冠脉介入器械最全.pptx
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冠脉介入器械最全.pptx
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Ti-O膜涂钴铬合金药物支架系统,冠脉介入器械,导引导管导引导丝球囊支架,造影导管股动脉途径最常用的造影导管是:
JudkinsL4.0&R4.0(标准导管)股动脉途径,常规应用6F导管(导管外径,1F=0.33mm),Amplatz导管,桡动脉途径多采用共用导管/多功能导管通常采用5F导管,导引导管(guidingcatheter,GC)与造影导管相比,外径相同的情况下,内腔更大,支撑力更强导管结构:
三层外层:
聚乙烯塑料材质,决定GC的形状、硬度和与血管内壁的摩擦力中层:
12-16根钢丝编织结构,使GC管腔不会塌陷、抗折内层:
尼龙PEF涂层,减少球囊、支架与GC内腔的摩擦阻力,并有预防血栓的作用,四段:
超软的X光可视头端(安全区)柔软的同轴段(柔软区,传送区)中等硬度的抗折段(支撑区)牢固的扭控段(扭控区、推送区),可视头端保证精确的和无创伤性的嵌入,并为测量血管大小提供可靠参数同轴段最优化了头部的柔软性,保证了指引导管操作的柔和性和血管的同轴性抗折段或支撑段吸收了在稍硬段和柔软段之间的扭力,以避免打折扭控段(推送区)硬且柔顺来保证精确的扭力传递,并且提供稳定的支撑。
最佳的性能,Judkins导引导管,正常,短头,正常,短头,指引导管的重要特征无创伤性头端预塑形的弯曲和结构扭力控制抗折性不透辐射性支撑力和其他器材的兼容性,GC内外径选择,1inch=25.4mm,导引导管的类型各公司之间的主要区别在于钢丝编织层,润滑内涂层材料等方面。
按照形态分类为Judkins,Amplazs,Multipurpose,Voda,Qwave,XB,EBU,UBS等等按照大小分为5F、6F、7F、8F等按结构分为短头、带侧孔、大腔(ZUMA),导引导管的选择原则要求同轴性好、支撑力好、压力波形好、管腔内径足够大根据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小、冠脉血管的大小部位和方向进行选择。
适当的顺滑,第一弯曲的良好弹性,硬度抗折性,柔软的头端,可操作性扭矩控制,头端形状保持持久,硬度的层次性(分段式设计),硬,软,对导引导管的要求,导引钢丝(guidewire,GW)结构:
柔软尖端(softtip)连接尖端与轴心杆中间段(solderjoint)近端推送杆段中心钢丝贯穿整个钢丝全长,在远端呈阶梯式或锥形变细中心钢丝的粗细和变细阶段的长短、方式决定了钢丝的支撑力、推送力和柔软度,中心钢丝越粗,末段锥形变细越短,导丝支持力、推送行越好,但柔软性差;中心钢丝越细,末段分解变细越长,导丝支撑力、推送力差,但越柔软。
各部分的设计决定了它的调节力(torquability/steerability)、通过力(crossability)、头端的柔软性(flexibility)及对后续器械的推送力(pushability),支撑力(support),GWdesignandselection.CISC20122012Abbott.Allrightsreserved.,ELASTINITE核芯直径较大,提供更强的支撑力和精确的操控性,可适当拉直血管便于器械的输送,BalanceHeavyweight(BHW),柔软的shapingribbon头端设计,易于头端塑形,GWdesignandselection.CISC20122012Abbott.Allrightsreserved.,介入导丝的设计,头端,近段推送杆,核芯锥体,护套,涂层,核芯,外径:
0.014”长度:
180-195cm(RX球囊);300cm(OTW球囊);导丝远段30-40cm构造最复杂,导丝性能参数,支撑力:
垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力柔韧性:
导丝本身随血管弯曲程度变化的能力跟踪性:
导丝沿血管解剖结构走行的能力扭控性:
从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力(目标是1:
1传导)触觉反馈:
从导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈可视性:
导丝局部不透放射线,利于导丝在体内的定位,GWdesignandselection.CISC20122012Abbott.Allrightsreserved.,核芯直径,核芯直径较粗:
支撑力强,适合输送器械及拉直迂曲血管,扭矩传递更好。
如:
BHW(BalanceHeavyWeight),核芯直径较细:
支撑力较弱,柔顺性好,跟踪性好。
如:
WhisperLS,GWdesignandselection.CISC20122012Abbott.Allrightsreserved.,核芯锥体,核芯锥体较短:
导丝有稳定的支撑力,但易发生下垂,常见于较强支撑力的导丝设计。
如:
ExtraSport,核芯锥体较长:
增强导丝跟踪性,不易产生导丝下垂,多用于针对迂曲血管设计的导丝。
如:
Traverse,流线型核芯锥体:
支撑力改进,锥体设计使跟踪性最优化。
如:
Pilot,GWdesignandselection.CISC20122012Abbott.Allrightsreserved.,核芯材质,不锈钢:
传统导丝核芯材质,较好的支撑性、推送力和扭控性。
如:
HTFloppyII,强化型不锈钢:
新型不锈钢材质,比传统不锈钢材质更强韧,更耐用,操控性和跟踪性好。
如:
Advance,镍钛合金:
记忆金属,弹性好,防止导丝扭结,柔顺性和耐用性好。
如:
BMW,GWdesignandselection.CISC20122012Abbott.Allrightsreserved.,头端设计,Core-to-tip:
良好的触觉反馈,易于操控,头端较硬适于通过阻力较大病变。
如:
CrossIT,Shapingribbon:
增加柔软性,易于塑形。
如:
BMWUniversalII,GWdesignandselection.CISC20122012Abbott.Allrightsreserved.,护套,聚合物护套:
聚合物护套使导丝表面更光滑,减小导丝的通过阻力,提高跟踪性。
如:
WhisperMS,PolymerCover,Coil,弹簧圈护套:
良好触觉反馈,操控性较好,增强导丝可视性。
如:
Advance,GWdesignandselection.CISC20122012Abbott.Allrightsreserved.,涂层,使导丝表面更光滑,提高跟踪性减少器械之间(球囊/导丝、支架/导丝等)的相互摩擦力按物理性质不同分类疏水涂层:
抵制水分子形成“蜡状”表面;一般用于导丝的近段。
亲水涂层:
吸引水分子形成光滑的“凝胶状”表面;目前绝大多数市售导丝产品的远段均为亲水涂层。
尖端设计1)柔软螺旋头端的设计(softfloppytip):
轴心未达弹簧缠绕圈帽端,靠一细钢丝连接:
BMW,柔软,适合扭曲病变,对血管损伤较小,但调节力和通过力较差,不适合闭塞病变2)轴心直达弹簧圈帽端的螺旋头设计(softcore-totip)例如ATW,因其一根轴心至帽端设计改进了导丝的尖端操纵性能即调节能力,适合扭曲、成角和经支架网孔穿入边支的操作3)金属轴心多聚酯外包裹及超滑涂层的尖端设计(polymertipwithICEcoating),如PT系列,crossNT。
导丝尖端为超滑尼龙头,通过力较好,适合钙化、长扭曲闭塞病变,中间段设计:
1)根据中心轴直径不同导致导丝的传送强度不同2)中间轴渐变形式的不同决定导丝的通过扭曲病变的能力和操纵性不同,锥形渐变,推送力的传导较为均匀,相比于阶梯式渐变更容易通过扭曲和成交的血管病变3)减少中间段摩擦力方式直接影响导丝的通过能力,一种是金属丝缠绕以点状接触血管内膜方式减少摩擦力,另一种是以多聚酯加亲水涂层的方式减少摩擦力4)中间段与两端的连接方式决定导丝的综合性能,一根整体轴心设计操控性和通过性优于多点焊接的导丝,近端推送段设计:
一般采用0.0135-0.0140英寸金属材料,球囊分类,整体交换球囊(OTW-overthewire)快速交换球囊(monorail),球囊的结构,球囊尖端球囊推送杆快速交换球囊还包括有球囊和推送杆的连接段,球囊尖端,外径:
直头圆弧锥形尖端与球囊的连接:
胶水黏结热焊接激光焊接,球囊,球囊材料:
尼龙、聚乙烯等等决定球囊顺应性折叠方式:
三层折叠:
利于回卷,后撤,低折叠减小通过半径标记方式:
中央标记易于通过严重狭窄病变,双标记利于测量病变长度(位于球囊内)球囊肩部角度:
球囊于尖部平滑过渡有利于通过病变球囊与中心杆的连接技术和材料:
决定通过扭曲血管的能力,球囊,球囊材料:
尼龙、聚乙烯球囊顺应性折叠方式:
三层折叠:
利于回卷,后撤,低折叠减小通过半径标记方式:
中央标记易于通过严重狭窄病变,双标记利于测量病变长度球囊肩部角度:
球囊于尖部平滑过渡有利于通过病变球囊与中心杆的连接技术和材料:
决定通过扭曲血管的能力,性能参数,顺应性顺应性定义为充气时每个大气压球囊直径的变化,是球囊拉伸能力的一个指标。
球囊材料被划分为高顺应性、中顺应性和低顺应性。
后扩张:
低顺应/非顺应;预扩张:
半/中顺应扩张压/命名压只需要获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力;扩张压定义为99%的球囊均不会破裂的压力。
爆破压(RBP)是产品标签上的一个重要内容,平均爆破压MBP,定义为50%的球囊会破裂。
外径:
未扩张球囊外径是指对未扩张状态的球囊和远端导管外径的测量获得的。
推送力和跟踪性:
推送力:
推送球囊时传递到球囊尖端的力量,和推送杆有关跟踪性:
在推送力的作用下移动的能力,和内腔和头端有关球囊的直径和长度,可视性:
透视下标记(marker)可见的能力用来确定病变的长度和球囊导管的精确定位扩张集中性:
减少治疗区域外的损伤的能力的大小,保持所命名的尺寸的能力(纵向),精确的标记定位和短小的过渡段是关键再通过能力:
球囊导管再次通过病变或支架的能力;和球囊材质的柔软及头端设计有关,影响球囊的再折叠,进而影响再通过,47,后扩张球囊非顺应性球囊提供最大的扩张力量在局限区域进行精确的扩张最小的直径增长,支架输送球囊半顺应性球囊压力应用在阻力小的区域“dogbone”在病变之外纵向增长血管损伤,区别扩张压力vs.扩张力,高扩张力保证了支架完全扩张高扩张压力并不能保证对支架的高扩张力,何种球囊可以提供支架理想扩张所需要的力量?
扩张力不等于压力,扩张力取决于:
压力:
高压产生高扩张力球囊大小:
大直径球囊扩张力大。
病变厚度(矢量力):
狭窄度越高,扩张力越大球囊材料:
球囊材料越不易变形,扩张力越大。
扩张力是球囊作用在冠脉病变上的径向力。
IVUS指导下的PCI会有更有效的支架扩张,与对照组相比,有44%的TVR的减少,在发生SAT的病人中,IVUS工检查发现仅有22%的病人有理想的支架释放,CRUISEStudy:
PeterJ.Fitzgerald,etal.“FinalResultsoftheCanRoutineUltrasoundInfluenceStentExpansion(CRUISE)Study”circulation2000;102:
523-530,CheneauStudy:
EdouardCheneau,etal.“PredictorsofSubacuteThrombosis.ResultsofaSystematicIntravascularUltrsoundStudy.”circulation2003;108:
43-47,不均匀的支架梁分布和更少的支架梁会导致支架植入后更多的内膜增生,TVR,SAT,再狭窄,TakebayashiStudy:
HideoTakebayashi,etal.“Non-uniformStrentStrutDistributionCorrelatesWithMoreNeointimalHyperplasiaAfterSirolimus-ElutingStentImplantation.”circulation2004;110:
3430-3434,血栓,最小管腔面积(MSA)和支架扩张程度是支架血栓的主要预测因子,B.Brodie.Adjunctiveballoonpostdilatationafterstentdeployment.JIntervenCardiol2006;19:
43-50,2006BostonScientificCorporationoritsaffiliates.Allrightsreserved.,为什么理想的支架扩张和贴壁非常重要?
50,为什么支架贴壁重要?
