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血管外科
二.静脉系统疾病:
第五十章周围血管疾病概论:
1.下肢V曲张:
(主要为大隐V和小隐V的曲张).
病因:
1内因--V壁薄弱,缺陷,压力高
2.外因--强力加重作用的因素,如长期站立,重体力
劳动,妊娠,慢咳哮喘,习惯便秘等。
临床:
下肢V蜿蜒扩张迂曲,肿胀,足靴区皮肤营养改变,
色素沉着,皮损易致慢性溃疡。
诊断:
(1)大(小)隐V瓣膜功能试验(TrendelenburgTest)
10’内放开,逆向充盈;掴窝处扎止血带示小
隐v;如交通V瓣膜功能不全,则未开放前30’
内已充盈。
(2)深V通畅试验(PerthesTest),踢小腿50次,视
曲张静脉的充盈情况,以明确手术指征。
(3)彩色多普勒超声;静脉造影等。
治疗:
(1)弹力袜或~绷带,抬高患肢,休息。
(2)硬化剂注射
(3)手术--高位结扎+分段剥除术;
结扎功能不全之交通V;沿曲张V行点状穿刺剥脱;
浅静脉经皮环形结扎,腔内激光灼闭,射频消融。
4.雷诺氏综合征:
F多见,<40岁,为肢体小A受刺激(寒冷,情绪波
动)后发作性痉挛缺血,苍白(为功能性)
治疗:
1避开不良诱发因素,如保暖,体位等。
2.药物综合治疗
2.下肢深V血栓形成:
血栓成因:
血流缓慢--手术后;制动时;
WBC聚集--V壁损伤
高凝状态--C蛋白(抗凝作用)下降
3.A栓塞:
1指血块或异物成为栓子,卡在口径相似的A内2血流障碍。
特点为突发起病,进展快,予后重,须紧急处置。
病因:
除血栓(来源于心源,血管源和医源)外,尚有空
气,脂肪,肿瘤等。
栓子多位于A分叉处。
临床:
疼痛,感觉异常,麻痹,无脉,苍白。
(5P)
诊断:
皮肤测温;多普勒;造影。
治疗:
非手术--防止血栓繁衍(抗凝+祛聚);
镇痛,解痉,扩张血管。
手术--取栓术(球囊导管),宜急性期
辅助性手术(减压术;截肢术)
出血性脑卒中占全部的20-30%,为50岁以上高血压A
硬化者,M>F,临床分为IIIIII级;以CT诊断并区别
于缺血性者。
治疗--以手术清除血肿,制止出血为主;III级危重者,
宜注入尿激酶,埋入硅胶管等。
缺血性脑卒中为脑A血栓形成,脑梗塞(主要供血A
狭窄或闭塞造成缺血,坏死),约占全部的60-70%。
表现
为短暂缺血发作;可逆性缺血性神经功能障碍及完全性卒
中。
CT可明确诊断。
治疗--非手术疗法(综合),可分为轻,中,重三级。
手术疗法(3W后,行颈A内膜血栓剥脱术;颈部A
旁路手术;颅内,外A吻合术)
第五十章周围血管疾病概论:
基本病变--狭窄,闭塞,局限性扩张,破裂,倒流。
基本病理改变---动脉供血不全;静脉回流障碍;A-V
血分流。
基于三者病理改变,可出现以下临床表现:
1.感觉异常:
疼痛,湿热或寒冷,乏力疲劳,麻木麻
痹或蚁形感等
2.形态(肿胀,萎缩,增长,隆起),色泽的改变
3.结构异常(博动,杂音,质地,曲张)
4.组织破坏(溃疡,坏疽)
一.动脉系统疾病:
1.血栓闭塞性脉管炎(Buergerdisease):
系一
累及四肢中小血管(A.V)的炎症和闭塞性病变。
以下肢为主,北方多见,青壮年多发。
病因:
不明确,为多种综合因素。
外因--吸烟(60-95%有吸烟史),寒冷,外伤,病原体
感染。
内因--免疫功能紊乱,男性激素及前列腺素失调,遗
传基因异常等。
病理:
硬化而缩窄的全层炎症表现及血栓性病变。
临床:
疼痛;感觉与皮色改变;游走性浅V炎;营养缺乏
改变;A博动减弱或消失;坏疽和溃疡。
