心律失常考点总结.docx
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心律失常考点总结
心律失常考点总结
室上性心律失常
房性早搏(房早)【诊断要点】
1.一般无症状,某些患者可有心悸不适。
2.心电图可明确诊断。
①提前出现的P波与窦性P波不一致
②QRS波形态与时限正常
③不完全代偿间歇。
房早
提前;形态略不同
完全与不完全代偿间歇
期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇
期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇
代偿间期完全
不完全代偿间歇
房早不完全代偿间歇的实质
关于房早错误的是:
A.P波提前发生
B.P波形态与窦性P波略有不同
C.QRS波群形态大致正常
D.完全代偿间歇
E.不完全代偿间歇
『正确答案』D
【处理要点】
1.单纯房早通常无需治疗。
2.房早若有明显症状或触发室上性心动过速时,可给予药物治疗,包括镇静药、β受体阻滞剂、维拉帕米(异搏定)等;亦可选用普罗帕酮(心律平)、及胺碘酮等抗心律失常药。
3.有器质性心脏病者,首先应对基础心脏病进行治疗和去除可逆性因素,同时应用抗心律失常药。
室上速
病因
患者通常无器质性心脏病表现
少数患者可由心脏疾病或药物等诱发
其主要发病机制为折返。
临床表现
室上性阵发性心动过速,突然发作,心率增快至每分钟150~250次,可能持续数秒,数小时或数日,可突然中止。
突发突止
心电图 阵发性室上性心动过速
心率150~250次/分,节律整齐;
QRS形态可正常或畸形
P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置),常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部
起始突然,通常由一个房早诱发,房早经慢径路下传,产生一个长PR间期,随后出现心动过速。
节律整齐
室上速最核心特点
男性,30岁,阵发性心悸2年,每次突然发生,持续30分钟~1小时不等。
查体:
心率200次/分,律齐,ECG:
QRS波形正常,P波不能明确查见,诊断为
A.心房颤动
B.窦性心动过速
C.心房扑动
D.阵发性窦性心动过速
E.阵发性室上性心动过速
『正确答案』E
治疗:
男性,18岁,既往健康,突发心悸1小时,心率180次/分,心律规整,无杂音,心界正常,首选措施
A.毛花苷丙静注
B.普萘洛尔静注
C.维拉帕米静注
D.甲氧胺静注
E.刺激迷走神经方法
『正确答案』E
转诊指征
室上速患者虽经治疗不能有效控制心室率或出现血流动力学不稳定,应转往上级医院救治。
经导管射频消融术应到上级医院心脏专科进行。
房颤分类
1.初发心房颤动
有症状的(首次发作)无症状的(首次发现);发生时间不明(无症状的首次发现)。
2.阵发性心房颤动
持续时间小于7天,能够自行终止者。
3.持续性心房颤动
持续时间大于7天,不能自行终止,可反复发作。
4.持久性心房颤动
不能终止,终止后又复发,持续时间1年以上。
持续性房颤
常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压、病窦、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、心衰以及慢性肺源性心脏病等。
房颤发生在无心脏病变基础年龄小于60岁者,称为孤立性房颤或单纯性房颤,其血栓栓塞和死亡率均低,预后较好。
临床特点之症状
心室率超过150次/min,感到心悸,气短,并可发生心绞痛与心力衰竭。
心室率慢时,甚至不觉察存在。
体循环栓塞的危险。
与心率快慢相关
房颤的临床特点之体征
心律绝对不规则
第一心音强弱变化不定
脉搏短绌
乱,短
男性,35岁,患风湿性心脏病多年,近感心悸,检查心率120次/分,心律完全不整,心音强弱不等,脉率80次/分,最可能的心律失常是
A.窦性心律不齐
B.心房扑动
C.心房颤动
D.室性期前收缩
E.房室传导阻滞
『正确答案』C
心电图特征
1.P波消失,代之以“f”波
2.RR绝对不等,若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等
“f”波
治疗目标
1.将房颤转复并维持窦性节律
2.不能恢复并维持窦性心律时控制心室率
+
预防血栓栓塞
治疗
(1)毛花苷丙:
成人剂量0.2~0.4mg静脉缓慢注射,每2小时可追加0.2~0.4mg直到心室率控制满意。
不能用于房扑、房颤伴预激病史的患者。
(2)β受体阻滞剂
急性快速性房颤患者,用洋地黄类药物不能满意控制心室率时,可加用β受体阻滞剂。
禁用于预激伴房颤者。
(3)钙离子拮抗剂
地尔硫?
