精神分析案例自我超我.docx
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精神分析案例自我超我
自我超我
被教官处罚后无法上学的青少年
简要病史个案是个15岁的初中男学生,被父亲从外地带来看病。
主诉是怕东西脏、有毒,反复洗手,将近半年。
根据患者叙述,发病的初始是跟被学校教官处罚的事件有关。
即上军训的最后一天,不知何故被教官罚刷厕所。
当时心里很不服气,觉得肚子痛,想去看病。
可是教官不让他去,还让同学踢他,后又拖着他走,去医疗室,并问医师是否是装病。
医师检查后,说是胃肠炎,需要休息。
回来途中,教官怕他上告,威胁说:
“这是部队,要你今天死,你就活不过明天。
”此后,开始害怕,怕自己同学是否会害他,怕手上沾上什么毒,反复洗手,最怕被人打到脑袋。
由于这样的害怕,不敢上学,休学在家,认为家里最安全,学校不安全,军队是最可怕的地方。
根据父亲的描述,个案自小怕别人碰他的脑袋,吃东西也担心吃坏了东西,是比较小心谨慎的孩子。
病情分析显然是个性内向而缺乏安全感的年轻人,无故被可怕的教官处罚,又受到无理的威胁而害怕,产生恐惧与强迫性症状的个案。
很清楚地被权威者威胁而不敢反驳或反抗,而内心的不满不敢发泄,只是依靠强迫性的行为来保护自己,避免(按教官的威胁)被毒害的可能。
从内在精神的观点说来,是对权威者的不满的感情不敢发泄表达而转换出来的症状。
虽然跟他幼小时以来的软弱个性有关,但也跟受严重心理威胁与创伤有关。
总之,针对患者的“主诉”(即被教官无理地威胁而深恐害怕),以及对“疾患”(强迫症)的既有学理(即:
依靠强迫的心理与行为来抵御内心里的负性情感),就可及时地建立对病情的了解;并且立定辅导的课题与去向(即:
改变或减轻对恐惧对象的心理;并且适当地处理内心里难于接受的负性情感)。
辅导方向根据这样的病情了解,辅导的课题是:
帮助患者去处理内在的不满情感,特别是支持他去发泄对无理威胁的权威者的反感,减除害怕的心理。
同时也要帮助他考虑如何采取比较有效的途径去面对他的困境。
同时利用父亲陪诊的机会,鼓励父亲供给所需的支持。
由于患者是远道而来,不容许继续长久的辅导,就要利用机会给予所需的辅导。
根据这样的考虑,就施行短期的心理治疗。
会谈经过
医师:
听你说来,你好冤枉。
做教官的,怎么可以这样的无理。
[注解:
尽速表达治疗者能体会他的处境,并且是站在个案的立场来支持他,要帮助他;扮演跟无理的教官相反的角色,企图抵消负性的打击。
]
患者:
(脸上表情突然显得惊讶且高兴,但不知说什么好,而没开口)
医师:
当时教官为什么处罚你刷厕所呢?
患者:
并没有什么事,教官也没说明我做错了什么,只说我做错了事,就罚我去刷厕所。
医师:
当时你心里怎么感觉?
是否感到很冤枉?
患者:
是呀!
可是我又觉得很害怕,是教官的命令,只好去刷洗很臭的厕所。
我那天早上本来胃口就不好,无法吃早饭就只好空着肚子上学。
可是这样被处罚扫厕所,闻到臭味,就很恶心,吐出食物,胃也绞痛起来。
可是教官说我是装病,还叫几个同学一起来踢我,踢我的肚子!
医师:
那一定很可怕。
听起来,也很可怜!
医师说你得了胃肠炎,可是教官为什么要恐吓你,说要你死,你就活不了呢?
患者:
他大概是害怕我去上告,要我住嘴不告。
医师:
那你怎么办呢?
被这样威胁、恐吓!
患者:
我心里害怕极了,以后就怕教官会叫同学给我下毒,吃饭就特别害怕,也不敢随便碰东西,惟恐碰到毒物。
医师:
你现在想一想,为什么教官要那样很厉害地威胁你,说是:
“要你今天死,你就活不过明天”?
患者:
因为是部队,他可以这样不讲理。
医师:
还有呢?
患者:
不知道。
医师:
你用心想一想,为什么做个教官的,会对学生讲那种不好的话,做那种狠狠的威胁?
患者:
不知道。
是不是怕我去上告?
医师:
因为他心里知道他自己做错了事,而害怕,才要想恐吓你闭嘴不告。
也就是说,是他做错了事的证实。
你说是不是?