依缺血程度,分三期:
局部缺血期(轻度间歇性跛行);
营养障碍期(前一期症状加重)
坏死期(干,湿性坏疽)
诊断与鉴别:
A硬化性闭塞;多发大A炎;糖尿病坏疽。
特殊检查:
超声多普勒;A造影。
防治:
一般--禁烟,防冷湿外伤等,防过热,止痛。
药物--扩张血管(前列腺素,妥拉苏林,烟酸,罂粟碱,硫酸镁);低分子右旋糖酐
抗生素;
镇痛剂;
中药--四妙勇安汤
其它--高压氧治疗
手术--促进血运,重建A供应,改善缺血(交感N切
除术;A重建术;网膜移植术;A-V转流术);
腰交感神经切除术;截肢术。
2.A硬化性闭塞症:
全身性疾患,M>F,50岁以上,好发大,中A,如
腹主—髂,股—膕,膕A及其分支等。
病因:
不清,但高脂蛋白,高血压,肥胖,糖尿病,吸
烟为易患因素。
提示与脂质代谢紊乱密切相关
诊断:
化验,多普勒,A造影,X-Ray
治疗:
非手术--综合
手术--腔内成形(扩张,气囊);内膜剥脱;旁
路转流等。
临床:
分三型--周围型,中央型,混合性。
多见于髂股V受累,如‘股白肿’(长期卧床,产后)
诊断:
B-us,放射性核素I,V造影,测压。
治疗:
非手术--溶栓(链激酶,尿激酶)
抗凝(肝素,双香豆素)
祛聚(右旋醣酐,潘生丁,Asprine)
手术--发病<48h者,Fogarty导管取栓术,术后辅以
抗凝,祛聚2个月,防止复发。
血胸急救措施--注重操作方法
开放性填塞包扎
张力性紧急排气
张力性--破口处形成活瓣,随呼吸负压持续增加,高
于大气压。
呼吸极度困难,紫绀,窒息感。
*对呼吸系统危害最大,可致窒息。
四.血胸:
为胸膜腔积血,可与气胸同时存在。
两种病理改变,影响临床表现和预后
内出血征象
呼吸,循环系统障碍(肺萎陷,纵膈移向健侧)
治疗:
非进行性--少量可吸收;‘闭引’;预防感染。
进行性--剖胸探查,止血。
凝固性--伤后数日,剖胸清除血块,剥除纤维组织。
五.创伤性窒息:
(胸部挤压伤)
受伤瞬间声门关闭气不能外溢,胸内压急剧升高
V血回流致头、肩、上胸部,毛细管破裂血外溢(点
状出血)或窒息,心跳停博。
治疗--综合对症治疗。
六.肺爆震伤:
由高压气浪或水浪冲击所致小支气管,肺泡破裂;
致命的气栓。
治疗--综合对症治疗。
颅脑损伤
平时,发生率仅次四肢占第二位;战时占1/6
特点:
头皮损伤出血多——病情不重,伤口愈合快。
颅脑损伤病情变化快——急剧恶化,可致救治被动
分类:
按组织层次——头皮;颅骨骨折;颅内(脑损伤);
按脑组织外露否——开放性(头皮颅骨硬脑膜)
闭合性(至少有一层未破损)
按脑组织直接受伤与否—原发性(脑震荡脑水肿)
继发性(颅内血,水肿)
病因:
直接损伤——击伤(加速性);对冲伤(减速性)
间接损伤——外力沿脊柱传导。
分级:
意识障碍——嗜睡,昏睡,浅昏,昏迷,深昏迷。
Glasgow昏迷评分法——分轻,中,重,特重级。
正常---自发睁眼4,回答正确5,按分咐动作6=15分
最差---不睁眼1,不语1,无反应1=3分
头皮损伤1.挫伤和血肿:
(钝性暴力撞击)
轻---疼,肿胀,皮下青紫或瘀血。
重---血肿(皮下,帽状腱膜下,骨膜下)
治疗—轻症冷敷(24h后热敷)
—大血肿加压包扎,抽吸,切开引流。
2.裂伤,缺损:
(刺,砍,重度撞伤)
深(唇形)浅(线形)以帽状腱膜破裂与否为界。
治疗—控制出血,清创,止血,缝和(48h内),TAT
抗生素;有缺损者行转移皮瓣修补。
3.撕脱伤:
(多为长发卷入机器而致头皮连同帽状腱膜一起大块或全部撕掉出血多,休克