均一的支架贴壁保证药物均一地被内膜吸收。
(DES支架比例推荐1:
1.1)不完全贴壁导致血栓和SAT的发生支架未完全打开增加再狭窄的危险。
减少TVR,1.Cheneau,etal.Circulation2003;108;43-474.Leon,M.Thebasic“tipsandtricks”forDESimplantation;TCT2003presentation2.Creel,etal.Circulation2000;86:
879.5.TheTAXUSStentDirectionsforUse3.Hwang,etal.Circulation2001;104:
600-6056.Fitzgerald,etal.Circulation2000;102:
523-5307.Fuji,etal.Circulation2004;109:
1085-1088,支架术和后扩张,同一血管,造影显示支架已完全打开贴壁,IVUS显示支架未完全打开贴壁,Copyright2004byBostonScientificCorporationoritsaffiliates.Allrightsreserved.Informationfortheuseonlyincountrieswithapplicablehealthauthorityproductregistrations.,51,POSTIT研究,Brodie,etal.FinalResultsFromThePOSTITTrial.CatheterizationandCardiovascularInterventions2003;59:
184-192,前瞻性,随机,多中心研究,324个病人,32个中心,足够的IVUS分析,“使用现有的支架输送球囊系统有71%的病人没有获得理想的支架扩张.”,DES支架术,简单、全新病变可以用半顺应性球囊后扩推荐1:
1.1(动脉支架比),DES和后扩张,复杂病变(见下)更难获得MSA;低/非顺应性球囊后扩实现支架打开贴壁,支架术和后扩张,4.Leon,M.Thebasic“tipsandtricks”forDESimplantation;TCT2003presentation,Over-lappingstents,Branchvessels&bifs,Ostialdisease,Diab-etics,Calcifiedlesions,ChronicTotalOcclus-ions,Thromb-uscont-aininglesions,Copyright2004byBostonScientificCorporationoritsaffiliates.Allrightsreserved.Informationfortheuseonlyincountrieswithapplicablehealthauthorityproductregistrations.,SizeMatrix,Basedon3.0mmballoons*Availablein-sizes,QUANTUM,设计细节,1头端(tip)设计:
主要影响通过能力2相同工作外径下的(profile)通过外径:
影响通过能力3传送杆(shaft/hypotube):
外径和涂层,影响通过力4球囊折叠技术设计:
影响通过、回撤再通过能力5球囊表面涂层:
影响通过力6与导丝接触面的内涂层7marker设计,voyager,RUJIN,设计细节,尖端设计,单位为mm,切割球囊(cuttingballoon),FlextomeTM,作用机制,切割球囊,传统血管扩张术,损伤控制小,更多挤压损伤造成弹性回缩和斑块位移输送性比CB好,微型刀片纵向切割斑块和血管壁微切割+低压扩张减少挤压损伤。
受约束的扩张,CuttingBalloon,14day,PTCA,14day,ScoresandDilates,Intima,Media,BalloontoArteryRatio:
1.3:
1,尼龙材料可预知的&一致的扩张确保灵活的微刀片的固定,FlextomeTM切割球囊组成非顺应性球囊,直径:
2-4mm,以0.25mm递增长度:
6,10,15mm压力:
命名压6atm/608kPa;RBP12atm/1216kPa,FlextomeTM切割球囊组成微刀片综述,T-形凹槽增强灵活性&固定在垫片上在10mm和15mm微刀片上每间隔5mm有.004”/0.1016mmflexjoint球囊上的微刀片23.25mm:
3个3.504mm:
4个,64,FlextomeTM在复杂病变中的使用,ISR-避免球囊打滑内膜下增生病变具有很高的阻力,限制球囊扩张并造成球囊打滑1,2切割球囊的切开斑块机制可以有限制地扩张,并防止球囊打滑3.开口和分叉病变避免斑块移动容易弹性回缩并存在斑块移动现象切割球囊有效扩张,减少弹性回缩4,而且减少斑块移动和血管膨胀实现有效的斑块挤压5,6,7纤维化病变改变病变的顺应性高阻力病变,弹性蛋白和肌纤维成分高切割球囊的微刀片温和地切开纤维斑块,对于传统球囊无法有效扩张的高阻力病变提供了全新的和简单的处理策略15,FlextomeTM切割球囊是独特和有效的工具,用于处理传统球囊无法处理好的高阻力性复杂病变,*Whentreatinglesionsatabifurcation,theCuttingBalloonDevicecanbeusedpriortoplacingastent,butshouldnotbetakenthroughthesidecellofastenttotreatthesidebranchofalesionatabifurcation.