如何正确书写护理记录单参考模板.docx
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如何正确书写护理记录单参考模板
如何正确书写护理记录单
护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,是病人获得救治过程的记录。
一份完整准确的护理记录,可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。
2002年9月1日,国家颁发《医疗事故处理条例》,明确规定护理记录单是病历的组成部分,患者有权复印及复制,复印过程中要有患者及家属在场。
因此,规范护理记录单书写,预防护理事故的发生,不仅便于举证,同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据(完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过,是按照实际护理工作程序进行记录“做什么,写什么”而不是“写什么,做什么”)。
也就是说,写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。
一、转变观念提高认识
随着人们法律的不断增强,人们的法制观念也不断提高,护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一,也就意味护理记录中每个文字,每个符号都代表着一份法律责任,每句话都可能作为法律依据。
同时护理记录又是一把双刃剑,一方面规范护理记录可以举不出证据的局面,对护士起到了保护作用,但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化,贻误了治疗或抢救时机,造成患者人身损害,同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。
所以,护士不要总认为,只要对患者有实际护理效果就行了,没必要书写每天重复的护理记录。
一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。
二、概念:
护理记录单包括:
一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。
一般患者护理记录单:
是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录单:
是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
客观性:
指准确地记录病人的情况,不加主观分析和判断。
及时性:
指有问题及时记录,病情变化时随时记录,特殊检查、特殊用药及时记录。
完整性:
指一般护理记录的内容应完整,包括病情观察、护理措施和效果等。
三、明确护理工作范围
护理工作范围按功能划分为3种:
(1)独立性护理功能。
对病人病情的观察,采取增进病人舒适的护理措施,健康教育及效果观察等。
如:
给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。
(2)合作性护理功能。
与医生配合对病人的诊断及治疗,与营养师配合对病人进行饮食方面的指导,与理疗师配合指导病人康复训练等。
如:
气管切开、心肺复苏、换药等。
(3)依赖性护理功能。
如遵医嘱对病人应用各种药物等。
危重护理记录单书写要求
一、危重患者护理记录单的概念及针对人群
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为:
第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则:
危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次
危重患者护理记录包括的内容有:
患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式
(一)书写要求
1.记录内容真实、准确、完整,使用医学术语。
2.文字书写清晰、简练、无错别字。
3.记录及时、不得涂改(发现记录错误时,在错字上划双线并签名)。
4.数字一律用阿拉伯数字书写。
5.依时间顺序书写(应为实际给药、治疗及护理的时间)。
6.时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。
(二)书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。
1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。
2.生命体征记录:
详细记录生命体征,记录时间应具体,记录频次应根据患者病情变化而定。
3.病情记录内容:
患者或家属主诉(不适、感觉),护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。
根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。
手术患者应重点记录:
麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。
抢救记录应详细描述病情变化经过,准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间,要与病历一致。
如不能及时完成记录,应在抢救结束后六小时内补全记录。
(三)记录的频次
首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
(四)危重患者护理记录单质量标准与质量控制
首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。
其次,记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等,都应该非常准确,而且应该是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。
第三,能反映病情变化及处置情况。
病人的病情变化我们能做到观察后及时记录,而且针对病情变化和病人存在的问题,及时采取了有效的护理措施和医疗措施,这些也应该及时地记录。
护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制?
护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者,了解患者情况及责任护士工作完成情况。
而且每日检查护理记录的质量,如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。
但是,护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中,而应该书写在护理质量检查的记录中。
(五)危重患者出入量的记录
危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。
出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量,为了保证计算的准确性,我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。
入量中液体应该以毫升计算,流食和水果要记录含水量,固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。
实入量的记录方法:
先记录时间、再将实入量缩写为××组,不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。
余量的记录方法:
在交接班时,输入的液体量有剩余时,如果只有一组液体,就可以记录为“继续给液量35ml”。
如果为二组以上液体,应分别记录液体组的主要药名,如“头孢拉啶液体继续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”。
如何进行液体出入量的汇总记录?