处理—包扎止血,清创后视情况而行复位缝和;原位植皮;颅骨外板植皮等。
颅骨骨折(较薄处易骨折,如颞骨,颅底,额骨眶部)
颅顶~--线形一般不予处理,需警惕颅内血肿。
--凹陷性下陷>1cm,压迫N功能区及血肿,粉
碎骨折等,皆须行手术探查。
颅底~--多合并脑脊液漏(鼻耳孔流脑脊液,禁堵)
一个月不闭,考虑手术修补硬脑膜。
脑损伤
1.脑震荡:
为闭合性脑损伤中较轻者。
临床特点--伤后短暂的昏迷(30’以内)
醒后逆行性健忘(头疼晕,恶吐,倦燥等)
无阳性体征及脑脊液异常。
治疗--卧床1-2W;对症给药;心理治疗(勿称后遗症)
注意--严密监护合并颅内血肿,脑挫伤(剧烈头疼呕吐
者及神志,P,Bp的变化)。
2.脑挫裂伤:
指脑组织实质性损伤。
轻--皮质点状出血,V瘀血。
重--断裂出血,水肿,N细胞坏死。
临床--
(1)意识障碍:
伤后立即昏迷>30’,深浅与伤
度成正比,可数h,数d,数M;脑干持续
深昏迷。
轻中度:
静息,24-48h内定时监测;不能进食者宜补液
对症治疗(放脑脊液,镇静,脱水,激素)
重度:
保持呼吸道通畅;及时排除或发现颅内血肿;控
制入量,用脱水剂;冬眠低温;激素;能量合剂;
促苏醒剂。
*当有广泛坏死,颅内压升高时,宜手术开颅减压,
清除或去骨瓣减压。
3.颅内血肿:
为颅脑损伤的继发性损伤,占10%。
分类:
按部位硬脑膜外按时间特急性(伤后3h)
硬脑膜下急性(伤后3d)
脑内亚急性(~3d-3w)
慢性(~3w以上)
病变部位--是否堵住脑脊液的循环路径。
伴脑水肿程度--炎症性容易早期发现。
全身状况。
颅压增高的危害:
1.脑血流量减少—正常时1200ml/分,进入颅内。
脑血流量=平均A压-颅内压(灌注压)/脑血管阻力
当灌注压<40mmHg(70-90mmHg)时,自动调节失效;
当分子约=1时,颅内血流几停,造影剂不显影。
2.脑疝:
颅腔分隔为三个相通的分腔,即
幕上---左,右大脑半球
幕下---小脑,脑桥,延髓
概念—当颅腔内某一分腔有占位病变时,其压力
>邻近分腔,脑组织由高压区移位至低压区,由此产
生的一系列症状,称之。
(颅内压分布不均,皆可致)
常见病因:
损伤(各种血肿:
硬脑膜外,~下,脑内)
肿瘤(一侧大脑,颅后窝)
脓肿
寄生虫,肉芽肿
医源性(腰穿释放过多脑脊液致压差大)
处理:
降颅压;手术(脑室外引流,脑脊液分流等)
连锁反应
治疗:
尽早手术清除血肿,解除脑受压。
定位钻孔的重要性双瞳散大先用脱水剂
一侧同缩小对侧钻孔
头枕部伤对冲点钻孔(额
颞部)
颅骨骨折骨折线处附近钻孔
附:
开放性颅脑损伤
感染,休克,清创
二.肋骨骨折:
1-3肋较短,锁骨和肩胛骨的保护
8-10肋较长,前面形成肋弓,弹性大
11-12肋游离肋,活动度大
唯4-7肋长且固定,易骨折。
病因--暴力,钝器击打,挤压伤,老年自发性或病理性。
诊断--疼,压痛点,擦音,气肿,间接挤压Test(+)
X-Ray(各种位置),注意不显影的肋软骨部分
治疗--闭合性~
单肋止痛,固定,防并发症。
多肋宽胶布固定胸壁法;综合。
多根多处(矛盾呼吸)包扎固定,牵引~,内~
开放性~
清创,断端平滑,包扎,其它对症。
胸壁,颈部握雪感(皮下气肿)
骨摩擦音(间接挤压痛明显)
气管,心脏移位的征象
诊断--诊断性穿刺和X-Ray的重要性及实用性。
治疗--轻症镇痛;固定胸廓;清创。
重症血气胸,行胸膜腔引流术。
*气胸闭式引流部位:
锁骨中线第二肋间
*血胸闭式引流部位:
腋中,后线间第6-8肋间。
*开放性气胸:
迅急封闭伤口(填塞包扎,缝合)
*开胸探查:
