免费健康体检表.docx
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免费健康体检表
精品文档
附件3
农村牧区免费健康体检表
编号□□□-□□□□□
姓名:
性别:
年龄:
旗县市区:
苏木乡镇:
嘎查村:
体检日期:
年月日
责任医生:
容内
检查项目
一般状况
体温
℃
脉率次/分钟
呼吸频率
/分钟次
左侧血压右侧
/mmHg
/mmHg
高身
cm
kg体重
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
力听
1听见2听不清或无法听见□
查体
眼底
□1正常2异常
皮肤
发绀5黄染6色素沉着7其他正常12潮红3苍白4
□
巩膜
□4其他21正常黄染3充血
淋巴结
□锁骨上1未触及23腋窝4其他
肺
□桶状胸:
1否2是
呼吸音:
1正常2异常□
罗音:
□1无2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次□/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐杂音:
1无2有□
部腹
压痛:
1无2有□包块:
□1无2有
肝大:
1无2有□
脾大:
1无2有□
移动性浊音:
1无2有□
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
.
精品文档
妇科
外阴
□1未见异常2异常
阴道
2异常□1未见异常
宫颈
□1未见异常2异常
宫体
□1未见异常2异常
附件
2异常□1未见异常
辅助检查
血常规
99/L______×10白细胞_______×10/L血小板血红蛋白__________g/L____________________________________
其他
尿常规
_____________________尿潜血尿糖_________尿酮体尿蛋白_________其他____________________________________
空腹血糖
mg/dL___________________或_________________mmol/L
心电图
□1正常2异常
大便潜血
□阴性2阳性1
糖化血红蛋白
%
乙型肝炎表面抗原
□阳性1阴性2
肝功能
U/L
U/L血清谷草转氨酶血清谷丙转氨酶
mol/Lμg/L总胆红素白蛋白
μmol/L结合胆红素
肾功能
mmol/Lμmol/L血尿素氮血清肌酐mmol/Lmmol/L血钠浓度血钾浓度
血脂
mmol/L
mmol/L甘油三酯总胆固醇mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇
胸部X线片
□2异常1正常
超腹部B
□21正常异常
重点疾病
结核病筛查
是否可疑结核病1否2是
□
布病筛查
是否可疑布病1否2是
□
现存主要
脑血管疾病
短暂性脑缺血5蛛网膜下腔出血4脑出血3缺血性卒中2未发现1
.
精品文档
健康问题
/□□/□□/□/6其他
肾脏疾病
5慢性肾炎肾功能衰竭4急性肾炎1未发现2糖尿病肾病3
□/□/□/□/□6其他
心脏疾病
充血性心力5心绞痛4冠状动脉血运重建1未发现2心肌梗死3
76心前区疼痛其他
/□/□/□/□□
血管疾病
4其他□夹层动脉瘤1未发现23动脉闭塞性疾病□/□/
眼部疾病
白内障视乳头水肿41未发现2视网膜出血或渗出3/□/□□其他5
神经系统疾病
□1未发现2有
其他系统疾病
□有未发现21
健康评价
□1体检无异常
2有异常异常1异常2
异常3
4异常
健康指导
纳入慢性病患者健康管理12建议复查3建议转诊□□/□□//
□/□/□□//□/□危险因素控制:
锻炼3饮食41戒烟2健康饮酒)5减体重(目标6建议接种疫苗7其他
.
精品文档
结果和建议
(附体检报告单)
.
