病案管理规范.docx
- 文档编号:11214210
- 上传时间:2023-05-29
- 格式:DOCX
- 页数:17
- 大小:24.52KB
病案管理规范.docx
《病案管理规范.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病案管理规范.docx(17页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
病案管理规范
精选文档
病案管理规范
一、住院病案管理规范
1.病案室工作流程:
住院病案形成——病案室回收——完好性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士改正完美——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅
2.住院病案在各临床科室的采集和管理
2.1病案在形成过程中,临床医务人员需实时采集、整理病人住院时期的医疗记录和护理记录以及各样检查结果报告单;护理组长负责保留住院病历,并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》,而后寄存于固定地点,以便于病案管理人员回收。
2.2病人住院时期,病案摆列次序以下:
体温单;(按日期先后到排)
长久医嘱单;(按日期先后到排)
暂时医嘱单;(按日期先后到排)
住院病历;
初次病程记录、诊断剖析及诊断计划;
病程记录(按页数序次摆列),有手术时按手术赞同书、麻醉记录单、手
术记录单、术后记录次序排放,如再有手术时,应按先后次序接在后边;
特别治疗记录单、特别护理记录单、护理记录单(按日期先后顺排);
会诊记录单(按日期先后次序);
影像学检查报告单(按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等);
超声检查报告单;
内窥镜检查报告单及其余特别检查报告单;
心电图报告单;
病理检查报告单;
查验结果粘贴单(按报告日期顺排,自上而下,浮贴于专用纸左侧);
病案首页;
住院证;
.
精选文档
门诊病历;
其余(如外院检查报告单);
3.新住院患者,由病区准备病案首页住院病历页,由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等,由负责医师准备病历纸、其余各单由相关人员随时补充。
4.住院时期各样检查报告单,会诊记录单等须实时采集在病历里。
全部记
录应由住院医师每天检查,主治医师巡诊时检查,主任医师巡诊时检查,
以保证病案质量。
5.患者出院时,由住院医师填写病案首页,科主任医师审察与质控后署名,由护士长或值班护士按出院病案排放序次整理后交收费处寄存在固定
地点,便于病案室人员回收。
6.患者转科、会诊或到他科治疗时,其住院病案应由工作人员递送,不得交给患者或家属携带。
二.住院病案资料管理工作操作规范
1.回收:
1.1病案管理员每天10:
00后,前去各病房收取由晚班护士填写的《病室日记》。
将《病室日记》上出院病人记录,摘抄到《出院病人记录本》上。
1.2病案管理员每天16:
00后,前去收费处回收前一天出院病人的住院病案。
未书写完的出院病案,也应回收,与收费处人员作好病案交接工作,写好交接记录本。
如病案首页未填写,应立刻与科主任交流,促成其管床医师快速达成病案首页的填写,实时盘点回收未准时回收的出院病
案。
住院病案回收到病案室后,应置于臭氧消毒柜中予以消毒,消毒时间不该少于30分钟,并记录。
2.整理:
检查完的病历,按以下出院病案次序摆列:
2.1目录页:
由病案室填写,一次住院者可省略。
2.2病历首页:
疾病编码、手术编码由病案室填写。
.
精选文档
2.3住院证。
2.4出院小结/死亡小结/死亡记录;
2.5住院病历;
2.6初次病程记录;
2.7病程记录(按页数序次摆列);
2.8有手术的按手术赞同书、麻醉记录、手术记录术后记录的次序排放。
如
再有手术时,应按手术先后次序接在后边排放;
2.9特别治疗记录单、特别护理记录单、护理记录单(按日期先后顺排);
2.10会诊记录单(按日期先后次序);
2.11影像学检查报告单(按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等);
2.12超声检查报告单;
2.13内窥镜检查报告单及其余特别检查报告单;
2.14心电图报告单;
2.15病理检查报告单;
2.16查验结果粘贴单(按报告日期顺排,自上而下,浮贴于专用纸左侧);
2.17暂时医嘱单(按日期先后次序排);
2.18长久医嘱单(按日期先后次序排);
2.19体温单(按日期先后次序排);
2.20死亡患者门诊病历;
2.21其余(如外院检查报告单)。
3.病案管理员在整理过程中,一定严格依照2.2中病案摆列次序进行摆列,逐页检查姓名、病案号等,看能否存在资料不全、遗漏或缺页,以及非本份病案的夹带。
如存在差错,立刻通知主管医师到病案室进行补充。
4.装订及粘贴:
4.1
装订方法:
在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针,
较厚的病案在顶侧由左
到右打两个孔,而后用书钉装订好。
4.2
在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。
.