适于胸腔进行性出血,漏气,心脏
伤,胸腹联合伤及异物等。
三.气胸:
分类:
闭合性--胸内压力仍低于一个大气压。
少量气体可于
1-2周内自行吸收,量多者应抽气或行胸膜
腔闭式引流术。
开放性--胸内压力约等同于大气压。
呼吸困难明显,
吸气时纵隔向健侧移位。
*对心血管系统干扰最大纵隔扑(摆)动
张力性--破口处形成活瓣,随呼吸负压持续增加,高
于大气压。
呼吸极度困难,紫绀,窒息感。
*对呼吸系统危害最大,可致窒息。
3.脑水肿:
影响脑细胞代谢及血流量脑水肿加剧颅
压升高(脑体积增大)。
细胞代谢——细胞内,多见由毒素致缺血缺氧。
细胞外间隙,多见损伤,肿瘤。
连锁反应4.胃肠功能紊乱:
颅内压升高下丘脑植物N中枢功能
紊乱呕吐,出血,溃疡,穿孔等。
5.神经性肺水肿:
颅压高下丘脑,延髓受压β肾上
腺素能神经活性增强R急,痰鸣,泡沫样痰。
6.柯兴反应:
急性颅内压升高P慢,Bp升高,脉压差
增大,潮式呼吸Bp下降,P细数R停,心跳停
临床表现:
典型“三主征”——胀裂性头疼,(额颞眶部)
喷射性呕吐(与进食无关)
视神经乳头水肿。
诊断:
三主征+辅助
腰穿(测压+常规,谨慎脑疝);
X-Ray;脑血管造影;CT;MRI等
肺肿瘤(肺癌)
发病:
多发于支气管粘膜上皮,M:
F=4-8:
140岁以上,
城市>乡村,发达国家和大城市近50年发病率明
显增高。
病因:
不清;相关因素--吸烟;石棉,铬,镍,铜锡砷
及放射性物质;大气与尘埃(污染程度)。
病理:
大体解剖--右>左,上>下
癌灶可向支气管腔和肺组织浸润,亦可沿淋巴回
流、血流或支气管转移。
中心型:
起于主,肺叶支气管,近肺门
周围型:
起于肺段支气管以下,位周边
2.良性疾患的恶变:
a.息肉(7-10%可演变,直径>2cm尤甚)
b.溃疡(病灶大,溃疡面深,病程长)
c.胃炎(萎缩性,胃酸缺乏症,恶性贫血)
d.残胃(术后5~20年可发生,为粘膜慢性炎性病变)
3.幽门螺杆菌:
该菌产氨增多,中和胃酸,使致癌物亚硝胺增多;
清除氧自由基能力下降;产生毒素;基因产物等。
4.异型增生(胃粘膜上皮)
病理:
发病依次为胃窦,贲门,小弯(胃角)和大弯。
分期:
(1)早期--病灶限於粘膜及粘膜下层,予后佳。
(2)进展期--呈肿块(包括息肉样),转移晚
溃疡(>2.5cm),可合并症
弥漫(革袋状),恶性高,早转
四.胃手术概念:
1.胃次全(大部)切除术:
即切除远端胃的2/3-4/5,包括幽门,十二指肠球部的一部分,依重建方式的不同,分称为毕罗氏I式和毕罗氏II式:
BillrothI:
残胃与十二指肠吻合。
BillrothII:
残胃与近端空肠吻合。
手术原理(理论基础):
(1)切除了病灶
(2)切除了溃疡的好发部位(小弯,球,胃窦)
(3)减少胃液分泌(胃体壁细胞及分泌蛋白酶腺体)
(4)增加胃酸中和程度(胃窦促胃液激素分泌减少)
(5)缩短胃内食物停留时间
常见合并症:
出血,残端瘘,吻合口梗阻,胃瘫等。
2.溃疡局部切除术(复发率高)
3.幽门成形术(不单独应用)
4.胃-空肠吻合术(不能切胃者)
5.胃迷走N切断术(选迷,高选迷切;同时做成形术)
胃癌
发病占国内消化系统恶性肿瘤之首,年死亡率约为25.21/10万,其次为食管癌,直肠癌;占全身癌肿的第三位;多发在40-60岁,40岁以下占20%,M:
F=3:
1
病因:
尚未明确,但与下列有关
1.与胃癌发病有关的因素:
内因--遗传易感性,血型,体质,种族
外因--生活习惯,职业,饮食,饮水,环境土壤
阑尾发病机制学说有三:
1.神经反射--胃肠功能紊乱(便秘腹泻)阑尾的M