、维拉帕米等,对快速性房颤急性期的心室率控制效果肯定,使用时应注意缓慢给药,注意监测血压。
此类药如维拉帕米禁用于预激伴房颤者。
(4)乙胺碘呋酮(胺碘酮):
,成人75~150mg稀释后缓慢静脉推注,10~15分钟后可重复一次。
注意可能的致低血压副作用。
转诊指征
快速房扑或房颤、治疗不能有效控制心室率或出现血流动力学不稳定者应转往上级医院救治。
心房纤颤需同步直流电复律或导管消融等治疗须在上级医院心脏专科内进行。
【健康指导】
有房颤发作者应到上级医院就诊以明确诊断并积极治疗原发病。
房颤者应定期复查ECG,口服抗凝剂或阿司匹林治疗者应监测凝血指标和血小板功能,以便调整药物剂量,避免副作用。
心房扑动(房扑)心电图
1.正常P波消失,代之以锯齿状的F波,在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联尤为清楚。
2.心室律规则或不规则,可见不同比例的房室传导阻滞,QRS波群形态一般正常。
F波
【处理要点】
1.除针对原发疾病外,房扑的治疗同房颤。
2.最有效转变房扑的方法是同步直流电转复。
对房扑伴快速心室率出现血流动力学不稳定或心绞痛者,应首先考虑电复律,低能量(50~100J)同步直流电同步电复律安全有效。
治疗同房颤
室性早搏
【诊断要点】
1.多数患者有心悸不适,部分患者可无自觉症状。
2.心电图检查可明确诊断,表现如下:
(1)提前出现宽大畸形的QRS波群,时限≥0.12秒,T波与主波方向相反。
(2)其前无P波或其后偶有逆行P波。
(3)完全代偿间歇。
QRS波群宽大畸形,T波与主波方向相反。
异常QRS前无相关P波(相隔太远,鞭长莫及)
代偿间期完全
【处理要点】治疗方法依病因而定:
1.无器质性病变的心脏病
心脏结构和功能正常而无明显伴随症状的不需要治疗。
2.QT间期延长者
先天性,应用β受体阻滞剂治疗;后天性,去除病因。
3.有器质性心脏病
治疗病因
β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等
室性心动过速(室速)
【诊断要点】
1.病因
(1)非器质性心脏病:
特发性室速,室速可起源于左室或右室,机制尚不明。
(2)器质性心脏病:
冠心病、心肌病和致右室发育不良性心肌病等。
2.心电图表现
宽QRS波心动过速,QRS波群时限超过0.12秒,T波与QRS主波方向相反
心室夺获是特征性表现之一,部分患者可见房室分离现象或室性融合波,频率多在100~250次/分。
【处理要点】
1.急症治疗
室速时出现血流动力学不稳定的患者,应立即行同步直流电复律,首先试用100J,如无效用150~200J。
注意如器质性心脏病室速与室上速鉴别不清时可考虑胺碘酮。
2.转诊指征
阵发室速经抢救后血流动力学稳定的患者应推荐到上级医院心脏专科明确病因。
特发性室速考虑导管射频消融治疗或考虑安置埋藏式心律转复除颤器者应转往上级医院。
心室扑动与颤动
病因:
常见于缺血性心脏病,是致命性心律失常。
ECG:
室扑:
呈正弦波图形,室扑频率多在250次/分bpm
