省燃气汽车加气站年度检验审核申请表及样表.docx
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省燃气汽车加气站年度检验审核申请表及样表
表A.1 《福建省燃气汽车加气站年度检验审核申请表》
福建省燃气汽车加气站
年度检验审核申请表
()年度
燃气汽车加气站名称:
申请单位(燃气企业):
(公章)
填表日期:
年月日
福建省住建厅制
填表须知
1、本表适用于福建省燃气汽车加气站经营许可证申请年审。
2、本表使用计算机填报,数字均使用阿拉伯数字,不得涂改。
3、本表1到5页由企业如实逐项填写,不得有空项。
4、本表在填写时如需加页,一律使用A4纸。
声明
本人(法定代表人):
身份证号码为:
郑重声明,本企业填报的《福建省燃气汽车加气站年度检验审核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,在此所做的声明也是真实有效的。
本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次年审申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业公章:
企业法定代表人(签名):
加气站负责人(签名):
年月日
企业基本情况
企业名称
企业地址
企业法人代表
注册资金变动
原额万元,现额万元
开户银行及帐号变动
原现
固定资产变动
原值万元,现净值万元
注:
企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准。
加气站基本情况
加气站名称
加气站地址
年加气量
(吨)
加气气种
职工情况
总数:
人
其中管理人员:
人
工程技术人员:
人,其中专职:
人
安全管理人员:
人,其中专职:
人
加气站负责人变动
原:
现:
联系电话
技术负责人变动
原:
现:
联系电话
安全负责人变动
原:
现:
联系电话
主要设施设备情况
序号
设施设备名称
型号
检测检验情况
备注
加气站管理、操作人员名单
姓名
年龄
文化
程度
职务
或岗位
身份证号码
培训证号
年度安全生产与经营管理情况
审查情况
县(区、管委会)燃气行政主管部门初审意见
(盖章)
年月日
设区的市燃气行政主管部门审核意见
(盖章)
年月日
省建设厅审核意见
(盖章)
年月日
备
注
本表格一式二份。
表A.2 《福建省燃气汽车加气站年度检验审核申请表》示范文本
福建省燃气汽车加气站
年度检验审核申请表
(xx)年度
燃气汽车加气站名称:
莆田市xxxx汽车加气站
申请单位(燃气企业):
莆田市xxxx燃气公司(公章)
填表日期:
xxxx年xx月xx日
福建省住建厅制
填表须知
1、本表适用于福建省燃气汽车加气站经营许可证申请年审。
2、本表使用计算机填报,数字均使用阿拉伯数字,不得涂改。
3、本表1到5页由企业如实逐项填写,不得有空项。
4、本表在填写时如需加页,一律使用A4纸。
声明
本人xxx(法定代表人):
身份证号码为:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
郑重声明,本企业填报的《福建省燃气汽车加气站年度检验审核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,在此所做的声明也是真实有效的。
本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次年审申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业公章:
企业法定代表人(签名):
xxxx
加气站负责人(签名):
xxxx
xx年xx月xx日
企业基本情况
企业名称
莆田市xxxx燃气公司
企业地址
莆田市xx区xx路xx号
企业法人代表
xxxxx
注册资金变动
原额xxx万元,现额xxx万元
开户银行及帐号变动
原xxxxxxxxxxxxxx现xxxxxxxxxxxxxxx
固定资产变动
原值xxx万元,现净值xxx万元
注:
企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准。
加气站基本情况
加气站名称
莆田市xxx汽车加气站
加气站地址
莆田市xx区xx路xx号
年加气量
(吨)
加气气种
职工情况
总数:
人
其中管理人员:
人
工程技术人员:
人,其中专职:
人
安全管理人员:
人,其中专职:
人
加气站负责人变动
原:
现:
联系电话
技术负责人变动
原:
现:
联系电话
安全负责人变动
原:
现:
联系电话
主要设施设备情况
序号
设施设备名称
型号
检测检验情况
备注
加气站管理、操作人员名单
姓名
年龄
文化
程度
职务
或岗位
身份证号码
培训证号
年度安全生产与经营管理情况
审查情况
县(区、管委会)燃气行政主管部门初审意见
(盖章)
年月日
设区的市燃气行政主管部门审核意见
(盖章)
年月日
省建设厅审核意见
(盖章)
年月日
备
注
本表格一式二份。
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- 燃气 汽车 加气站 年度 检验 审核 申请表