云南安全评价机构资质申请书变更申请表.docx
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云南安全评价机构资质申请书变更申请表.docx
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云南安全评价机构资质申请书变更申请表
安全评价机构资质申请书
(初次□延续□变更业务范围□)
单位名称(盖章):
填表日期:
年月日
申请单位基本情况
单位名称
注册地址
办公地址
统一社会信用代码
资质证书编号
(初次申请不填)
信息公开网址
法定代表人及电话
传真
联系人及电话
固定资产总值(万元)
工作场所建筑面积
档案室面积
专职安全评价师数量
注册安全工程师数量
拟申请的法定
安全评价业务范围
□金属、非金属矿及其他矿采选业
□陆地石油和天然气开采业
□陆上油气管道运输业
□石油加工业,化学原料、化学品及医药制造业
□烟花爆竹制造业
□金属冶炼
单位基本情况介绍
(可附页)
申请单位法定代表人承诺书
本人是法定代表人,现代表我单位承诺如下:
一、我单位自愿申请安全评价机构资质。
本人已经认真学习、了解并掌握《安全生产法》《行政许可法》《行政处罚法》及《安全评价检测检验机构管理办法》等法律法规的相关规定,知悉开展安全评价工作的法律责任、义务、权力和风险。
二、本人承诺(单位)满足《安全评价检测检验机构管理办法》所规定的资质条件要求,本人及单位三年内无重大违法失信行为,申请资质所提交的有关材料真实、合法、有效,并对其真实性、合法性承担相应法律责任,接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。
三、如能获准资质,本单位将严格按照法律法规、规章标准的要求开展安全评价活动,遵守执业准则和职业道德,并对作出的安全评价报告结果承担法律责任,自觉接受应急管理部门的监督检查。
法定代表人:
(签名)
(单位盖章)
年月日
管理人员基本情况汇总表
姓名
职务
专业能力
职业(执业)资格等级
及证书编号
说明:
本表填写范围为申请单位各部门负责人、专职技术负责人、过程控制负责人和其他相关管理人员;若有多名,请逐一填写。
专职安全评价师基本情况汇总表
姓名
职称
专业能力
职业资格等级
及证书编号
是否具有注册安全工程师资格
注:
1.一级、二级和三级专职安全评价师请分表、逐一填写。
2.专职安全评价师具有注册安全工程师执业资格证书的,请注明证书编号。
安全评价师简历表
姓名
性别
出生日期
现住址
办公地址
职业资格等级及证书号码
注册安全工程师证书编号
身份证件号码
联系电话
学历
学位
全日制
教育
毕业院校
及专业
在职
教育
毕业院校
及专业
出版学术专著、专利、科技发明、获得科技进步奖、发表学术论文等情况
自我申报的专业能力
及认定方式
申报专业能力证明材料
主要学习工作经历:
签字:
年月日
从业机构确认意见(盖章)
年月日
注:
1.专职安全评价师应全部填写;
2.专业能力证明材料根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求填报;
3.学习简历从大学开始(包括大学毕业后的继续教育)。
申请单位装备清单
申请的
业务范围
装备名称
规格型号
生产厂家
计量检定情况
注:
1.请按照所申请的业务范围分表逐一填写;
2.能支持多个业务范围的大型专用装备在满足安全评价活动需要前提下不必重复购置,
但需依据申请的业务范围分别注明;
3.请将使用的数学模型、计算机模拟和分析软件的版本号填写在“计量检定情况”栏中。
安全评价机构变更
申请表
机构名称:
资质证书编号:
填表人:
填报日期:
年月日
说明
1.本表供取得《安全评价机构资质证书》的安全评价机构变更有关事项时使用。
2.本表由申请变更机构逐项如实填写,应使用计算机打印,签字处由签名人手工签名,字迹工整、清晰。
3.在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“√”。
4.将申请变更机构的《安全评价机构资质证书》和法人证明(营业执照或事业单位法人证书等)的正副本复印件附在表后一并上报。
5.申请变更机构名称的,应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料(主要包括管理制度,过程控制文件,安全评价人员资格证书复印件,安全评价人员的劳务合同,技术专家简历、专业能力、聘用证明,安全评价技术负责人简历,安全评价技术负责人、过程控制负责人、各部门负责人任命文件及办公场地证明等)。
申请单位基本情况
变更前情况
机构名称
注册地址
办公地址
法定代表人及电话
传真
联系人及电话
固定资产总值(万元)
工作场所建筑面积
档案室面积
统一社会信用代码
专职安全评价师数量
注册安全
工程师数量
变更事项
□变更机构名称□变更机构注册地址
□变更法定代表人□变更专职技术负责人
变更后情况
机构名称
注册地址
办公地址
法定代表人及电话
传真
联系人及电话
固定资产总值(万元)
工作场所建筑面积
档案室面积
统一社会信用代码
专职安全评价师数量
注册安全
工程师数量
申请单位法定代表人承诺书
本人是法定代表人,现代表我单位承诺如下:
一、本人已经认真学习、了解并掌握《安全生产法》《行政许可法》《行政处罚法》及《安全评价检测检验机构管理办法》等法律法规的相关规定,知悉开展安全评价工作的法律责任、义务、权力和风险。
二、本人承诺(单位)满足《安全评价检测检验机构管理办法》所规定的资质条件要求,本人及单位三年内无重大违法失信行为,申请变更所提交的有关材料真实、合法、有效,并对其真实性、合法性承担相应法律责任,接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。
三、本单位将严格按照法律法规、规章标准的要求开展安全评价活动,遵守执业准则和职业道德,并对作出的安全评价报告结果承担法律责任,自觉接受应急管理部门的监督检查。
法定代表人:
(签名)
(单位盖章)
年月日
变更后管理人员基本情况汇总表
姓名
职务
专业能力
职业(执业)资格等级
及证书编号
说明:
本表填写范围为申请单位各部门负责人、专职技术负责人、过程控制负责人和其他相关管理人员;若有多名,请逐一填写。
注:
申请变更专职技术负责人时应填此表,变更其他事项不需填写此表。
变更后专职安全评价师基本情况汇总表
姓名
职称
专业能力
职业资格等级
及证书编号
是否具有注册
安全工程师资格
说明:
1.一级、二级和三级专职安全评价师请分表、逐一填写。
2.专职安全评价师具有注册安全工程师执业资格证书的,请注明证书编号。
注:
申请变更机构名称时应填此表,变更其他事项不需填写此表。
(不够可加页)
变更原因:
(不够可加页)
申请变更机构盖章(如申请变更机构名称,应同时加盖变更前、后机构公章):
批准人:
年月日
资质认可机关审查意见:
(盖章)
年月日
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- 特殊限制:
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