精品文档4
附件妇女“两癌”项目检查表
1-1农村牧区妇女乳腺癌检查项目医院乳腺临床检查表
□□□□□编号□□□-
检查号年龄检查日期姓名
联系电话
4兼有橘皮样□正常□2酒窝征□3:
□1.皮肤左1兼有□8酒窝征正常□6□7橘皮样右:
□5糜烂□4上抬□3凹陷2.乳头左:
□1正常□28糜烂凹陷□正常右:
□5□6上抬□7血性乳样□74清水样□5黄色□63.溢液左:
□1无□2单管□3多管□□14血性乳样清水样□12黄色□13右:
□8无□9单管□10多管□11
肿块□3局限性增厚□54结节性增厚4.腺体左:
□1正常□2条索状□肿块□108局限性增厚□9结节性增厚右:
□6正常□7条索状□
6中央□内上□5内下□2外上□3外下□45.肿块左:
□1无
中央□12内上□11内下□□8外上□9外下10右:
□7无
不用填写)1—5.5(如左右均无肿块,则5.左5.1大小:
□4.>5cm
□2.1-2cm□3.2-5cm:
□1.<1cm
右8.>5cm6.1-2cm□7.2-5cm□:
□5.<1cm□
左不规则形分叶形□4圆形□2椭圆形□35.2.形状:
:
□1右不规则形□8□□6椭圆形7分叶形:
□5圆形右左□6硬4软□5较硬软□2较硬□3硬:
□5.3硬度:
:
□1右左□4不清楚:
□3清楚不清楚1清楚□25.4边缘:
:
□右左4不光滑3光滑□2不光滑□5.4表面:
:
□:
□1光滑
左固定于胸壁□42□较差□3固定于皮肤5.5活动度:
:
□1活动
右□8固定于胸壁较差□7固定于皮肤:
□5活动□6□2有6.副乳:
□1无
7.腋淋巴结左:
□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌
右:
□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌
8.锁骨上淋巴结:
左:
□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌
□5触及不疑癌触及可疑癌□6未触及:
□右4
19.是否需进一步检查□是钼靶1.2□天复诊月经后1.1(□2-3X线检查)□2否
.
精品文档
初步诊断印象:
□1未见异常□2良性疾病_________□3良性肿瘤_________
□5恶性□4可疑恶性备注:
.
精品文档1-2农村牧区妇女乳腺癌检查项目-□□□□□编号□□□
超号姓名年龄B
日年月检查部位检查日期
线诊断临床诊断X
乳腺超声描述:
未见异常□14瘤样增生□3囊性增生□:
□1未见增生□2小叶增生□2增生:
左4瘤样增生3囊性增生□:
□1未见增生□2小叶增生右□扩张伴占位□4□3局限性:
□1未见扩张□2均匀性□3乳导管扩张左均匀性□3局限性□4扩张伴占位右:
□1未见扩张□2乳腺肿块描述:
位置:
左右大小(cm):
左×右×
形状:
左:
□1椭圆形□2圆形□3不规则
右:
□1椭圆形□2圆形□3不规则
长径方向(与皮肤):
左:
□1平行于皮肤□2不平行于皮肤
右:
□1平行于皮肤□2不平行于皮肤
边界表现:
左:
□1界面锐利□2高回声晕
右:
□1界面锐利□2高回声晕
回声类型:
左:
□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声
右:
□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声
后方回声特征:
左:
□1无改变□2增强□3衰减□4混合型
右:
□1无改变□2增强□3衰减□4混合型
富血流2血流分布:
左:
□1无□有(□病变内,□周边)□3少血流□4右:
□1无□2有(□病变内,□周边)□3少血流□4富血流
成角清晰边缘特征:
左:
□1□2不清晰□3□4微小分叶□5毛刺状□5毛刺状432□不清晰□成角□微小分叶右:
□1清晰□病变外□分支状□弧形□粗大□病变内)有无左钙化:
:
□1□2(□点状□簇状右:
□1无□2有(□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内)
周围组织左:
□1导管扩张□2Coop's韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩
右:
□1导管扩张□2Coop's韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩
特殊情况:
左:
□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物
右:
□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物
腋窝淋巴结:
左:
□1正常□2良性□3恶性
右:
□1正常□2良性□3恶性
超声提示:
□1未见异常□2良性病变_________□3良性肿瘤________□4可疑恶性□5恶性
.
精品文档
备注:
报告书写医师:
复核医师:
日期:
.
精品文档
2-1宫颈癌检查个案登记表
编号□□□-□□□□□
联系电话:
姓名:
年龄:
文化程度:
1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上
身份证号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址:
县(区)乡(街道)村(社区)号
(一)病史情况
症状
性交出血
有无
白带异常
有无
月经情况
周期
持续时间—天/周期—天
末次月经
年月日
绝经年龄
避孕方法
1.避孕套2.避孕药(年)3.宫内节育器(年)4.皮下埋植5.安全期6.体外排精7.未避孕8.其它
孕产史
怀孕次数
分娩次数
自然流产次数
人工流产次数
相关病史
宫颈细胞学结果异常
)月持续(结果:
HPV检查阳性
CIN
宫颈癌
盆腔炎
子宫肌瘤
卵巢肿瘤
恶性肿瘤治疗
器官移植
乳腺癌
乳腺包块
其它
家族肿瘤史
.
