心力衰竭患者的BNP观察学位论文.docx
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心力衰竭患者的BNP观察学位论文
分类号注1:
R54
UDC注2:
密级注3:
学位论文
论文题目
心力衰竭患者不同药物治疗后的BNP观察
作者姓名
田志
指导教师姓名(职务、单位名称及地址)
陈明副教授
重庆医科大学附属第一医院重庆袁家岗友谊路1号
申请学位级别
医学硕士
学科、专业名称
内科学(心血管病)
论文提交日期
2005.4
论文答辩日期
2005.5
学位授予单位和日期
重庆医科大学
答辩委员会主席
评阅人
评阅人
评阅人
2005年月日
注1:
(论文隶属学科分类号)一般应注明《中国图书资料分类法》的类号
注2:
《注明国际十进分类法UDC》的类号(暂不填写)
注3:
密级(暂不填写)
符号说明
缩写词
英文名称
中文名称
CHF
Congestiveheartfailure
充血性心力衰竭
BNP
Brain/B-typenatriureticpeptide
脑钠肽
LVEF
Leftventricularejectionfraction
左室射血分数
LVEDD
Leftventricularend-diastolicdiameter
左室舒张末期内径
LVWI
Leftventricularweightindex
左室质量指数
IVS
Interventricularseptum
室间隔
LVPW
Leftventricularposteriorwall
左室后壁
RV
Rightventricular
右心室
LAD
Leftatrialdiameter
左心房内径
RAD
Rightatrialdiameter
右心房内径
LVESD
Leftventricularend-systolicdiameter
左室收缩末期内径
HR
Heartrate
心率
SBP
Systolicbloodpresser
收缩压
DBP
Diastolicbloodpresser
舒张压
C/T
Cardiacthorax
心胸比
TCH
Totalcholesterol
总胆固醇
TG
Totalglycerol
甘油三酯
HDL
Highdensitylipoprotein
高密度脂蛋白胆固醇
LDL
Lowdensitylipoprotein
低密度脂蛋白胆固醇
Hb
Haemoglobin
血红蛋白
CHIME
Chinametoprololtrialincongestiveheartfailure
美托洛尔对慢性心力衰竭患者的疗效研究
MERIT
-HF
Metoprololrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure
美托洛尔治疗慢性心力衰竭的随机临床试验
ROC
Receiveroperatingcharacteristiccurve
接受者工作特征曲线
TMZ
Trimetazidine
曲美他嗪
LVDD
Leftventriculardiastolicdysfunction
左室舒张功能不全
LVSD
Leftventricularsystolicdysfunction
左室收缩功能不全
心力衰竭患者不同药物治疗后的BNP观察
摘要
背景、目的心力衰竭做为一种病理生理状态,与各种心脏疾病密切相关,而心脏的射血,不仅取决于心肌的收缩功能,还与心室的舒张功能和顺应性有关,临床上大约有1/3的心力衰竭患者仅有舒张功能异常而收缩功能正常。
不论是收缩功能不全(LVSD)、还是舒张功能不全(LVDD),它们都可以导致心室充盈压(即心室舒张末压)升高、静脉系统淤血,出现充血性心力衰竭(CHF)的临床表现。
脑钠肽(BNP)是继心钠素后发现的一种多肽类物质,主要在心室压力负荷或容量负荷增高时由心室肌细胞分泌,具有扩张血管、利钠、利尿等作用,其在心力衰竭诊断和治疗中的应用日益受到重视。
大量研究均已证实,在无症状的心力衰竭早期,血浆BNP水平即有升高,而CHF病人BNP水平明显高于正常人。
欧洲心脏病协会和美国心脏病学会也将BNP作为心衰的辅助诊断标准,BNP还被广泛用于预测心衰发病率和死亡率的研究,并作为治疗的随访指标,CHF患者有效治疗后血浆BNP水平显著下降。
冠心病患者由于心肌缺血,心肌细胞能量代谢障碍,妨碍了心肌细胞内的钙离子平衡,引起心肌松弛性下降、室壁僵硬度增加,产生舒张功能不全,心室舒张压升高。
曲美他嗪作为一种改善心肌细胞能量代谢的药物,抑制脂肪酸氧化,刺激葡萄糖氧化增加,利用有限的氧,供给心肌更多的ATP。
曲美他嗪还能显著减少心肌缺血期间细胞内的酸中毒和钙超载,促进心肌松弛,从而改善心脏舒张功能。
而美托洛尔治疗CHF的有效性已得到MERIT-HF(美托洛尔治疗慢性心力衰竭的随机临床试验)的证实,国内的CHIME研究同样评价美托洛尔对CHF患者的疗效和安全性。
本试验拟从冠心病舒张功能不全患者及CHIME研究中选取舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭患者,随访其血浆BNP水平,分别观察给予曲美他嗪和美托洛尔治疗后的BNP改变,并与对照组比较,探讨BNP对心力衰竭的诊断和治疗随访意义。