-1-
患者:
嗯?
!
我从没这么想过。
医师:
从现在起,你心里就想,做错了事的是教官;不是你。
他怕你;你不用怕他。
[注解:
这样的“改观重解”的解释,把教官说成是“坏”的人,是个“败者”,患者就不用再害怕这样威风可怕的人。
一般说来,小孩或青少年对老师或教官这类有权威的人,只会害怕与服从,不敢批评或反对。
特别是在社会与文化的间接影响下,在幼稚的“超我”里,只会要求“自我”去顺从权威者。
因此,治疗者要站在患者的一边,辅助弱小的“自我”,采用认知辅导的要领,帮助患者能以不同的角度来看真相,主要的目的是在消减对教官的无限恐怖感。
也就是说,既然做错事的是教官,而不是他,他就不用总是害怕自己将变成是被处罚的对象。
也就是把他跟教官的关系颠倒过来,不用只担任害怕被处罚的“败者”。
当然,要考虑与遵守现实社会与文化的思想与价值观,不能过分地提议去反对或反抗权威者,要适可而止,否则会吓坏患者的“自我”,或者真的让患者采取反抗的行动,给患者惹来实际的麻烦。
医师:
你实际上不用去上告,做学生的,也不要对老师或教官有不听话的行为。
可是以后你心里就对自己讲:
这位教官是做错了事,没有道理,过分地虐待学生。
你不用总是去怕他。
患者:
真的?
医师:
医师并不是在裁定谁是错或对。
医师的意思是说,假如你能这样地去想,就对你的心理有所帮助;也就不会总是担心教官来害你。
你心里也可以想,并不是每个人都是圣人,不会做错事。
教官只不过也是个人,难免也会做错事,可以原谅他。
[注解:
患者只用他年幼青少年的心理与想法来面对与接受事实,而治疗者现在乃帮助患者能以不同的层次,以成人的眼光和角度来看所发生的事情。
经过这样成人眼光的看法,也就可以脱离年幼而不知所措、无法应付困难的情况。
]
医师:
你心里客观地想想,做教官的,就算是凶一点,是否会坏得真的去叫人给学生下毒,犯上这样严重的犯罪?
患者:
大概不会。
医师:
当然是不会的。
所以你脑子里要知道:
你是过分地担心而害怕,要调节你害怕的程度,否则就变成病了!
患者:
怎样调节?
医师:
要使用你健康的脑子去告诉过分害怕的脑子,自己的害怕太过分了,要少点害怕。
特别不要去担心有人会给你下毒这样的事情。
自己要有点信心。
患者:
(若有所思的样子,没有开口)
医师:
你父亲对你这么说的?
患者:
他说对方是教官,不要惹麻烦。
还骂我不该做错事,被教官处罚。
医师:
父亲有没有安慰你?
患者:
没有。
他还训我不该胡思乱想,重复去检查事情。
医师:
今天既然是你父亲陪你来看病,我也请你父亲进来,一起谈谈好不好?
患者:
好的。
医师:
(请父亲也进来会谈室)。
你很关心你的孩子,还特别陪他来看病。
根据医师的诊察,你的孩子是受了教官的威胁,心里很害怕,才变成这样的。
你做父亲的如何帮助他?
父亲:
我就告诉他,不要胡思乱想,想什么食物有毒,东西有毒……。
脑子有毛病了!
医师:
你儿子心里受了打击,失掉信心,才会乱想。
假如做父亲的还是很凶地训他,父亲就跟那位很凶的教官一样起来;让儿子更害怕。
所以,做个慈父,多安慰他,鼓励他,会对他有所帮助。
可以吗?
父亲:
好的。
医师:
你们住得很远,不容易常来。
医师就开点药给你。
可是最重要的,你自己要随时想刚才跟医师所谈的:
教官只不过是个人,也可以犯错,不用害怕犯了错的教官,要原谅他。
而你自己要有信心,告诉自己没有理由去怕这个,怕那个。
请父亲多支持你,练习培养信心。
好吗?
以后有机会时,再来看医师。
再见!