首先,液体出入量日间小结在换笔前小结,每24小时进行总结,如不足24小时应写实际小时数,也是在换笔前总结。
(六)危重患者病情平稳时如何记录
患者虽然病情危重,但是在本班次病情是基本稳定的,这种情况我们应该如何记录呢?
我们应该按医嘱的要求进行监测记录。
医嘱要求多长时间监测一次,我们就应该多长时间记录一次。
对于一些非时限性的客观资料,例如一般状态、、饮食、排便情况等,可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录,就不必随时描述这些情况了。
(七)护理记录中是否应该记录理化检验的结果
一般的情况下,理化检验如果不是阳性的结果,就不可以在护理记录中记录,但是如果是阳性的结果,特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。
例如,“便潜血++”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等,这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的,因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。
(八)抢救的护理记录内容
首先,应该包括危重患者记录的各项内容;第二,抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录;第三,抢救开始的时间、死亡的时间应该记录;第四,补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间,虽然执行医嘱的时间不是记录的时间,我们也要如实地书写,不要把这些东西落掉。
(九)书写特护记录和死亡记录的注意事项
第一:
要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性;第二:
一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录;第三:
允许6小时内补写抢救记录;第四:
死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准,不可听他人传达而填写死亡时间,以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况;第五:
死亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记录的一致性。
一般护理记录单
一、书写的方法及具体要求
(一)所有住院病人均要建立护理记录单(一般或危重)。
(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或名,见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。
(三)时间的书写:
应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。
(四)格式的书写:
首次或病程开头空二个字,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
(五)统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书面美观、赏心悦目。
应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。
(六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。
(七)记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级护理至少三天记录一次,三级护理每周至少记录一次。
(八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。
(九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。
(十)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
(十一)数字一律用阿拉伯数字书写。
二、记录的内容
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括:
1、入院时间、入院方式、诊断;2、主诉不适症状;3、简要病史,与本次发病有关的过去史;4、生命体征;5、护理查体获得的阳性体征;6、生活自理情况(包括异常情况或残疾);7、护理级别;8、医嘱饮食要求;9、治疗、护理措施实施情况及效果;10、重要的告知项目、效果。
首次护理记录规范样例1
2.45:
30
患者男40岁于下午15:
30平车推入病房,诊断冠心病。
右手背有一静脉留置针为急诊带入,处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中,液体余200ml。
自诉“喘,呼吸费力,不能平卧。
”T36.0℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。
口唇发绀,双下肢轻度指压痕。
Ι级护理,低盐低脂饮食,吸氧4L/min,取半卧位,心电监护示:
窦律,心率110次/分。
硝普钠调至50ug/min。
行心电图检查,采血标本急检肾功、离子。
告知卧床休息,在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,讲解应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例2
10.259:
00
孕妇,32岁,于9:
00由家属陪伴步入病房,诊断足月待产,自诉:
腹下坠不适半天。
查体温:
36.6℃ 脉搏:
80次/分 呼吸:
20次/分 血压:
90/60mmHg 腹围110厘米,见神志清,精神好,面色微黄,舌淡、苔薄白、脉滑,预产期2009年5月7日,现有不规律宫缩,入院后给予Ⅱ级护理,普食,忌食辛辣刺激性食物,左侧卧位,给吸氧2.5L/分钟,一日两次,每次半小时。
指导孕妇每天用温水擦洗乳头,并教会自数胎动的方法,入科宣教已做,讲解母乳喂养的有关知识,孕妇表示了解。
首次记录中如何书写现病史
首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写。
如:
药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院;心梗患者经急诊心肺复苏后入院;肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术;呕血病人在家呕几次,量多少。
二、住院过程记录
住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。
住院过程记录样例
10.3023:
00
20:
50自诉心慌、气短加重,P155次/分,R26次/分,Bp90/65mmHg。
给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入,沐舒坦4ml静注,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用,已了解。
21:
30自诉心慌、气短改善,仍咳嗽,咳痰费力,排尿200ml。
P121次/分,R23次/分,Bp103/73mmHg,SpO283%。
告知叩背排痰的意义,协助叩背排痰,咳出黄痰5ml。
现自诉无心慌、气短。
安塞玛组输液结束。
给予雾化吸入,告知雾化吸入的作用,患者表示了解。
(四)住院过程记录中特殊情况的书写
每日均要进行的护理观察项目
首次护理记录正常,以后无变化则不需描述;首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录。
如:
瞳孔等大正圆3mm,以后不必写,但要观察,不正常了马上记录。
对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如:
皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录。
时间性的护理操作
如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如:
需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿。
引流管:
日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml。
手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容。
术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如发热、月经来潮)等,应予以记录。
术前健康教育包括:
训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况:
新出现的症状、心理感受:
尽量用原话。