心室扑动与颤动
室颤:
波形、振幅与频率极不规则的颤动波
临床表现:
意识丧失、抽搐、呼吸停止,听诊心音消失。
治疗:
立即抢救。
除颤
电除颤
应立即对患者实施非同步直流电除颤及心肺复苏处理,除颤仪电能为200~300J。
房室传导阻滞
一度
二度Ⅰ型
二度Ⅱ型
三度
一度房室传导阻滞
还能维持
①窦性P波规律出现
②P-R间期延长>0.20S
③每个窦性P波后均有QRS波
慢,但总会到达的
女性,38岁,患上呼吸道感染一周后,感心悸,气短,乏力,心率68次/分,心电图示,P-R间期为0.22s,应诊断为
A.窦性心动过速
B.窦性心率不齐
C.二度Ⅰ型房室传导阻滞
D.二度Ⅱ型房室传导阻滞
E.一度房室传导阻滞
『正确答案』E
二度Ⅰ型房室传导阻滞
渐行渐远
窦性P波规律出现
P-R渐长,直至一个P波后QRS波脱漏
P-R渐长
唯见长江天际流
孤帆远影碧空尽
二度Ⅱ型房室传导阻滞突然脱落
1.窦性P波规律出现
2.间歇性P波后QRS波脱漏
三度型房室传导阻滞
宣布分手
①P波与QRS波各自有自身的节律,互不相关;
②P波频率快于QRS波频率。
【处理要点】
1.一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞,通常无需治疗。
2.二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞:
心率慢(<40次/分),或有心脑供血不足症状、活动量受限或曾有晕厥者,宜安置永久性心脏起搏器。
3.三度房室传导阻滞有可能恢复者(如急性下壁心肌梗死、急性病毒性心肌炎等),可安置临时性心脏起搏器。
室内传导阻滞
心电图①完全性右束支阻滞:
V1、V2导联QRS波呈“M”型,QRS≥0.12秒。
继发ST段下移,T波倒置。
V5、V6导联宽S波>0.04秒。
室内传导阻滞
心电图②完全性左束支阻滞:
I、AVL、V5、V6导联呈R型,QRS≥0.12秒,继发ST段下移,T波倒置。
V1、V2导联S波宽深。
【处理要点】
1.单纯慢性束支传导阻滞的患者通常无需治疗。
急性心脏事件伴随有新出现的完全性左束支传导阻滞是病情进展及不稳定的表现,应转往上级医院积极治疗病因。
2.慢性双分支、三分支阻滞伴晕厥者,则应及早考虑心脏起搏治疗。
病态窦房结综合征(病窦)
多种慢速心律失常
1.心电图
非药物引起的显著、持续窦性心动过缓,心率<50次/分,窦性停搏,窦房阻滞。
也可表现为心动过缓-心动过速综合征,心电图可出现房扑、房颤、房速与心动过缓交替发作。
2.临床表现
患者有发作性头晕、黑矇、乏力等,严重者可发生晕厥。
如有心动过速发作,则可出现心悸、心绞痛等症状。
抗心律失常药物的临床应用
Ⅰ类为钠通道阻滞剂,减慢传导。
Ⅰa类如奎尼丁等;Ⅰb类如美西律,利多卡因,苯妥英钠,莫雷西嗪等;Ⅰc类如普罗帕酮(心律平)。
Ⅱ类为β受体阻滞剂,如普萘洛尔、美托洛尔等。
Ⅲ类为钾通道阻滞剂,延长动作电位时程,如乙胺碘呋酮(胺碘酮)、索他洛尔等。
Ⅳ类为钙通道阻滞剂,如地尔硫?
