高血压社区防治讲义.ppt
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高血压社区防治讲义.ppt
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高血压社区规范化管理与药物治疗,芜湖市中医院高血压病区周明林,高血压社区规范化管理的主要内容,规范化健康教育规范化检出高血压、评估,危险分层规范化分级管理(随访,检查)规范化治疗:
非药物疗法药物治疗-长期平稳降压规范化测量血压规范化考核,评价效果,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,医院分级比例(19246家),我国医疗卫生人员(2006年卫生统计),卫生人员:
600万人县乡医院250万人(卫生院100万人)城市医院330万人医生200万人(基层医生占80),我国2亿高血压病人分布,城市6000万人乡村1.4亿人城市大医院就诊500万-1000万人应在城市中小医院社区就诊5000万人应在乡村卫生院(站)就诊1.4亿人实际社区和乡村大多数高血压未规范治疗,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据,高血压病人多:
2亿人高血压危害大:
是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监及疗效评价方法简单高血压治疗证据较多、效价好,效益好高血压相对容易控制病人、医生、领导、社区易见到成绩,我国慢性病发病及就诊情况-2007中国心血管病报告,估计我国心血管病现患2亿3千万人每年新发脑卒中200万,累计存活1100万人每年新发心梗50万,累计存活300万人2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次:
糖尿病0.33亿人次-恶性肿瘤0.46亿人次-脑血管病0.93亿人次-心脏病1.65亿人次-高血压2.37亿人次-,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,注:
调整因素:
年龄、性别和上述危险因素;*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04mmol/L、糖尿病(FBG7.0mmol/L)、肥胖(BMI28kg/m2),1规范化健康教育-高血压预防,高血压的易患对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg;BMI24kg/或28kg/,和/或腰围男85cm,女80cm);高血压家族史(一、二级亲属);长期过量饮酒每日饮白酒100ml(2两);男性55岁,更年期后的女性;长期膳食高盐。
北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血压患病率变化(1992-2002)高血压患病率由27.6%增加到48.8%;65岁组ISH患病率为62%2002年成为高血压的比率(%),1992年基线血压120/80120-129/80-84130-139/85-89mmHg,64%,45%,23%,高血压的危险因素,肥胖:
超重:
BMI24kg/m2;肥胖:
BMI28kg/m2腹型肥胖:
WC男85cm;女80cm高盐饮食:
我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高中度饮酒:
北方饮酒量较大,高血压患病率较高精神紧张:
长期精神过度紧张,2规范化测量血压,测量工具:
水银柱式血压计、电子血压计。
袖带的大小适合,至少覆盖上臂臂围的2/3。
袖带下缘应在肘弯上2.5cm。
听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。
收缩压读数取柯氏音第时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。
相隔1-2分钟重复测量,取2次读数平均值记录。
血压测量标准方法,测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物;精神放松、排空膀胱;至少安静休息5分钟。
坐位,放松,安静确定血压读数:
所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准;读数应取偶数(0、2、4、6、8)。
电子血压计以显示数据为准。
如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量,以3次读数平均值作为测量结果。
自测血压,自我测量血压简称自测血压。
是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。
自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。
推荐使用符合国际标准的(ESH、BHS和AAMI)上臂式全自动或半自动电子血压计。
正常上限参考值为135/85mmHg。
自测血压值低于诊所血压值。
自测血压有利于提高治疗依从性。
自测血压频率及时间,初始阶段:
早(6:
009:
00)和晚(18:
0021:
00)各一次,每次测3遍;连续7天,计算后6天12个读数平均值。
早起后1h,坐位,服药前测量。
治疗阶段:
如血压稳定则每周自测1天;如不稳定,则增加自测次数。
如改变治疗,则自测血压2周,3规范化检出、评估-高血压的常规检查,1.基本要求:
初诊者询问病史,家族史,生活习惯。
体格检查:
双上肢血压,心率,听诊(心肺、血管杂音)。
实验室:
血红蛋白、尿常规、血钾、空腹血糖、心电图2常规要求:
实验室检查:
血常规、尿常规、血钾、空腹血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。
必要检查:
X线、肾素、醛固酮、超声、影像。
高血压临床诊断评估及表述,高血压的诊断及临床评估内容:
高血压的诊断:
初次发现高血压,尚不能排除继发性高血压,可诊断为“高血压”。
基本上已排除继发性高血压,可诊断为“原发性高血压”。
高血压分级:
按血压增高水平分为1、2、3级。
高血压危险度分层:
按危险因素和高血压水平分为:
低危、中危、高危组。
高血压评估的书写模式:
写明诊断及血压级别。
对危险度是否表述不做规定。
影响预后因素,危险分层的有关项目,1基本要求:
危险因素:
血压、性别,年龄,吸烟,身高体重/腰围,家族史,体力活动,血脂异常,病史:
脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,眼底出血;糖尿病2常规要求:
靶器官损害:
左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微蛋白检查:
血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂,尿酸、心电图缺项:
颈动脉增厚,高敏CRP,尿微量蛋白,按患者的心血管危险绝对水平分层,注:
SBP为收缩压,DBP为舒张压。
1低3中3高5很,高血压患者的心血管危险分层(简解),按患者的心血管危险绝对水平分层,注:
SBP为收缩压,DBP为舒张压。
1低2中5高,高血压患者的心血管简化危险分层,图1对初诊高血压病人的评估及监测程序,180/110不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,高危,立即开始药物治疗,高危,立即开始药物治疗,中危,监测血压及其危险因素1-3个月,多次测压,SBP140或DBP90,SBP140和DBP90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其危险因素3-6个月,多次测压,SBP140或DBP90,SBP140和DBP90,考虑药物治疗,继续监测,4规范化管理:
高血压分层分级管理内容,5规范化治疗高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标,以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率;目标血压:
普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下;老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下;年轻人或糖尿病及肾病,冠心病,脑卒中后患者降至130/80mmHg以下;如能耐受,所有患者的血压还可进一步降低。
但一般不低于110/70mmHg在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有危险因素,并适当处理病人同时存在的各种临床情况。
高血压非药物治疗的内容,平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主,改变不良生活方式的益处,高血压药物治疗的原则,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗,常用降压药的种类,钙拮抗剂利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)低剂量复方制剂,(二氢吡啶类)钙拮抗剂(CCB),适用于各种类型的高血压患者长效CCB降压作用强,一天1次,服用方便无明确绝对禁忌证;与其它四种药联合中国高血压试验证据多(Syst-China,STONE,FEVER,CHIEF)适合国情(高盐饮食、嗜酒不影响降压疗效)尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者对糖代谢和脂代谢无明显影响。
利尿剂,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。
适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。
在联合用药中,其它降压单药治疗无效时,加用利尿剂,疗效显著。
联合药物:
钙拮抗剂、ACEI/ARB。
副作用:
低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。
停药:
血钾小于3.5mmol/L;痛风,受体阻滞剂,用于轻中度高血压,尤其在静息心率较快(80次/分)或合并心绞痛时。
与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用,可以增加降压效果及减少副作用。
常见的副作用:
疲劳、肢体寒冷。
可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。
受体阻滞剂,注意事项:
用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时,哮喘和周围血管疾病不用受体阻滞剂。
停用受体阻滞剂可发生反跳现象,故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须,应逐渐停用。
应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用,但若心率低于50次/分,应减量或停药。
心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),临床应用的指征:
ACEI是安全和有效的降压药物,可用于治疗各级高血压,尤其适用于高血压伴有:
1)左心室肥厚;2)左室功能不全或心力衰竭;3)心肌梗死后心室重构;4)糖尿病;5)周围血管病、雷诺现象或抑郁禁忌症:
高血钾,妊娠;副作用:
咳嗽,肌酐升高,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物,其适应症与禁忌症同ACEI。
咳嗽发生率低,适用于对ACEI不能耐受的患者。
低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。
降压药物的选择
(1),降压药物的选择
(2),降压药物的选择(3),临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂(糖脂代谢异常者慎用)利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶)和受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻滞剂;白色为优选组合;黄色为慎用组合,药物联合方案,ESC/ESH2003GUIDELINE,ESC/ESH2007GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,按患者的心血管危险绝对水平分层,注:
SBP为收缩压,DBP为舒张压。
1低2中5高,高血压患者的心血管简化危险分层,图1对初诊高血压病人的评估及监测程序,180/110不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,高危,立即开始药物治疗,高危,立即开始药物治疗,中危,监测血压及其危险因素1-3个月,多次测压,SBP140或DBP90,SBP140和DBP90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其危险因素3-6个月,多次测压,SBP140或DBP90,SBP140和DBP90,考虑药物治疗,继续监测,4规范化管理:
高血压分层分级管理内容,5规范化治疗高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标,以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率;目标血压:
普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下;老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下;年轻人或糖尿病及肾病,冠心病,脑卒中后患者降至130/80mmHg以下;如能耐受,所有患者的血压还可进一步降低。
但一般不低于110/70mmHg在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有危险因素,并适当处理病人同时存在的各种临床情况。
高血压非药物治疗的内容,平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主,改变不良生活方式的益处,高血压药物治疗的原则,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗,常用降压药的种类,钙拮抗剂利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)低剂量复方制剂,(二氢吡啶类)钙拮抗剂(CCB),适用于各种类型的高血压患者长效CCB降压作用强,一天1次,服用方便无明确绝对禁忌证;与其它四种药联合中国高血压试验证据多(Syst-China,STONE,FEVER,CHIEF)适合国情(高盐饮食、嗜酒不影响降压疗效)尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者对糖代谢和脂代谢无明显影响。
利尿剂,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。
适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。
在联合用药中,其它降压单药治疗无效时,加用利尿剂,疗效显著。
联合药物:
钙拮抗剂、ACEI/ARB。
副作用:
低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。
停药:
血钾小于3.5mmol/L;痛风,受体阻滞剂,用于轻中度高血压,尤其在静息心率较快(80次/分)或合并心绞痛时。
与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用,可以增加降压效果及减少副作用。
常见的副作用:
疲劳、肢体寒冷。
可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。
受体阻滞剂,注意事项:
用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时,哮喘和周围血管疾病不用受体阻滞剂。
停用受体阻滞剂可发生反跳现象,故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须,应逐渐停用。
应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用,但若心率低于50次/分,应减量或停药。
心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),临床应用的指征:
ACEI是安全和有效的降压药物,可用于治疗各级高血压,尤其适用于高血压伴有:
1)左心室肥厚;2)左室功能不全或心力衰竭;3)心肌梗死后心室重构;4)糖尿病;5)周围血管病、雷诺现象或抑郁禁忌症:
高血钾,妊娠;副作用:
咳嗽,肌酐升高,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物,其适应症与禁忌症同ACEI。
咳嗽发生率低,适用于对ACEI不能耐受的患者。
低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。
降压药物的选择
(1),降压药物的选择
(2),降压药物的选择(3),临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂(糖脂代谢异常者慎用)利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶)和受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻滞剂;白色为优选组合;黄色为慎用组合,药物联合方案,ESC/ESH2003GUIDELINE,ESC/ESH2007GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,2007欧洲高血压指南:
单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量二种药联合,低剂量单药,轻型高血压低危/中危,常规血压目标,2-3级高血压高危/很高危血压目标更低,如血压未达标,原单药加足量,开始低量不同药,原联药加足量,加第三种低量药,二至三种药联合至足量,联合足量,二种至三种药联合至足量,如血压仍未达标,C+D+AD+A+BC+A+B,降压治疗药物选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg低危,中危患者,血压160/100mmHg高危患者(伴心脑血管病或糖尿病),对象:
第一步,CDAB,C+DC+AD+AC+B,C+BC+DC+AD+A,第二步,加阻滞剂,可乐定等,第三步,注:
A:
ACEI或ARB,B:
阻滞剂C:
钙拮抗剂D:
利尿剂ACEI:
血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:
血管紧张素受体拮抗剂,C+D+AD+A+BC+A+B,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方,其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方,其优点是方便,有利于提高病人的依从性。
复方制剂:
复降片、降压0号、珍菊片、,举例:
降压药调整,1.轻中度高血压:
初诊:
首剂小剂量开始中短效药:
每1-2周长效药:
每2-3周2.血压达标后:
长期有效平稳控制血压不要频繁换药不能随意停药(夏季血压偏低可减量),高血压社区分级分层防治参考方案表
(1),高血压社区分级分层防治参考方案表