如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛。
手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行腹式子宫切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好。
患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉:
有些紧张。
安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室。
手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式,做的什么手术;回病房后的情况:
是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;
手术护理记录样例
12.1213:
30
产妇在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中产一女婴,婴儿发育好,哭声洪亮,于X时X分返回病房,左手有一留置针为手术室带入,更换术后带回液体。
麻醉已醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,给一级护理、禁食水、缩宫素10单位肌注6小时一次,共四次,心点监护三小时,切口置1公斤盐袋加压止血6小时,敷料固定完好无渗出,尿管在位通畅,尿液清亮。
T36.8℃,P80次/分,R20次/分BP120/80mmHg。
协助产妇更换卧位及母乳喂养,告知产妇及家属术后注意事项,产妇及家属表示了解。
三、转入护理记录内容
由何科转入、入院方式、诊断、来时带液体情况、余量、患者自诉、医嘱处理情况、。
与首次相似转入护理记录样例1
11.113:
15
于12:
45由消化内科转入,平车推入病房,诊断为“肝硬化、上消化道出血。
”于双路输液中,善宁组液体余200ml,8gtt/min,林格组500ml60gtt/min。
自诉心慌、无力。
精神萎糜,面色苍白,特护,禁食水,吸氧2L/min。
告知绝对卧床休息,安慰不要紧张,已了解。
转入护理记录样例2
1.1114:
00
病人于14:
00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmHg。
四、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。
转出护理记录样例
9.2014:
10
T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。
言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。
心电监护示:
心率86次/分,律不齐,房颤。
自诉:
“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。
转出护理记录样例2
1.1113:
30
五、出院护理记录
出院护理记录书写应注明:
预约出院,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
出院护理记录样例
5.1110:
00
产妇XXX足月已娩,于X年X月X日入院,共住院6天。
于X月X日在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中产一女婴,婴儿发育好,哭声洪亮,术后切口置1公斤盐袋加压止血6小时,留置尿管4小时,会阴护理一日两次,恶露量每日约30毫升。
指导产妇注意个人卫生,合理饮食,掌握母乳喂养有关技巧。
今日出院,指导产妇出院后注意休息,加强营养,坚持母乳喂养。
术后三年避孕,术后42天来院复查,产妇表示了解。
六、需要明确的问题
(一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。
在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。
如果已经整理了,就不要加双引号。
因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。
但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。
(二)病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?
如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。
如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。
例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。
护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:
第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;第二,观察到或检查到的患者病情的变化;第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。
(三)连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。
体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。
有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。
留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况。
(四)护理措施记录。
sp;护理措施:
指已实施的护理措施。
从病情观察,健康教育,护理治疗措施3个方面考虑
帮助患者机能恢复的措施:
如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。
(五)效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。
应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
(六)健康教育记录
对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目;对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”;特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录;
(七)转床的记录
因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。
转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉。
而且,护理记录中应该注明转床时间。
若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可。
(八)请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。
例如:
护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”。
此记录会误认为护士已同意病人外出。
这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄。
应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回。
(九)转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写。
如:
1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记录单。
(书写在一般护理记录单上)。
2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记。
(十)医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。
如1、医生开出的级别护理:
一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者:
医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。
如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。
也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理。
(十一)突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒
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