精选文档
4.3多次住院记录的病案,要新旧归并装订,聚集寄存,并在病案目录页记
录住院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。
4.4登记:
按出院日期先后次序,在《出院病人登记本》长进行逐项登记;死亡病历还须在《死亡病人登记本》上登记。
三、病案质量控制工作操作规范
1.依据病案的形成规律,病案质量控制应预先控制、环节检查、终末质量
评定三个步骤同时并举。
2、终末质量评定:
由病案室病案质量控制人员对病案逐份进行检查审察评级。
评审标准参照《住院病历质量检查评分表》(暂行),病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主,配合病案质量的预先控制和环节管理。
3、病案质量检查员发现质量不合格病案,电话通知责任医师或护士三日内来病案室补写。
同时,对每份病案均填写一份“病历质量考评表”,病案室予以存档,作为临床科室各医生月终及年关考评依照。
4、病案质量检查工作内容有:
4.1出院病案能否内容完好、有无缺项;
4.2病案摆列次序能否正确;病案书写、各级医师署名能否清楚、有无多处涂改;
4.3检查要点:
病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断等各样诊断切合率,外面伤害原由、药物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断,各级医师署名;
住院病历:
主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师署名、
确立诊断、诊断日期、主治医师署名;系统回首的阳性体征能否与反应。
初次病程记录:
书写格式、住院诊断依照(病史、症状、体征、辅助检查)
鉴识诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊断计划(简单了然,有针对性);4.3.4住院后前三天的病程记录:
有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、
治疗记录;
病程记录:
能否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的
.
精选文档
剖析,重要治、、操作改正后的剖析、果,疾病在治程中的化;
向家眷、位交待病情的(手、麻醉赞同的、、字);
救内容能否按要求写;
病(前、死亡)内容能否按要求写;
手的前准、中、后,写内容能否达;
手、麻醉写能否、正确以及者名、手日期;
后三天内的病程;
后1周左右的口愈合状况;
后1-2周内病理果;
出院前三天内的病程;
出院要点和治成效;
各样会;
化及相关告,粘能否整、能否有化漏回象;
合病程,医嘱用的合理性;
合病程,能否漏(救、⋯)。
4.4病案整理装量,若有整理装不合格病案,退回病案管理
更正。
病案量完后,将病案分科投放到寄存当月病案的架上。
4.5甲病案率≥95%,杜丙病案。
四.疾病分、首入机、剖析操作范
1.疾病分
1.1在行疾病分工作从前,要病案首写目的正确、完好,与疾病能否符合。
上述工作达成后出院断行疾病分。
1.2人依据《国疾病分》第十版(即《ICD-10》)和《手及医操作分》(即《ICD-9-CM-3》)的疾病及手分原,理清出院断和手分构,出院断(包含主要断和次要断)
和手名称作出相分。
1.3于疾病名称不范的断和手名称,其病案管医后,采
.