结尾讨论由于时间的关系,这个会谈就这样的停止,难免会令人觉得有点仓促。
可是,这就是现实上
的限制,只好只能做到这一步而就结束。
我们不知道为何这个患者从小就比较内向而谨慎小心,为何父亲对他只是采取训导而缺少鼓励与安慰,为何那么害怕像教官这样的权威者等等。
可是主要的是,抓住要点,尽快地给予指导与解释,并做适当的建议。
假如时间长久的话,可以利用跟治疗者建立良好的关系,而练习如何跟(治疗者这样的)权威者相处,改变跟权威者相处的关系。
可是在短促的辅导里,不可能产生及运用这样的治愈机制。
唯一可行的是,治疗者扮演一个跟教官或父亲完全不同的权威者,供给支持与安慰,提供成人的看法,对创伤事件不同的解释,而短促地达到认知上的改变。
顶多对父亲下点工夫,希望他日后能扮演比较支持性的角色,对待患者比较慈善而能鼓励,这样对过分害怕而胆怯的患者有点帮助。
觉得没有孝顺年老父母而难过的中年男人
简要病史李明是四十多岁的男人;是高级工程师,跟妻子两人住在都市里。
因为最近心情不佳,夜晚睡眠不好,而来精神科门诊挂号,希望医师能给他开点安眠药,帮助他的睡眠。
他还说最近一两个星期以来,心情不好,有点罪恶感,觉得没有办法照顾年老父母而难过。
原来他的父母,年岁大约七十多岁,住在乡下。
最近父亲得了轻度的中风,走路有点不方便。
母亲原来希望患者能从都市里搬回乡下,跟他们老人家一起住,并且可以照顾他们。
可是李明最近在公司里得到提升,并且被调到南方去担任该地分公司的要职。
由于一方面想照顾年老的父母,但另一方面又舍不得放弃升迁任要职的机会,心里感到很矛盾,不知是如何好。
害得情绪也不好,睡眠也不佳。
病情分析虽然本个案并没有遭遇外来很大的心理挫折,可是倒是面对令人心烦的矛盾状态,也是可以发挥心理辅导功用的个案。
想孝顺父母是人之常情,特别是父亲最近才中风,行动有点不方便。
做为长子的患者,觉得该孝顺服侍年老的父母。
特别是母亲要求回到乡下,跟他们一起住。
这可以说是受了东方社会的文化价值观而“超我”会对“自我”所加予的压力。
可是从“自我”的立场说来,心里很想在职业上有所发展,把握机会而获得工作上的升迁,这也是人人的愿望,特别对中年男人是个一生的愿望。
处在这样鱼与熊掌不能兼得的情况下,发生(“自我”与“超我”间的冲突而引来的)心情上的矛盾与折磨,是可以了解的。
由于患者必须马上决定是否接受升迁的机会,并且马上被调到南方去工作,只能就单次的会谈而帮助他;也是短时辅导的理由。
辅导方向要尽速地剖析患者所以有这样矛盾的内在心理,并且协助他澄清所牵涉的心情问题,(辅助困扰中的“自我”)以便能赶紧做事业上的大决定。
可以就本次会谈里所有时间大略探讨所以陷人这样矛盾心理的理由,包括是内在精神与人际关系上的层次,帮助患者去做快刀斩乱麻似的决定。
希望把决心定好后,可以稳定其杂乱的情绪。
这是短时会谈治疗的课题。
会谈经过
医师:
从你的叙述,医师了解你目前所遭遇的心理困难。
让我们就今天所有时间来谈谈你所陷入矛盾的理由,并且希望能帮助你能赶快地做个心理上的决定。
你是否可以首先告诉一下,假如父亲没有中风的话,你是否想到南方去工作?
患者:
是的。
因为这是公司很看重我,给予我的升迁机会,可以发挥我的特长,是千载难逢的好机会,当然会很想去。
本来考虑是否把父母也接到南方工作的大都市里去一起住。
医师:
可是这时刚巧碰到父亲中风的事情,你就犹豫不决了。
你有没有跟你父亲谈到这个情况?
患者:
有的。
父亲知道我心里很向往这样的机会,劝我不要担心他的情况。
他说,他一直在乡下住得很习惯,况且有(我的)弟弟住在附近,可以照顾他。
他还说,在乡下到四周行走比较方便,他不放心住在交通繁杂的都市。
……只不过是……
医师:
只不过是怎样?
患者:
我母亲不是很高兴。
他跟我弟弟说:
我平时是虚情假意地孝顺,到时候,需要这个长子来照顾爸爸,儿子就要跑到外地去做事。
所以我听了心里就不平衡。
医师:
自己的母亲这么讲,对你就很有影响,让你犹豫不决了。
你母亲怎么会这样批评你呢?
你跟你的母亲向来是否很接近,因此,母亲不想丢掉你?