*Asknowtodateonthemarket*ComparedtoCuttingBalloonUltrTMBenchtestingandcadavertestingconductedbyBostonScientificCorporation.N=3,3.0mmx15mmballoons.Dataonfile.Benchtestresultsmaynotnecessarilybeindicativeofclinicalperformance.PleaserefertoGlossaryforreferences,禁忌症/警告,禁忌症:
1不宜使用切割球囊穿支架网孔。
因为减压后的切割球囊会和支架缠绕在一起。
2明显偏心病变。
3血栓性病变。
4缺乏明显狭窄情况下的冠脉痉挛。
警告:
请特别注意处理支架远端病变。
如果导丝没有通过支架长轴而是穿过支架侧孔,减压回缩的球囊会和支架缠绕在一起。
当处理分叉病变时,切割球囊可以在支架术前使用,但不要试图通过支架的侧孔去处理分支病变。
新的禁忌症和警告也写入了切割球囊UltraTM使用手册,NEW,NEW,直径选择球囊动脉比不要超出1.1:
1.0(血管直径3.0mm)血管直径3.00mm时,1:
1更加合适如果使用IVUS,中膜对中膜,球囊动脉比为1:
1长度选择短球囊与长球囊相比更容易通过迂曲病变可以沿病变长轴多次扩张,选择大小,支架分类,CordisConfidential-InternalUseOnly,药物,聚合物,支架,雷帕霉素和紫杉醇理想药物,聚合物最理想的释放系统,支架平台封闭单元式设计,药物洗脱支架,回缩和重塑,内膜增生,结果:
安全性,疗效性,输送性,药物涂层支架:
1支架平台2球囊输送系统(见球囊部分)3支架与球囊的结合方式(略)4药物5药物与支架的结合方式,药物支架构成(基本信息)主要是四大部分,PolymerCoating,MULTI-LINKVISIONStentDeliverySystem,MULTI-LINKVISIONStent,Everolimus,XIENCEVEverolimusElutingCoronaryStentSystem,PROMUSElement支架系统,Element支架,Element支架输送系统,依维莫司,氟化共聚物,药物涂层和聚合物都与PROMUS支架相同,裸支架平台,支架平台要求,灵活性(flexibility):
支架传送系统有足够的灵活性来适应血管解剖而不破坏支架的结构;取决于球囊-支架系统能够通过迂曲血管和膨胀的支架能够适应血管壁的能力,和支架的结构材料及传送系统有关跟踪性(trackability):
支架和输送系统沿着导引钢丝进入迂曲无病变血管前进的能力;外径、支架僵硬度(stiffness)决定;推送力以及灵活性,配合应用的GCGW也会影响推送力(pushability):
力量自近端传送到远端的能力,受输送系统推送杆(hypotube/shaft影响)通过性(crossability):
支架通过狭窄血管病变的能力。
支架性能评价指标,支架材料各项性能评估基于产品:
TAXUSLibert,XienceV和PROMUSElement支架,好,中,差,不锈钢,钴铬合金,铂铬合金,性能,血管相容性,可视性,弹性回缩,血管顺应性,支架梁厚度,径向强度,支架材料,铂铬合金各方面特性均优于不锈钢或钴铬合金,波科信息PROMUSElement,铂铬合金-专为冠脉支架设计的新合金材料,铂的独特性:
密度比铁或钴高2倍多与钴铬和不锈钢相比,可视性更好与316L不锈钢的合金提高了强度可塑性、抗腐蚀性、生物相容性都很好,3,铂,铁,镁,钼,镍,铬,铂铬合金,铂铬合金的密度更高可视性更好,铂铬合金,L605,(钴铬合金),MP35N,(钴铬合金),g/cc,按3.00mm的支架计算,径向强度要缩小已释放支架直径需要给予的径向压力值,钴铬合金,铂铬合金,PROMUSElement支架与目前主流的钴铬支架相比,径向强度提高了80%,更好,径向压力值(牛顿/mm),钴铬合金,不锈钢合金,不锈钢合金,弹性回缩的百分比(%),钴铬合金,铂铬合金,PROMUSElement支架减少了弹性回缩,支架扩张后的弹性回缩在支架内球囊收回后支架支径缩小的百分比,更好,钴铬合金,不锈钢合金,不锈钢合金,PROMUSElement支架改善了顺应性,柔顺性(牛顿.mm),钴铬合金,铂铬合金,更好,顺应性衡量支架自然顺应血管弯曲能力的指标,钴铬合金,不锈钢合金,不锈钢合金,PROMUSElement支架的3个新构成,PROMUSElement支架设计,Thinstruts-0.0032”(0.081mm)NewgeometryConsistentstentsurface-to-arteryratio,StentDesignElementStent2,最薄的支架梁-0.0032”新的几何形状设计一致的支架动脉比,增加强度改善灵活性一致的药物释放,支架设计ElementStent,PROMUSElement的支
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