Vus的反射性痉挛血运障碍,血栓形成坏死,感染等
2.阑尾腔梗阻--腔细且长,易梗阻;粘膜有分泌功能两端闭合的腔内压力增高V回流障碍,血供障碍局部缺血,坏死继发细菌感染。
梗阻原因—阑尾扭曲(粘连,系膜过短)
粪石or结石
淋巴组织增生
疤痕性狭窄(既往炎症的遗留)
寄生虫(慢性炎症刺激)
盲肠病变(TB,Tumor)
3.细菌感染--可通过粘膜的破损处;其它感染灶的血
行(扁桃体,咽,上呼吸道)途径。
*以上三种学说并非单一起作用,可归为以下简单的
内,外因:
内因--盲管细小,蠕动慢粪石,食渣不易排出,阻塞;
系膜短,终末A分支血供易障碍缺血,坏死。
外因--饮食不节,精神刺激,便秘腹泻等,致上述加重
三.病理分类:
1.单纯性--浆膜充血水肿,中性WBC浸润,粘膜肿胀阑尾增粗,壁厚,管腔狭窄,内有渗液。
2.蜂窝织炎(化脓性)--肿胀明显,高度充血,附
脓苔,粘膜小坏死灶,腔内积脓,可大网膜包裹。
3.坏疽性--壁黑,暗紫色坏死,常伴穿孔,脓臭,腹腔炎性渗液。
四.临床表现:
症状--转移性右下腹痛,并消化道症状(噁吐,腹
泻纳差)或全身反应(以发热为主)。
体征--局限于右下腹的固定点(McBurneg)压痛
反跳痛(侵及浆膜),肌紧张(侵及壁层腹膜)。
舌苔白转黄腻或白腻,为胃肠湿热象的表现。
六.治疗:
非手术--轻症,单纯性阑尾炎;阑尾周围脓肿。
西医—抗生素,解痉止痛,对症治疗。
中医—清热解毒,行气活血,通里攻下(清肠饮)
手术--复发性,坏疽性,化脓性;穿孔后弥漫性膜炎
7术后考上研
行阑尾切除术,酌情放置引流。
*切口选择以压痛点位中心
*不冲洗腹腔;术前不灌肠。
*术后予半卧位,抗生素,早期下床活动,减少粘连。
注意腹腔残余感染和伤口感染的出现。
并发:
腹腔脓肿--急性腹膜炎后,炎性(浓性)渗液局限於
某部位间隙,而形成膈下,肠间,盆腔等脓肿。
共同点—局部可有腹胀,腹痛或不适。
全身存感染中毒症状,如发热,寒战,乏力,
脉速,纳差;脓肿自上而下,渐减轻。
鉴别点—膈下~:
上腹钝痛,肩背放散,随呼吸加重,呃逆;深压痛,叩击痛,呼吸音减弱,X-Ray。
肠间~:
粘连性肠梗阻症状,包块,X-
Ray(肠梗阻X线征)。
盆腔:
直肠膀胱刺激症;指肛检查(+),直肠前壁穿刺出脓汁。
治疗--切开引流术;少量渗液症轻者可谨慎保守治疗
腹--大血管破裂(主A,腔V,肠系膜血管,腹膜后
血管等)致大出血,失血性休克。
诊穿(腹膜脱纤维作用致不凝血)
*部位,进针,无菌操作等。
--腹腔灌洗(多在正中脐上或下部)
贯通伤--进,出两个伤口。
盲管伤--只由进入的伤口。
并发症:
肝周围炎--疼剧,右肩痛,右上腹触痛。
腹膜炎--专有体征
脓胸--右胸痛伴咳黄(脓)痰,高热。
败血症--导致感染性休克。
心包脓肿--致心源性休克,颈V怒张。
肝内出血--上消化道出血,上腹痛
脾脏在人体内起着很重要的作用.它既是一个免疫器官,也起着促进髓外造血灭活衰老的细胞的功能,还能调节门脉压.过去采用外科切脾,将导致激素缺乏淋巴细胞和巨噬细胞吞噬清除作用下降.IgM减少使静脉来的抗原不能形成抗体.故易产生脾切除后的严重感染.脾部分栓塞术是采用seldinger's法经皮股动脉穿刺插管.将导管准确的置入脾动脉的主干,或超选择性插管插至脾下极动脉并用明胶海绵块、不锈钢弹簧圈或可脱离球囊等栓塞材料阻断部分脾脏的血供使脾部分区域梗死或机化,产生脾切除效应。
颈部分区
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