患者:
的确是这样。
因为我是长子,从小她就很疼我,也很依赖我的关系。
医师:
那你的妻子怎么说?
患者:
她很知道我的心理,对我说,这是很光荣的机会,不要轻易地放过。
她提醒我,反正有我的弟
弟住在父母的附近,可以就近照顾他们。
她建议只要我们按月给父母寄钱,帮助他们的生活费,也给弟弟一点,谢谢他和弟媳照顾父母的辛苦,也就算是尽了孝心了。
她自己也很想到南方大都市去发展新的生活,劝我该赶紧接受公司的好意,不要错过机会。
[注解:
很清楚的,患者被周围两个很重要的女人(母亲与妻子)说不同的话,而徘徊于其两端,不知所措。
问题变成不是他本人的问题而已,而是去听从哪个女人的问题。
这时在治疗者的脑子里,可以想到到底母亲跟太太的婆媳关系向来究竟是如何?
母亲是否不高兴自己的儿子心里偏向妻子,而不照顾母亲?
妻子是否想利用这个机会远离婆婆等问题。
可是在短时的会谈治疗里,也就不容许(也不该)去探索这些家里琐事,而又无法去处理这种比较根深的问题,只能放弃探索的企图。
]
医师:
你弟弟是做什么事的?
患者:
在乡下经营一个小工厂。
他从小学习并不很好,不太像我一样的很顺利,也就没太得到父亲的欢喜。
医师:
你父亲对你的成功比较满意?
患者:
可以这么说。
医师:
那么这次让弟弟表现表现,孝顺父母,总可算是给他个机会?
!
患者:
那我就不太知道了。
[注解:
很可能的,患者跟他的弟弟存在着某种同胞间的竞争与嫉妒的关系,现在要让弟弟去照顾且孝顺父亲,可能威胁了患者做长子的尊严,而导致心里的不好过。
可是在时间限制下,也不要去探讨,而只做指点式的说明。
]
医师:
做孩子的,有不同方式来表达孝顺。
有的,靠直接的服侍,有的靠学业或事业上的成功而给父母带来光荣,也是孝顺。
你跟弟弟就可以从不同的方式来孝顺父母。
你说对不对?
患者:
也可以这么说。
医师:
那你就不用觉得没有在身边服侍父母而感到不孝顺了。
患者:
真的?
!
医师:
是的。
你太太说得也很有道理,你该为你自己的前途而着想。
你已经将是快五十岁的人,人生机会不会常来的,要赶紧把握。
何况,你到南部,还是可以时常给父母打电话,也偶尔回来看他们。
再加上经济上的援助他们,帮助他们生活过得比较充足富裕,也是很好的事情。
[注解:
治疗者不该替患者做人生大事的决定;也没有时间慢慢地去探讨患者内心里的本意是什么。
可是治疗者可以推测患者的心意,也就利用配偶讲的话来帮助患者做决定。
]
患者:
我弟弟很想扩张他的小工厂,很需要一笔经费。
我可以帮助他筹划,他一定会很感谢。
医师:
那你也就不用那么担心母亲所批评你的话,可以放心到南方去发展你的事业。
你的年岁也不小了。
不能只想照顾父母,也该为自己着想,将来的数十年光阴里,到底对你自己及对自己的配偶怎样才比较好,要站在这样的角度来做决定。
[注解:
从精神结构的层次说来,治疗者是在扶助患者“自我”的立场,而帮助放淡“超我”的要求、挂虑与责备,是调整内在精神平衡的治疗工作。
]
患者:
医师说得很对。
为了我跟家人的将来,我还是该抓紧机会到南方去发展事业的。
医师:
而且还可以以不同的方式继续对你年老父母孝顺。
是吗?
患者:
是的。
医师:
因为时间的关系,今天的会谈就这样结束。
医师可以给你开点帮助睡眠的药。
但是,希望你把心里的矛盾澄清以后,心情会好些,不用吃药也可以睡。
到了南方,假如觉得还是需要,可以继续在那里看精神科的医师,接着受心理会谈的。
患者:
是的。
谢谢医师的关照。
跟医师谈话后,我的心情也好得多,可以放心做决定了。
结尾讨论从上面的会谈里可以体会到:
短时的治疗会谈要受时间的限制,因此不能去样样地探索剖析许多问题,而只能做个推测,就要点而进行指导性的建议。
如何限制探讨的范围,如何尽快地帮助患者去解决目前所面对的困难,而不去做过分的分析工作,是短时会谈与治疗的要点。
否则,就无法在既定的时间里来完成所需的辅导工作。
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