
[答疑编号0068010204]
【正确答案】C
辅助检查:
1.BNP血浆心钠肽
①诊断②鉴别③判断心衰严重程度
2.胸片
3.彩超
对未经治疗的患者,以下检查项目,哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭( )
A.心电图
B.胸部X线检查
C.冠状动脉造影
D.血浆心钠肽水平
E.血浆肌钙蛋白水平
[答疑编号0068010205]
【正确答案】D
治疗
一般治疗
药物治疗:
强心,利尿,扩血管
洋地黄最重要!
洋地黄
药理作用
1.适应症及剂型
2.中毒表现
3.中毒处理,
4.禁忌症
药物治疗—洋地黄
1.药理
a.正性肌力作用→适应症:
心室扩大的慢性充血性心衰
b.电生理作用:
一般剂量,抑制传导→减慢心室率
大剂量,自律性升高→各种快速性心律失常
特点:
可快可慢
自律性升高→各种快速性心律失常
抑制传导→减慢心室率
强心
刹车:
减心律
洋地黄最适于心衰伴快速房扑房颤
女性,35岁,患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全,因慢性心力衰竭,每日服用地高辛0.125mg,10天前气促,水肿症状加重,心率120次/分,心律绝对不规则,首选的治疗是( )
A.静脉注射毛花苷丙
B.静脉注射呋塞米
C.直流电同步电复律
D.静脉滴注氨利酮
E.静脉滴注硝普钠
[答疑编号0068010206]
【正确答案】A
一风湿性心脏瓣膜病患者,心率80次/分,心律不规整,肝肿大肋下3.0cm,下肢轻度水肿,优先选用哪一种药物治疗( )
A.毛花苷丙0.8mg,静脉注射
B.呋塞米20mg,静脉注射
C.高流量吸氧
D.硝普钠25mg,静脉滴注
E.地高辛0.25mg,每日1次口服
[答疑编号0068010207]
【正确答案】B
评:
心衰合并快速房颤首选洋地黄,慢速房颤时仍优选利尿剂
剂型及使用
①口服:
地高辛0.125-0.25mg维持量法(老年人,呼吸系统疾病慎用)血药浓度(1.0-2.0ng/ml)
②静脉:
急性心衰或心衰加重时。
西地兰(毛花甙丙)0.2-0.4mg静推
评:
洋地黄容易中毒;缺氧缺钾易发生;
洋地黄中毒表现
①心律失常:
可快,可慢,可快伴慢(最常见-室早;最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞)
②胃肠道:
食欲不振最早出现,继以恶心、呕吐
③中枢神经:
黄视,模糊,头痛、忧郁、无力、视力模糊
(易混点)心电图特征性变化:
鱼钩样改变仅为起效时表现,不能据此诊断为中毒
图1-75 洋地黄引起ST-T变化,逐渐形成特征性的ST-T改变(鱼钓样)
风湿性心脏瓣膜病伴心力衰竭病人,服用地高辛治疗1周,前3日每天服用0.5mg,后4日每天服用0.25mg,现症状体征均明显改善,心率80次/分,心电图示ST段呈鱼钩样改变,目前正确的治疗措施就是( )
A.停用地高辛
B.减少地高辛用量
C.增加地高辛剂量
D.继续给予地高辛原剂量
E.改用每日静脉注射毛花苷丙0.2mg
[答疑编号0068010208]
【正确答案】D
中毒的处理:
停药;
1.快速时:
用补钾、苯妥英钠、利多卡因
2.缓慢时:
阿托品
补钾:
稳定心肌膜—劝一劝—稳定情绪
利多卡因、苯妥英钠:
抑制异位冲动—拉一拉—避免冲突
阿托品:
提高心率
治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速,最有效的是( )
A.维拉帕米和钾盐
B.胺碘酮和钾盐
C.苯妥英钠和钾盐
D.慢心律和钾盐
E.奎尼丁和钾盐
[答疑编号0068010209]
【正确答案】C
洋地黄中毒处理:
一本万利
洋地黄禁忌
1.洋地黄中毒时禁用;
2.预激综合征;
3.二度或高度房室传导阻滞;病态窦房结综征;
4.肥厚型心肌病;
5.急性心肌梗死,尤其在最初24小时内
适应证
慢性充血性心力衰竭
伴有窦性心动过速、室上性心动过速、心室率快的房颤
禁忌证
预激综合征伴房颤;
高度房室传导阻滞;病态窦房结综合征;
急性心梗24h内;
单纯性舒张性心力衰竭(肥厚型心肌病)
单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律
中毒症状
①胃肠道症状:
食欲不振(最早的症状)恶心、呕吐
②神经系统症状:
视力模糊、黄视,头痛、无力、抑郁等
③心脏毒性:
A,室性期前收缩多见,快速房性心律失常,
B,房室传导阻滞
(慢性房颤患者在使用洋地黄期间心室率突然变规则时,应警惕洋地黄中毒)C,洋地黄可引起心电图ST-T改变,但不能据此诊断洋地黄中毒。
毒性反应的治疗
停用洋地黄;
补钾补镁;
出现快速性心律失常者应用利多卡因或苯妥英钠;
治疗:
利尿剂
①袢利尿剂:
呋塞米(速尿),用法为20~40mg次,1~3次/d,或20~40mg/次静脉注射,是改善急性左心衰竭症状最有效的药物。
(低钾)
②噻嗪类利尿剂:
氢氯噻嗪(双氢克尿噻),用法为25mg/次,1~3次/d;(高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢、钾低)
③保钾利尿剂:
螺内酯(安体舒通),氨苯蝶啶用法具有保钾作用,或有直接对抗醛固酮的作用,常与其他利尿药物联合使用。
长期应用可致高血钾,肾功能不全慎用。
治疗—扩血管
①硝普钠:
同时扩张动脉和静脉,用法为静脉滴注,起始剂量为0.3μg/(kg/min),然后根据血压反应缓慢增加剂量,最大剂量不能超过5μg/(kg/min)。
大剂量,特别是伴有肾功能不全时,易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。
急性左心衰适用
②硝酸酯类:
主要扩张静脉。
③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成,兼有扩张小动脉和静脉的作用。
逆转心肌肥厚并能降低病死率。
治疗–β-阻断剂
1.NYHAⅡ~Ⅲ级病情稳定患者均必须应用β-阻断剂,且需终身使用。
2.NYHAⅣ级患者,心衰急性加重禁用,需待病情稳定后,在严密监护下使用。
应在在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的基础上,加用β-阻断剂。
3.用于心力衰竭治疗的β-阻断剂类药物为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种
4.机制:
降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。
急性左心衰临床表现
1.突发极度的气急和焦虑
2.咯粉红色泡沫痰
3.大汗,皮肤冰冷,苍白,发绀(血压开始时有一过性升高,随后下降)
4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音
5.可闻及S3,奔马律
急性左心衰治疗
1.病人取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。
2.高流量氧气吸入
3.吗啡
4.呋塞米(速尿)静脉使用
5.硝普钠静脉使用
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