精选文档
用变通编码方法赐予分类编码。
2.入机
2.1将首页中各项数据完好的录入电脑,如期达成输入输出工作,保证病案信
息的有效存贮工作。
2.2保护病案首页信息系统,严禁未受权人员进入系统。
当输机工作达成后应在病案封面左上方作标记“√”。
3.统计
3.1按各科《病室日记》统计填写“住院病人动向台帐”,于每天10时前将统
计数据上报医务部。
3.2于每个月10日从前,运用适合统计方法,统计上报《医疗信息简报》包含当月住院病人动向、信息和医疗质量汇总等拟订成册,送报医务部及院长办公室。
五.病案供给工作规范
1.入库:
每个月10日前,将上月出院病案中切合归档要求的病案集中归档。
入库时再次检查以上各环节工作达成状况,而后依据《出院病人记录本》进行病案号查对,正确无误后,归档入库。
2.供给:
包含病案的借阅和查问工作。
在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码能否符合。
确认无误后在《病案借用登记本》“经手人”栏借用人署名、记录日期、借阅原由等。
送还时病案管理员仍需在“备注”栏署名。
注明送还时间。
对缓期未还的病案,工作人员要追踪找回,并检查有无损坏、缺漏及涂改现象,查对无误后可归档保留。
《病案借用登记本》由病案室保留,用于统计病案利用状况。
六.病案管理的各项标准
1.病案总标准
1.1
住院病案号、姓名等项目填写正确。
1.2
同一患者两次以上住院的模卷应填写病案目录,病案目录应置于第一次
.
精选文档
住院的住院病案首页前。
1.3
病案资料完好。
1.4
模卷内页码齐备、排序正确。
1.5
各种检查、查验报告单排序正确、粘贴齐整,没出缺失。
2.病案装订标准
2.1
病案损坏处应修裱好,不赞同有严重损坏、严重建裱之象。
必需时通知
责任医师和护士从头改换。
特别注意病案首页的保护。
2.2
幅面较大的图表应折叠齐整,不得随意剪裁。
2.3
摆列好的病案应加上病案封面、病案目录。
2.4
两次住院病案之间应有显然标记(以病案首页为划分标记)
。
2.5
同一患者多次住院病案,应按先后次序聚集装订,必需时分册装订。
2.6
装订时要以上面和左侧对齐准,在病案纸张顶侧打孔装订
装订应整
齐,不压字;影像胶片不予装订。
3.病案编号标准
3.1
病案编号采纳一号集中管理制度,即住院病案,一致采纳一个编号。
3.2
病人第一次来院就诊时,所编定的次序号,即为“病案号”。
不论病人
在医院住院治疗多少次,都用这一个号。
3.3
病案号不可以重号或漏号。
4.病案归档标准
4.1
病案归档:
按病案号由大至小流水次序摆列寄存。
4.2
大容量的病案归档:
当病人因多次住院,其病案资料增添到特别厚时,
须将病案分红数卷。
如一份病案分红两卷时,应在第一卷和第二卷病案袋
封面左下方注明2:
1、2:
2;当增添一卷时,即改换其余两卷标签为
3:
1、
3:
2、3:
3。
以此类推。
4.3
库存病案寄存标准病案库中架上寄存的病案,每一层储蓄单元寄存一个
号段的病案,留出20cm的空间,第三层储蓄单元留出50cm的空间。
这样类推。
4.4
病案借用的管理标准
病案用户来病案室借阅病案。
清楚填写《病案借用登记本》上各项内容,
.
精选文档
在“经手人”栏经手借调人署名。
送还病案时,在“备注”栏病案管理员署名。
若用户需同时借用几份病案,可在“借用病案原由”栏中一一列出。
病案管理员将填好《病案借用登记本》集中管理分开寄存(“已还病案”、
“已借出病案”两类)。
按期检查“已借出病案”类《病案借用登记本》,对缓期未送还病案的用户催其赶快送还;已送还病案的《病案借用登记本》,寄存于“已还病案”类。
4.5病案库管理
病案库应设在阳光充分,空气流通,地势较高,干燥的地方。
玻璃窗须涂白漆,或许窗上挂用白色帘布,免得病案发黄变脆。
病案室注意灭虫、灭鼠及防潮、防火,严禁放易燃易爆物件,严禁抽烟,
以保障安全。
一定装备有灭火器械。
必需时用灭虫剂喷酒地面。
病案架应常常保持整齐,档案架每半年清点一次,如发现有插错、漏档、损坏,应立刻纠正和修复。
七、
病案复印管理规定
依据卫生部相关《医疗机构病历管理规定》的文件精神,现对我院复印
病案的相关详细事宜规定以下:
1、
复印或复印病历资料的申请:
1.1
患者自己或其代理人
1.2
死亡患者的代理人或其近家属
1.3
保险、司法机构
2、
为患者供给复印或复制病历资料服务的详细操作程序:
先由患者提出申请
经治医师、科主任署名
医务
部审批
病案室复印
3、由负责医疗服务质量监控的医务部或专(兼)职人员,负责受理复印或复制病历的申请,受理申请时,应该要求申请人依照以下要求供给相关证明资料:
.