方法从入院患者中选择冠心病轻度舒张功能不全的患者,随机分为常规治疗组和曲美他嗪组,分别给予常规治疗和加用曲美他嗪治疗4周,治疗前后分别检测血浆BNP,观察治疗前后的差别和组间差别。
另外,从CHIME研究中选择标准治疗组和大剂量美托洛尔组(美托洛尔≥100mg/d)的患者,随访他们治疗后的血浆BNP水平,观察组间差异,并与同期的超声结果对照,观察BNP与这些指标的关系。
结果冠心病舒张功能不全的患者43例,常规治疗组21例,曲美他嗪组22例。
治疗前两组患者血浆BNP水平无明显差异,两组患者治疗前后相比也无明显差异,但治疗后常规治疗组的BNP水平增高,而曲美他嗪组BNP水平降低;两组患者治疗后血浆BNP水平相比有显著性差异(P=0.042)。
与正常对照组比较,当血浆BNP取值为12.75pg/ml时,诊断LVDD的敏感性为95.3%、特异性为80%、准确性为87.8%。
从CHIME研究中入选的患者共37例,标准治疗组15例,大剂量美托洛尔组22例。
美托洛尔组治疗后与治疗前相比LVEF显著增加,LVEDD、LVESD、LAD显著缩小,HR和DBP下降明显(P值分别为<0.001、0.007、0.04、0.005、0.001、0.009),SBP无明显改变;标准治疗组治疗前后各指标相比无显著性差异(P均>0.05)。
两组治疗后各指标均无显著性差异,但大剂量美托洛尔组各心脏指标改善更明显。
美托洛尔组治疗后血浆BNP高于标准治疗组,但无统计学差异。
将两部分试验数据汇总,发现LVEF<50%患者的血浆BNP、LVEDD、LAD、C/T均显著大于收缩功能正常患者(P分别为0.01、<0.001、0.008、0.04)。
并且血浆BNP与LVEF、LVEDD均呈极显著性相关(r分别为-0.481、0.311;P分别为<0.001、0.005)。
应用ROC曲线,当BNP取值为58.75pg/ml时,诊断LVSD的敏感性为65.2%,特异性为78.9%,准确性为74.8%。
结论血浆BNP作为曲美他嗪治疗冠心病舒张功能不全的疗效随访指标,其敏感性优于超声心动图;曲美他嗪用于冠心病舒张功能不全患者的辅助治疗,能更好地改善心脏舒张功能;BNP水平与LVEF呈负相关、与LVEDD呈正相关,可以作为心力衰竭的辅助诊断指标。
但血浆BNP是否可作为β受体阻滞剂治疗心力衰竭的随访指标,需要进一步研究。
关键词:
心力衰竭,脑钠肽,曲美他嗪,美托洛尔
OBSERVATIONOFBNPAFTERDIFFERENTREMEDYINHEARTFAILUREPATIENTS
ABSTRACT
BackgroundandPurposeHeartfailure,asapathophysicalprocess,includesleftventricularsystolicdysfunction(LVSD)andleftventriculardiastolicdysfunction(LVDD).Allofthemwillinduceleftventricularend-diastolicpressuretoincrease、veincongestionandbringtosymptomsofcongestiveheartfailure(CHF).
Brainnatriureticpeptide(BNP)isacardiachormonesecretedfromtheventriclesinresponsetoventricularvolumeexpansionorpressureoverload.SoBNPreflectsleftventriculardysfunction(LVD).EuropeanSocietyofCardiology(ESC)andAmericanCollegeofCardiology(ACC)regardBNPasassistantdiagnosticstandardofheartfailure.BNPisalsowidelyusedtopredictmorbidityandmortalityofCHFpatientsandBNPlevelwoulddecreasesignificantlyaftereffectivetreatmentinCHFpatients.
MyocardialischemiawillinduceLVDDbecausecalciumbalancewasbrokenasresultofdisturbanceofmyocardialenergymetabolism.Trimetazidine(TMZ),whichstimulateglucoseoxidationbyinhibitingfatacidoxidation,producemoreATPbyconsuminglimitedoxygen.TMZ,whichcouldreduceintracellularacidosisandcalciumoverload,couldalsoimproveleftventriculardiastolicfunctionsignificantly.TheeffectofmetoprololinCHFpatientswasprovedbyMERIT-HF.CHIMEstudyalsoevaluateseffectandsafetyofmetoprololinCHFpatients.