精品文档
备注
.
精品文档
(二)妇科检查
外阴
7.其它疱疹6.肿物2.白斑3.溃疡4.湿疣5.1.正常
阴道
纵隔或横膈6.肿物7.4.充血3.溃疡湿疣5.疱疹1.正常2.其它8.
分泌物
豆渣样6.泡沫样7.异味4.血性5.脓性3.1.正常2.过多8.其它
子宫颈
糜烂6.息肉7.溃疡8.2.1.正常肥大3.萎缩4.触血5.纳囊其他尾丝12.缺失13.菜花样9.10.充血11.IUD
醋酸染色检查1.无颜色变化(阴性)2.有白色反应(阳性)
或复方碘染色检查1.染成深褐色(阳性)2.未被碘染色(阴性)
子宫
(大周)4.肿物中、后)3.大小(正常、如孕2.1.正常位置(前、脱垂(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)小、性状、位置)5.6.压痛
附件(盆腔)
2.缺失3.压痛(左、右)4.增厚(左、右)1.正常:
5.肿物(大小、性状、位置)
分泌物检查
3.假丝酵母菌1.清洁度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度)2.滴虫4.淋球菌线索细胞6.加德纳菌5.
临床诊断
检查人员:
检查机构:
月日检查日期:
年
(三)醋酸染色检查或复方碘染色检查
醋酸染色检查
是否(异常)阴性1.(正常)2.阳性需进一步做阴道镜检查
复方碘染色检查
是阴性(正常)1.阳性2.(异常)需进一步做阴道镜检查否
检查机构:
检查人员:
检查日期:
年月日
.
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(四)宫颈脱落细胞检查
宫颈细胞取材方式
:
其他液基细胞学检查3.巴氏涂片1.2.
巴氏报告
级)级、VII、III级、IV巴氏染色(I级、II、AB
诊断报告TBS
未见上皮内病变细胞或恶性细胞1.
)未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US2.
ASC-H)3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变(
LSIL)4.低度鳞状上皮内病变(
HSIL)5.高度鳞状上皮内病变(
AGC)6.不典型腺上皮细胞(
细胞学最后结果
否是需进一步做阴道镜检查
检查单位:
报告人员:
日年月报告日期:
(五)阴道镜检查
正常
异常
异型血管镶嵌4.碘试验阴性5.1.醋酸白上皮2.点状血管3.
初步诊断
否是需进一步做组织病理检查
检查单位:
报告人员:
检查日期:
年月日
(六)组织病理学检查
组织病理学诊断
诊断机构:
报告人员:
诊断日期
年月日
最后诊断
诊断人员:
诊断机构:
月年诊断日期:
日
.
精品文档2-2宫颈脱落细胞巴氏检查申请单以下由申请医生填写
送检机构:
编号□□□-□□□□□
姓名年龄联系电话
末次月经:
年月绝经:
□是□否日
其它情况(请标明)
□注射/口服避孕药□宫内节育器□放□雌激素治疗/化疗
□怀孕□产后□不正常阴道出血4个月内□哺乳期□□宫颈锥切□子宫次全切HPV感染□子宫切除
既往细胞学检查日期及结果:
临床诊断:
送检医生:
取样日期:
年月日
以下由细胞学诊断人员填写
标本满意度
□满意
□有颈管细胞或化生细胞
□无颈管细胞或化生细胞
□需重取样
□鳞状细胞<8000个
□不清晰细胞>75%
□未见上皮内病变细胞或恶性细胞
□病原体(霉菌滴虫疱疹病毒菌群转变)
□炎症反应(轻、中、重)
□萎缩
□IUD反应
□宫内膜细胞
鳞状上皮细胞异常
腺上皮细胞异常
□非典型鳞状细胞
□不能明确意义
□非典型腺细胞(无具体指定)
□宫颈管
□不除外上皮内高度病变
□宫内膜
□难确定来源
□鳞状上皮内低度病变
□非典型腺细胞(倾向瘤变)
□宫颈管
□鳞状上皮内高度病变
□难确定来源
□鳞状细胞癌
□腺癌
□宫颈管
□宫内膜
□子宫以外
□不能确定来源
□颈管原位腺癌
□其他恶性肿瘤
巴氏分类结果
□II□III级□IV□级□III级□V级BA
.
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- 免费 健康 体检表