(2),高血压社区分级分层防治参考方案表(3),高血压社区分级分层防治参考方案表(4),高血压社区分级分层防治参考方案表(5),高血压社区分级分层防治参考方案表(6),高血压社区分级分层防治参考方案表(6),难治性高血压,定义:
应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。
原因:
难治性高血压有真性与假性之分,应注意区别。
假性难治性高血压多为白大衣高血压,以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。
真性难治性高血压原因可有:
未发现的继发性高血压;治疗依从性较差;应用有升压作用的药物;体重增加;酗酒;利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。
防治措施:
规范血压测量方法,正确使用降压药物。
明确诊断,找出原因,对症治疗。
及时请专科医生会诊或转院诊治。
组合方案:
利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂,高血压急症,处理原则:
不论是何种类型的高血压急症均应立即降压,在紧急处理的同时立即呼叫“120”,联系尽快转诊。
视情考虑口服短效降压药,如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。
在密切监测血压的情况下,有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。
应注意降压的速度和程度,最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%25%;2-6h降至160/100mmHg;夹层瘤SBP降至100mmHg(可耐受)。
社区乡村降压药物价格考虑(每片药价格),几分钱几角3元钱35元5元以上尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜硝苯地平依那普利CCB雅施达双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平复降片安内真拜新同阿替洛尔,规范化评估与考核指标
(1),管理覆盖率是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。
计算公式:
管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100%规范管理率是指实施分级规范管理的高血压患者(进行药物及非药物治疗并定期随访的患者)人数占年度登记的高血压患者人数的比例。
计算公式:
规范管理率=规范管理人数/年度管理人数100%,评估与考核指标
(2),血压控制率是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。
计算公式:
血压控制率=(压达标人数/规范管理人数100%高血压知晓率是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。
计算公式:
高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数100%,社区高血压防治管理流程图,HCC:
全国高血压社区规范化管理,培训100个地区20000名社区医生规范化管理100万高血压患者1年血压达标率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培训19地区6000名社区医生;共管理15万病人;河北、广东,江苏各20000多例阶段效果:
浙江、甘肃管理一年病人血压达标率60%-80%,中国高血压系列临床研究,试验治疗药CVD危险1987Syst-China钙拮抗剂STONE1993PATS利尿剂2000FEVER钙拮抗剂+利尿剂2006CHIEF钙拮抗剂+ARB?
+他汀?
2006年京沪粤25000例门诊高血压调查CCB使用率55%,老年收缩期高血压特点与治疗参考,特点:
大于岁高血压;多伴危险因素,;收缩压高,舒张压不高;已发生体位性低血压治疗:
小剂量开始;密切监测坐立位血压/D参考建议157观察15-1797试用小剂量利尿剂187初始小剂量降压药150老年降压治疗,高血压评估主要流程,新发现高血压:
测量非同日3次血压确诊高血压化验检查(尿、血钾、肌酐、糖、脂,尿酸、心电图)排除继发性高血压危险分层(BP、病史,TOD,RF)分级管理(1,2,3级)治疗:
非药物药物,高血压治疗血压达标时间,原则:
能耐受,尽早达标;长期达标对药物能耐受,血压达标6-8周对药物耐受性差,血压达标可延至12周老年人,血压达标时间可适当延长血压未达标血压应160/100mmHg血压未达标测量血压,查明原因调整治疗药:
原药加量或两种药联合;换药;,血压达标的实际要求,血压目标值:
要求实际血压值BP140/90mmHg,120-138/70-88多数人血压130/80BP130/80mmHg,110-128/70-78多数人血压120/75,降压药的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身常用5种降压药均可作为初始药和维持药大部分患者需1种以上降压药才能使血压达标,联合治疗有效且可耐受固定复方制剂使用方便,有利于提高治疗依从性,固定剂量联合治疗的优势,依从性:
易于滴定和便于服用,增加依从性增强单个药物的降压疗效增加或协同疗效在特殊人群中增强疗效利尿剂与ACEI、ARB或阻滞剂减少不良事件利尿剂与ACEI或ARB联合后,可以减少利尿剂引起的代谢性改变CCB与ACEI联合后,可以减少CCB相关的外周水肿改善总体预后,提高降压幅度,使血压应答率高于单药治疗费用少于单药,如果考虑到共同支付费用和药物管理费用,那么联合治疗的费用将更为廉价,SicaDA.Drugs2002;62(3):
443-462,指南的意义,“可操作性强的”推荐表述非常清晰,可以被精确的理解内容非常具体,可以再医疗点得到实施“可用性强的”推荐使用者友好型的推荐,可以在医疗点使用具备优先排序,临床医生和患者可以在其中进行选择整合至标准工作流程中与报告的衡量标准相关联符合组织的优先性排序“可用性强的”指南以循证医学证据为基础有完整、全面的文献备案,血压分类的变迁,高血压治疗基本观念,认识:
高血压是重要公共卫生问题,是心血管病最主要的危险因素明确:
高血压是可以控制的常见病;降低血压水平是预防脑卒中的关键行动:
坚持长期非药物疗法;坚持长期规范化降压药物治疗指南:
常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药证据:
钙拮抗剂治疗中国高血压的证据较多。
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