Theexperiment,whichwillobserveplasmaBNPlevelofLVDDincoronaryarterydisease(CAD)patientsandLVSDpatientsinCHIMEstudy,respectivelyonmedicationofTMZandmetoprolol,comparedwithcontrolgroup,willinvestigatechangesofBNPaftertreatmentinLVDpatients.
METHODSLVDDpatientsinCADwhohadbeenhospitalizedwererandomlydividedintocontrolgroupandtreatmentgroup,andweregivengeneralremedyorTMZfor4weeksrespectively.Aftertreatment,weobservethechangesofBNPbetweengroups.Furthermorewecollecttedpatientsfromcontrolgroupandhighdosemetoprololgroup(metoprolol≥100mg/d)inCHIMEstudytoobserveplasmaBNPdifferencebetweengroupsafterlongtermtreatmentandtoinvestigatecorrelationbetweenBNPandultrasoundvalues.
RESULTSAllLVDDpatientsinCADwere43,21patientsincontrolgroupand22patientsintreatmentgroup.BNPlevelhadnostatisticdifferencebetweentwogroupsbeforetreatment.After4weeks,BNPlevelincreasedincontrolgroupanddecreasedintreatmentgroup,andBNPlevelhadsignificantdifferencebetweengroups(P=0.042).Byreceiveroperatingcharacteristic(ROC)curve,BNPcutoffvalueof12.75pg/mlhadasensitivityof95.3%,aspecificityof80%,anaccuracyof87.8%fordiagnosisinLVDD.
PatientscollectedfromCHIMEstudywere37,including15patientsincontrolgroupand22patientsinmetoprololgroup.Inmetoprololgroup,LVEFincreasedandLVEDD、LVESD、LAD、HR、DBPdecreasedsignificantlyaftertreatment(Pwas<0.001、0.007、0.04、0.005、0.001、0.009respectively),SBPhadnosignificantchange;incontrolgroup,eachvariablehadnostatisticdifferenceaftertreatment(P>0.05).Allcardiacparametersinmetoprololgroupindicatedmoreevidentimprovementthanthoseincontrolgroupalthoughalldataaftertreatmenthadnostatisticdifferencebetweengroups.BNPinmetoprololgroupwashigherthanthatincontrolgroup,buthadnostatisticsignificance.
Combineddataintwoparts,wecouldfindthatBNP、LVEDD、LAD、C/TinLVSDpatientsweremorethanthoseinnon-LVSDpatientssignificantly(Pwas0.01、<0.001、0.008、0.04).BNPlevelsignificantlycorrelatedwithLVEFandLVEDD(rwas–0.481、0.311;Pwas<0.001、0.005).ByROCcurve,BNPcutoffvalueof58.75pg/mlhadasensitivityof65.2%,aspecificityof78.9%,anaccuracyof74.8%fordiagnosisinLVSD.
CONCLUSIONTMZhadapositiveeffectonLVDDofCADpatientsandplasmaBNPlevelhadbettersensitivitythanechocardiographyforfollow-upvisitinLVDD;BNPlevelhadnegativecorrelationwithLVEFandpositivecorrelationwithLVEDD.However,plasmaBNPlevelwasnotagoodindicatoronmedicationofβ-blockerinCHFpatients.
KEYWORDS:
congestiveheartfailure,brainnatriureticpeptide,trimetazidine,metoprolol
心力衰竭患者不同药物治疗后的BNP观察
前言