精选文档
3.1申请人为患者自己的,应该供给其有效身份证明
3.2申请人为患者代理人的,应该供给患者及其代理人有效身份证明、申请人
与患者代理关系的法定证明资料
3.3申请人为死亡患者近家属的,应该供给患者死亡证明及其近家属的有效身
份证明、申请人与患者近家属关系的法定证明资料
3.4申请人为死亡患者近家属代理人的,应该供给患者死亡证明、死亡患者近家属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近家属关系的法定证明资料、申请人与死亡患者近家属代理关系的法定证明资料
3.5申请人为保险机构工作人员的,应该供给保险机构与患者签订的保险合同复印件、包办人员的有效身份证明、患者自己或许其代理人赞同的法定证明资料;患者死亡的,应该供给保险机构与死亡患者签订的保险合同复印件、包办人员的有效身份证明、死亡患者近家属或许其代理人赞同的法定证明资料。
合同或许法律还有规定的除外。
3.6公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或许复制病历资料的,医疗机构应该在公安、司法机关出具采集凭证的法定证明及履行公事人员的有效身份证明后予以辅助。
4、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后,在以下任一状况下,应该予以
复印或复制:
4.1
门(急)诊患者每次诊断活动结束后
4.2
患者转科的患者在本院诊断活动终结的
4.3
长久住院患者间隔一个月以上提出复印或许复制要求的
4.4
发生医疗事故争议时
4.5
患者死亡的
5、
医院能够为申请人复印或复制的病历资料包含:
1)住院记录(住院志)
7
)手术赞同书
2)体温单
8
)手术及麻醉记录单
3)医嘱单
9
)特别治疗赞同书
4)化验单(查验报告)
10
)病理检查报告单
5)医学影象检查单
11)护理记录单
.
精选文档
6)特别检查赞同书12)出院记录
八、病案借阅管理规定
1.患者住院时期的病历,由科室妥当保留。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实行医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其余任何机构和个人不得私自查阅病历。
本院人员以胸卡为表记。
2.住院时期因医疗活动、复印或复制等,需要带病案走开病区时,应该由病区特意人员负责携带和保留。
不得交给患者及其家眷携带。
3.患者因再次住院治疗,其负责医师须借阅患者原住院病历时,由负责医师提出申请、填写《借用病案申请单》,并经病区主任医师署名赞同后到病案室按规定借阅病历。
借阅者负责妥当保留,至本次诊断结束时完好无缺地送还病案室。
4.除上述状况外,任何借阅使用病案均在病案室内达成,不得将病案带出病案室。
5.因教课、科研、疑难病例议论、死亡病例议论需要借阅病案的,应该经医务部主任赞同后电话通知病案室,并一律在病案室指定地区内查阅和举行议论。
不得将病案带出病案室。
6.保险企业业务人员、司法人员需要查阅病案的,须出具切合规定的有效证件和法定证明,经医务部主任、病案室负责人赞同后,方可办理。
7.凡借阅病案者应该爱惜病案,不得自行拆开、玷辱、伤害、涂改、假造、丢掉病案,不然将赐予严苛处分。
情节恶劣的,将依照相关规定追查其责任。
8.本单位任何人员不得超越科室查阅病历资料,不得利用工作之便为别人查阅、复印、复制、隐藏、销毁病案,不得泄漏患者隐私,不然必究其责、严肃办理。
9.病案管理人员做好每天借阅记录,按期清点病案及借阅登记本,敦促借阅者如期送还,以防丢掉。
.
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病案 管理 规范