、维拉帕米等。
专题:
抗心律失常药物
针对快速心律失常的药物
针对慢速心律失常的药物
抗心律失常药物分类
ⅠB类代表药:
利多卡因、美西律、苯妥英钠
用于:
只适用于室性心律失常 窄谱
ⅠC类代表药:
普罗帕酮(心律平)、氟卡尼、恩卡尼
用于:
室上性、室性心律失常 广谱
男性,55岁,诊断冠心病,近2周治疗后心悸,脉律不齐,心电图示窦率78次/分,频发房性早搏,短阵房速,除下列哪一药物外,均适用于治疗此心律失常
A.胺碘酮
B.利多卡因
C.普萘洛尔
D.普罗帕酮
E.维拉帕米
『正确答案』B
抗心律失常药物分类
Ⅱ类 阻断β肾上腺素能受体,减慢动作电位上升速率,抑制4相除极
代表药:
普萘洛尔、美托洛尔
主要用于:
室上性心律失常
窄谱
非常适用于冠心病基础上的各种心律失常
急性心肌梗死后窦速,优先使用的抗心律失常药物是
A.美西律(慢心律)
B.普罗帕酮(心律平)
C.普萘洛尔(心得安)
D.奎尼丁
E.维拉帕米
『正确答案』C
抗心律失常药物分类
Ⅲ类 延长动作电位时程
代表药:
胺碘酮(可达龙)、溴苄铵
用于:
室上性、室性心律失常 广谱
Ⅳ类 阻滞钙通道
代表药:
维拉帕米、地尔硫?
主要用于:
室上性心律失常 窄谱
心肌炎
前驱症状
病毒性心肌炎发生主要与呼吸道或肠道病毒感染有关
柯萨奇病毒、埃可病毒最常见;此外,腺病毒、EB病毒、流感病毒、脊髓灰质炎病毒以及带状疱疹病毒等感染也可引起病毒性心肌炎。
临床表现
1.症状 轻重不一
轻者可无自觉症状,或仅有心电图异常。
常见的症状有心慌、胸闷、气短、胸痛、发热和上呼吸道症状。
重者表现为心力衰竭、心源性休克、严重心律失常或猝死。
心律失常 心衰
2.体征
心动过速,与体温不成比例。
心尖第一心音减弱,可出现舒张早期奔马律;心力衰竭者可出现肺部啰音、心脏增大、颈静脉怒张和肝大等体征。
伴心包炎时可闻及心包摩擦音。
体温上升一度,心跳增加10次每分钟。
举例:
体温:
38℃
心率:
180次/分
实验室检查
1.心电图ST-T改变、室性心律失常、室内及房室传导阻滞。
2.X线检查心影大小正常或增大,心力衰竭时有肺瘀血表现。
3.超声心动图有左室收缩或舒张功能的异常、节段性或整体室壁运动异常,心肌回声异常,心包积液等。
4.心肌损伤血清指标
肌钙蛋白I和肌钙蛋白T、CK、CK-MB增高,其升高程度与心肌病损程度呈平行趋势。
5.病毒分离和血清病毒抗体测定
可从大便、喉冲洗液、血、心肌或周围体液中分离出病毒。
双份血清同型抗体上升4倍。
【例题】女性,24岁。
2周前发热,体温38℃,伴咽痛、流涕,治疗好转。
2天来感胸闷、气促;心电图示普遍导联ST-T段改变,第三度房室传导阻滞;化验血沉增快,CPK增高。
其原因最可能是
A.扩张型心肌病
B.急性心肌炎
C.急性心肌梗死
D.急性心包炎
E.心脏神经官能症
『正确答案』B
【处理要点】
1.目前尚无特异抗病毒药物,以对症治疗为主。
急性期应卧床充分休息,给予心肌营养药物。
糖皮质激素仅用于重症急性心肌炎早期,应避免滥用。
出现心力衰竭、心律失常应对症处理。
2.中西医结合治疗,抗病毒、调节机体免疫。
3.转诊指征:
已经出现心力衰竭或室性心律失常的可疑心肌炎患者应在进行紧急救治的同时联系转往上级医院。
【健康指导】
1.加强卫生宣传,减少感冒,预防呼吸道感染,提高呼吸道的耐寒能力,提高免疫力。
2.对于心肌炎恢复期患者的复诊要常规做ECG检查,监测心律及心功能情况。
急性心肌炎6个月内避免剧烈运动,对症用药。
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