心力衰竭作为一种病理生理状态,与各种心脏疾病密切相关,其正确诊断和治疗具有重要的意义。
充血性心力衰竭(CongestiveHeartFailure,CHF)是指在有适量静脉血回流的情况下,由于心脏收缩及/或舒张功能障碍,心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理生理状态。
而心脏的射血功能,不仅取决于心肌的收缩功能,还与心室的舒张功能和顺应性有关,因此,临床上大约有1/3的心力衰竭患者仅有舒张功能异常而收缩功能正常。
不论是收缩功能衰竭、还是舒张功能衰竭,它们都可以导致心室充盈压(即心室舒张末压)升高、静脉系统淤血,出现充血性心力衰竭的临床表现。
脑钠肽(Brain/B-typenatriureticpeptide,BNP)做为利钠肽家族的第二位成员,是继心钠素后由Sudoh等[1]在猪脑中首先发现的一种多肽类物质。
BNP含有32个氨基酸,当心室压力负荷或容量负荷增高时,主要由心室肌细胞分泌,具有扩张血管、利钠、利尿等作用。
基于BNP的以上特点,其在心力衰竭的诊断和治疗中的应用日益受到重视。
大量研究均已证实,在无症状的心力衰竭早期,血浆BNP水平即有升高,2001年欧洲心脏病协会[2]提出的心衰指南就第一次将血浆BNP水平作为一个心衰诊断的必要客观指标,特别是对于那些还不能确诊的没有症状的患者。
美国心脏病学会ACC/AHA指南[3]也指出,BNP有助于确定那些左室充盈压增高的心衰患者,也可以帮助鉴别呼吸困难是心源性还是非心源性。
Maisel[4]等对呼吸困难患者做BNP血浆浓度检测,因心力衰竭发生呼吸困难患者的BNP显著高于非心衰患者,如果以BNP≥100pg/ml作为判断心力衰竭的标准,其敏感性为90%,特异性为76%,准确率为83.4%;而如果以BNP<50pg/ml作为排除心力衰竭的标准,其阴性预测值为96%。
此外,BNP还是心力衰竭患者重要的预后因素,血浆BNP水平是CHF患者死亡率独立的危险因素,BNP越高死亡率越高[5,6]。
BNP还可作为治疗的随访指标,CHF患者有效治疗后血浆BNP水平显著下降,BNP水平与治疗前后的左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)均明显相关[7]。
心衰患者治疗早期,在传统超声心动图指标如左室舒张末期内径(LVEDD)等尚无明显改善时,血浆BNP即有显著的下降[8]。
BNP用于诊断单纯的舒张功能异常尚有争议。
超声心动图发现心室舒张功能不全的患者,其血浆BNP显著升高[9、10]。
Lubien[9]等将单纯舒张功能不全的患者与正常对照根据不同的程度分为4组,每组之间的BNP水平均有显著差异。
如果以62pg/ml作为分界点,BNP诊断舒张功能异常的敏感性、特异性和准确性分别为85%、83%和84%。
虽然舒张功能不全患者的BNP水平较正常升高,但是轻度舒张功能不全患者的BNP水平升高有限,因而BNP用于诊断舒张功能不全的价值仍然是有限的[11、12]。
在心力衰竭患者中,单纯舒张功能不全占到近1/3,其治疗方法与收缩功能衰竭有不同之处。
舒张功能不全的发病机制较为复杂,涉及到心肌细胞、心肌细胞外基质和神经体液因素,而其治疗方案就目前的临床经验,包括原发疾病的治疗、对症治疗和针对发病机制的治疗。
冠心病患者由于心肌缺血、心肌细胞能量代谢障碍,妨碍了心肌细胞内的钙离子平衡,引起心肌松弛性下降和室壁僵硬度增加,从而产生舒张功能不全,引起心室压力-容积关系改变,心室舒张压升高。
血浆BNP作为心肌细胞在心室压力负荷或容量负荷增高时分泌增多的利钠肽,当心室舒张功能不全时,分泌增多。
而心肌缺血的成功治疗能改善舒张性松弛,降低心室舒张压,理论上血浆BNP水平应相应降低。
曲美他嗪(Trimetazidine,TMZ)作为一种改善心肌细胞能量代谢的药物,在治疗剂量下,通过抑制长链3-酮酰基辅酶A硫解酶(3-KAT),抑制长链脂肪酸氧化,刺激葡萄糖氧化增加,利用有限的氧,供给心肌更多的ATP[13]。
曲美他嗪还能显著减少心肌缺血期间细胞内的酸中毒和Na离子摄取,减少钙超载[14],从而促进心肌松弛,改善心室舒张功能。
国外关于美托洛尔治疗慢性心力衰竭的随机、双盲、多中心临床试验(MetoprololRandomizedInterventionTrialinCongestiveHeartFailure)MERIT-HF已证实美托洛尔用于慢性心力衰竭患者可显著降低死亡率、再入院率,提高患者的生活质量,改善患者的心功能[15]。
我国参照MERIT-HF临床试验,组织的多中心、前瞻性、随机分组、开放、平行对照临床试验CHIME研究(CHInaMetoprololTrialinCongestiveHeartFailure)同样是评价β受体阻滞剂-美托洛尔对我国慢性心力衰竭患者的疗效及安全性。
试验将入选患者随机分组,对照组采用传统心力衰竭治疗(ACE抑制剂、地高辛、硝酸酯类和利尿剂),而治疗组在传统治疗的基础上加用美托洛尔,主要通过超声心动图随访患者的心功能。
本试验从临床入选患者,通过对比血浆BNP与传统超声指标的关系,观察BNP对心力衰竭的诊断价值;此外,在CHF患者药物治疗一段时间后,通过随访患者血浆BNP水平来判断心力衰竭的治疗效果。
第一部分
冠心病舒张功能不全患者曲美他嗪治疗前后的BNP观察
本试验从临床患者中选取超声心动图提示轻度舒张功能不全的冠心病患者,使用曲美他嗪治疗4周后,随访血浆BNP的变化,并与常规治疗组比较,探讨曲美他嗪对于冠心病舒张功能
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